1、肾内常规培训肾内常规培训1肾内科最常见症状肾内科最常见症状n血尿血尿n蛋白尿蛋白尿n水肿水肿n高血压高血压n少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿肾内常规培训肾内常规培训2肾内常规培训肾内常规培训3肾内常规培训肾内常规培训4肾内常规培训肾内常规培训5红色尿红色尿非血尿非血尿血尿血尿假性血尿假性血尿真性血尿真性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿其他原因的红色尿：其他原因的红色尿：血红蛋白尿、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物、甜菜根等药物、甜菜根等女性月经污染、女性月经污染、伪造血尿等伪造血尿等肾内常规培训肾内常规培训6肾内常规培训肾内常规培训7肾内常规培训肾内常规
2、培训8肾内常规培训肾内常规培训9肾内常规培训肾内常规培训10肾内常规培训肾内常规培训11类型发生机制检测方法特点典型疾病肾小球选择通透性破坏尿蛋白定量尿蛋白电泳3g/d白蛋白和大分子蛋白为主肾病综合征肾小管重吸收障碍尿蛋白定量尿蛋白电泳a1-M、2-M重吸收血红蛋白肌红蛋白Ig、轻链血清蛋白电泳血尿免疫固定电泳特殊蛋白M带横纹肌溶解多发性骨髓瘤肾内常规培训肾内常规培训12 肾内常规培训肾内常规培训13n肾小球滤过功能肾小球滤过功能nScrnCcrneGFRn肾小管功能肾小管功能n浓缩功能浓缩功能n酸化功能酸化功能n肾早损肾早损肾内常规培训肾内常规培训14血肌酐血肌酐n肌肉的代谢终产物肌肉的代谢
3、终产物n可自由通过肾小球可自由通过肾小球n肾小管可部分分泌肌酐肾小管可部分分泌肌酐n当当GFR下降下降2/3时，时，Scr才出现升高表现才出现升高表现肾内常规培训肾内常规培训15肌酐清除率肌酐清除率Ccr 尿肌酐尿肌酐24小时尿量小时尿量(ml)nCcr(ml/min)=-血清肌酐血清肌酐1440(min)n需要留需要留24小时尿，较为繁琐小时尿，较为繁琐n肾小管对肌酐排泌有影响肾小管对肌酐排泌有影响肾内常规培训肾内常规培训16eGFRnMDRD公式是以核素为参考标准开发的计算公式是以核素为参考标准开发的计算肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)公式公式n优点：优点：n精确性高精确性高n不用留不
4、用留24小时尿小时尿n缺点缺点：n年龄年龄70岁岁n水肿水肿肾内常规培训肾内常规培训17eGFRn目前国际推荐采用目前国际推荐采用2009年年K/DOQI指指南推荐的南推荐的CKD-EPI公式计算公式计算 肾内常规培训肾内常规培训18肾功能肾功能n肾小球滤过功能肾小球滤过功能nScrnCcrneGFRn肾小管功能肾小管功能n浓缩功能浓缩功能n酸化功能酸化功能n肾早损（包括重吸收）肾早损（包括重吸收）肾内常规培训肾内常规培训19尿浓缩功能尿浓缩功能n尿比重尿比重n尿渗透压尿渗透压n禁水禁水8 8小时，尿渗透压达小时，尿渗透压达600mOsm/(kg600mOsm/(kgH H2 2O)O)肾内常
5、规培训肾内常规培训20尿酸化尿酸化n远端肾小管酸中毒（远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）：分泌减少）：可滴定酸或可滴定酸或/和铵含量减少，尿和铵含量减少，尿pH5.5n近端肾小管酸中毒（近端肾小管酸中毒（HCO3-重吸收减少）：重吸收减少）：尿碳酸氢根增多，但尿尿碳酸氢根增多，但尿pH仍可仍可5.5（远端肾小（远端肾小管可滴定酸和铵仍正常）管可滴定酸和铵仍正常）肾内常规培训肾内常规培训21肾早损肾早损n尿尿1微球蛋白：近曲小管微球蛋白：近曲小管n尿尿2微球蛋白：近曲小管微球蛋白：近曲小管n尿尿NAG酶：近端肾小管酶：近端肾小管n视黄醇结合蛋白：近曲小管视黄醇结合蛋白：近曲小管n尿白蛋白：肾小球尿
6、白蛋白：肾小球n尿转铁蛋白：肾小球尿转铁蛋白：肾小球肾内常规培训肾内常规培训22肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的常见临床综合征肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿急性急性/慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾小管间质病变肾小管间质病变慢性肾脏病慢性肾脏病肾内常规培训肾内常规培训23肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）n血尿血尿n蛋白尿蛋白尿n水肿水肿n高血压高血压急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征肾内常规培训肾内常规培训24急性肾炎综合征急性肾炎综合征（acut
7、e nephritic syndrome）急性起病，可有自限性急性起病，可有自限性肾炎综合征肾炎综合征可有少尿（可有少尿（oliguria）一过性肾功能下降（一过性肾功能下降（transient decline）肾内常规培训肾内常规培训25慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome)多病程长多病程长肾炎综合征肾炎综合征病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压水肿和高血压肾功能慢性进行性或进展性减退肾功能慢性进行性或进展性减退肾内常规培训肾内常规培训26急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征（rapidly progres
8、sive glomerulonephritic syndrome）急性起病急性起病肾炎综合征肾炎综合征短期内出现少尿、无尿短期内出现少尿、无尿肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭急查急查ANCA及抗及抗GBM抗体抗体肾内常规培训肾内常规培训27肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）v大量蛋白尿大量蛋白尿（heavy proteinuria）:3.5g/24hv低白蛋白血症低白蛋白血症（hypoalbuminemia）:30g/Lv水肿（水肿（edema）v高脂血症（高脂血症（hyperlipidemia）肾内常规培训肾内常规培训28完善完善NS
9、继发因素检查继发因素检查n狼疮等免疫因素介导狼疮等免疫因素介导nANA谱谱+ACL、Ig及补体、及补体、ASO、RF、CRP、ESRn肝炎肝炎n感筛、感筛、HBV-DNA（血清及尿）、（血清及尿）、HCV-RNAn紫癜紫癜n过敏、过敏、IgE及及ECP、冷球蛋白、冷球蛋白 n血管炎血管炎nANCA、ESR、CRP、头颅血管、头颅血管MRAn肿瘤（血液系统及实体瘤）肿瘤（血液系统及实体瘤）n瘤标；血瘤标；血/尿免疫固定电泳；头颅、骨盆及腰椎平片尿免疫固定电泳；头颅、骨盆及腰椎平片n其他，如其他，如TMA、HUSn实验室特殊检查，如实验室特殊检查，如H因子、因子、vWF剪切酶水平及抗体剪切酶水平及
10、抗体n外周血破碎红细胞外周血破碎红细胞n重金属：汞重金属：汞肾内常规培训肾内常规培训29NS并发症检查并发症检查n血栓栓塞（血栓栓塞（Alb 20g25g）nD-Dimer、FIBn双下肢静脉及双肾静脉彩超双下肢静脉及双肾静脉彩超n动脉血气分析动脉血气分析n必要时肺通气灌注扫描或肺必要时肺通气灌注扫描或肺CTPAn感染感染n营养不良营养不良n急性肾损伤急性肾损伤肾内常规培训肾内常规培训30急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATN）n是是AKI最常见的类型最常见的类型n由于多种原因引起肾缺血及由于多种原因引起肾缺血及/或肾毒性损或肾毒性损害导致肾功能急进性减退害导致肾功能急进性减退n表现肾小球滤过
11、率降低导致氮质血症和表现肾小球滤过率降低导致氮质血症和肾小管重吸收、排泄功能下降引起水、肾小管重吸收、排泄功能下降引起水、电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡n多数可逆多数可逆肾内常规培训肾内常规培训31急性间质性肾炎（急性间质性肾炎（AIN）n又称急性肾小管间质肾炎（又称急性肾小管间质肾炎（ATIN）n病理以肾间质炎性细胞浸润、肾小管不病理以肾间质炎性细胞浸润、肾小管不同程度变性为特征同程度变性为特征n药物、感染是最常见原因药物、感染是最常见原因n小管功能受损明显小管功能受损明显肾内常规培训肾内常规培训32慢性间质性肾炎（慢性间质性肾炎（CIN）n又称慢性肾小管间质肾炎（又称慢性肾小管间质肾炎（
12、CTIN）n病理以不同程度肾小管萎缩、肾间质炎病理以不同程度肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为特征性细胞浸润及纤维化为特征n早期尿浓缩功能下降，随后出现肾小管早期尿浓缩功能下降，随后出现肾小管源性蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾小管源性蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾小管功能损害和进行性肾小球滤过功能减退功能损害和进行性肾小球滤过功能减退n药物、代谢异常、免疫相关均可引起药物、代谢异常、免疫相关均可引起肾内常规培训肾内常规培训33肾衰竭肾衰竭 (Renal failureRenal failure)n急急/慢性肾衰竭慢性肾衰竭-鉴别要点：鉴别要点：n病程病程n肾脏肾脏B超超n血色素血色素n尿量尿量肾
13、内常规培训肾内常规培训34肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管重吸收功能障碍肾小管重吸收功能障碍水水葡萄糖葡萄糖钾钾 肾性尿崩症肾性尿崩症肾性糖尿肾性糖尿低血钾低血钾肾小管排泌功能障碍肾小管排泌功能障碍酸酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾内常规培训肾内常规培训35慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease CKD)n定义：肾损伤或定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续持续3个月个月 肾损伤：肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常肾损伤：肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常n分期：分期：GFR(ml/min/1.73m2)1 90 2 60-89 3 30-
14、59 4 15-29 5 15肾内常规培训肾内常规培训36AKI、CKD、AKD的定义的定义功能性标准功能性标准结构性标准结构性标准AKI7天内天内Scr升高升高50%，或，或48小时小时Scr升升高高0.3mg/dl（26.5umol/L），或尿量），或尿量0.5ml/(kg.h)持续持续6小时小时无标准无标准CKDGFR3个月个月肾脏损害，肾脏损害，3个月个月AKDAKI，或，或GFR60ml/min，50%，3个月个月肾脏损害，肾脏损害，3个月个月肾内常规培训肾内常规培训37肾功能检查肾功能检查肾小球滤过功能：血生化指标肾小球滤过功能：血生化指标(SCr,BUN)肌酐清除率肌酐清除率(C
15、Cr)同位素肾动态同位素肾动态肾小管功能：肾小管功能：重吸收功能重吸收功能（尿（尿2-MG，尿糖等），尿糖等）浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）酸化功能酸化功能肾内常规培训肾内常规培训38肾脏影像学检查肾脏影像学检查nB超检查（肾脏超检查（肾脏B超）超）n腹平片腹平片nCT，MRIn肾盂造影肾盂造影n肾血管造影肾血管造影肾内常规培训肾内常规培训39肾脏穿刺病理检查肾脏穿刺病理检查nB超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查镜检查n明确诊断，指导治疗，判断预后明确诊断，指导治疗，判断预后n
16、适应证和禁忌证适应证和禁忌证肾内常规培训肾内常规培训40肾脏疾病的诊断要求肾脏疾病的诊断要求q 临床诊断临床诊断 肾炎肾炎or肾病综合征肾病综合征q 病因诊断病因诊断 原发性，继发性，遗传性原发性，继发性，遗传性q 病理诊断病理诊断 部位及病理类型部位及病理类型q 肾功能诊断肾功能诊断 急性肾损伤急性肾损伤 慢性肾脏病（分期）慢性肾脏病（分期）AonCq并发疾病诊断并发疾病诊断肾内常规培训肾内常规培训41肾脏疾病的诊断举例肾脏疾病的诊断举例q肾病综合征肾病综合征 q局灶节段性肾小球硬化症局灶节段性肾小球硬化症q慢性肾脏病慢性肾脏病1期期q脂代谢紊乱脂代谢紊乱q慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎q轻度
17、系膜增生性轻度系膜增生性IgA肾病肾病q慢性肾脏病慢性肾脏病3期期q肾性贫血肾性贫血q肾性骨病肾性骨病肾内常规培训肾内常规培训42病历记录特殊性病历记录特殊性n激素使用剂量及起止时间激素使用剂量及起止时间n免疫抑制剂使用剂量及起止时间免疫抑制剂使用剂量及起止时间n环孢素环孢素A、FK506血药浓度血药浓度n华法令的使用剂量及华法令的使用剂量及INR数值数值n详尽的病理报告详尽的病理报告肾内常规培训肾内常规培训43专科特殊签字单专科特殊签字单n肾穿肾穿n透析通路：腹透插管、临时静脉插管、透析通路：腹透插管、临时静脉插管、长期静脉插管、动静脉内瘘成形术长期静脉插管、动静脉内瘘成形术n透析：血透、腹透、透析：血透、腹透、CRRT、灌流、灌流n激素及免疫抑制剂治疗激素及免疫抑制剂治疗n抗凝抗凝/抗血小板抗血小板肾内常规培训肾内常规培训44相关科室相关科室n眼科：糖尿病、高血压、眼科：糖尿病、高血压、TINU、干燥、干燥综合征的眼底改变综合征的眼底改变n耳鼻喉科：小血管炎耳鼻喉科：小血管炎n口腔科口腔科/风湿免疫科：唇腺活检风湿免疫科：唇腺活检n皮肤科：皮肤活检皮肤科：皮肤活检n外科：淋巴结活检外科：淋巴结活检肾内常规培训肾内常规培训45肾内常规培训肾内常规培训46
