1、冠状动脉粥样硬化内冠状动脉粥样硬化内科学科学护 理 措 施1234 52冠状动脉粥样硬化内科学（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。3冠状动脉粥样硬化内科学（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。4冠状动脉粥样硬化内科学（三）用药护理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面
2、红及心悸等不良反应。5冠状动脉粥样硬化内科学（四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。6冠状动脉粥样硬化内科学护理评价 病人心前区疼痛是否缓解 参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。7冠状动脉粥样硬化内科学健康指导疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。8冠状动
3、脉粥样硬化内科学预后 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。9冠状动脉粥样硬化内科学 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction，MI）10冠状动脉粥样硬化内科学概念：是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。11冠状动脉粥样硬化内科学 每年有每年有110110万心梗
4、新发病例万心梗新发病例(65(65万为首次发作万为首次发作,45,45万为复发心梗万为复发心梗)每年有每年有8383万次心梗住院万次心梗住院 每年死亡患者每年死亡患者2020万例万例 每每2929秒即发生秒即发生1 1例心梗例心梗,每分钟即有每分钟即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美国国危险危险因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心心梗梗心室心室重构重构心室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告1.ACC/AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。2.J Am Coll Cardiol 2003;41:165
5、3 63.12冠状动脉粥样硬化内科学心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例心肌梗死每年死亡病例70 70 万例万例40 40 万例万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。13冠状动脉粥样硬化内科学一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理14冠状动脉粥样硬化内科学促使斑块破裂及血栓形成的诱因促
6、使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者15冠状动脉粥样硬化内科学一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型)右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脉主干16冠状动脉粥样硬化内科学 冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理17冠状动脉粥样硬化内科学二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶
7、，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕18冠状动脉粥样硬化内科学血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理19冠状动脉粥样硬化内科学临床表现 先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，
8、可使病人避免发生心肌梗死。20冠状动脉粥样硬化内科学症状症状 1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上恶心、呕吐、上腹胀痛腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞早搏；房室传导阻滞21冠状动脉粥样硬化内科学5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未在疼痛期间未必是休克。休克约必是休克。休克约20%,20%,主要为心主要为心肌广泛坏死肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧，心排血量急剧下降所致下降
9、所致6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰主要是急性左心衰竭。竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发 生生肺水肿肺水肿22冠状动脉粥样硬化内科学体征：1.心率增快、心脏扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.紫绀5.双肺湿罗音23冠状动脉粥样硬化内科学一、心电图：有Q波心肌梗死(一)、特征性改变1.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心电图及实验室检查24冠状动脉粥样硬化内科学 心肌梗死的心电图演变25冠状动脉粥样硬化内科学26冠状动脉粥样硬化内
10、科学 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图27冠状动脉粥样硬化内科学(二)、动态性改变1.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波2.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波3.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。4.陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查28冠状动脉粥样硬化内科学三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF29冠状动脉粥样硬化内科学二、实验室检查1.血液检查：WBC，中性粒细胞增多，ES
11、R增快2.心肌坏死标记物增高：肌钙蛋白T/I（特异性增高）；肌红蛋白（出现最早）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；血、尿肌红蛋白增高心电图及实验室检查30冠状动脉粥样硬化内科学心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk31冠状动脉粥样硬化内科学血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化32冠状动脉粥样硬化内科学心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记
12、物的动态变化33冠状动脉粥样硬化内科学 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 34冠状动脉粥样硬化内科学心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高35冠状动脉粥样硬化内科学一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分
13、离诊断与鉴别诊断36冠状动脉粥样硬化内科学心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少常有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克37冠状动脉粥样硬化内科学心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(
14、嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变38冠状动脉粥样硬化内科学 乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 7575岁，但一般情况好且无溶栓禁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者忌证者A.A.溶栓适应证溶栓适应证47冠状动脉粥样硬化内科学B.禁忌症.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶
15、性肿瘤等48冠状动脉粥样硬化内科学 C 溶栓药物的应用 常用的溶栓药物有：第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。49冠状动脉粥样硬化内科学介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)50冠状动脉粥样硬化内科学四、消除心律
16、失常四、消除心律失常1.频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2.心室颤动：非同步除颤3.缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏51冠状动脉粥样硬化内科学4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。52冠状动脉粥样硬化内科学五、控制休克1.补充血容量2.应用升压药3.应用血管扩张剂4.IABP支持下PTCA53冠状动脉粥样硬化内科学六、治疗心力衰竭六、治疗心力衰竭急性
17、左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。54冠状动脉粥样硬化内科学七 其他治疗1.抗凝疗法2.受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧 张素转换酶抑制剂3.极化液疗法55冠状动脉粥样硬化内科学护理评估病史身体评估实验室及其他检查56冠状动脉粥样硬化内科学病史1.本病发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度是否进行性加重，有无恶心 呕吐乏力头晕呼吸困难等伴随症状。2.患病及治疗经过3.心理-社会状况57冠状动脉粥样硬化内科学身体评估1.一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无
18、面色苍白表情痛苦表情迟钝甚至晕厥等表现。2.生命体征：体温脉搏呼吸血压有无异常及其程度。3.心脏听诊：心率心律心音的变化58冠状动脉粥样硬化内科学实验室及其它检查1.心电图：常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化。对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。2.血液检查：定时抽血检测血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展；评估血常规检查有无白细胞计数增高等。59冠状动脉粥样硬化内科学护理诊断/问题1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关3.有便秘的危险 与进食少活动少不习惯床上排便有关4.潜在并发症：心律失常5.潜在并发症：心力衰竭60冠状
19、动脉粥样硬化内科学护理措施1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。（2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。62冠状动脉粥样硬化内科学（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6）溶栓治疗的护理（简答）1）禁忌症
20、：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。63冠状动脉粥样硬化内科学 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。64冠状动脉粥样硬化内科学 2.活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应
21、证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。（2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。（3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，57天后病室内或走廊外行走。（4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。65冠状动脉粥样硬化内科学 3.有便秘的危险 （1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无
22、便秘等。（2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.潜在并发症：心律失常 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救。66冠状动脉粥样硬化内科学 5.潜在并发症：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。67冠状动脉粥样硬化内科学护理评价1.病人主诉疼痛症状消失。2.能叙述限制最大活动
23、量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。3.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘4.未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。5.能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。68冠状动脉粥样硬化内科学健康指导1.饮食调节：低脂肪低胆固醇清淡饮食2.戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。3.康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间。69冠状动脉粥样硬化内科学 4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。5.用药
24、指导 ：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。6.照顾着指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。70冠状动脉粥样硬化内科学预后 预后与梗死范围的大小侧枝循环的建立情况以及治疗是否及时恰当有关。随着诊疗技术的进展，心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降。心肌梗死病人死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内如果发生严重心律失常心力衰竭或心源性休克者，病死率尤高。71冠状动脉粥样硬化内科学无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响
25、ST-T改变的疾病72冠状动脉粥样硬化内科学缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病73冠状动脉粥样硬化内科学猝死型冠心病猝死型冠心病 猝死：WHO：6小时；多数：1小时 心脏性猝死一半以上因冠心病所致 年龄多不太大，生前可无症状 病理检查：有AS病变，多数并无血栓 解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）74冠状动脉粥样硬化内科学复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断与分型？3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5、急性心肌梗死的处理措施。6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7、冠心病的二级预防包括哪些？75冠状动脉粥样硬化内科学
