1、创伤致死三联征2创伤致死三联征格鲁吉亚格鲁吉亚 阿富汗 局部战争！局部战争！3创伤致死三联征阿尔及利亚汽车炸弹爆炸阿尔及利亚汽车炸弹爆炸 恐怖事件！恐怖事件！4创伤致死三联征核泄漏核泄漏突发公共卫生突发公共卫生事件！事件！5创伤致死三联征6创伤致死三联征7创伤致死三联征多发伤导致的多发伤导致的死亡死亡0-1 h:50%1-24 h:30%24 h:20%Head of The Shock Trauma Center，University of Maryland 20008创伤致死三联征 创伤救治的概念 旧的“Golden hour”:目的在于尽量缩短从受伤-手术刀碰皮的时间 新的“Golden
2、 hour”:强调从伤员进入手术室进入“致死三联征”状态 的积极处置 9创伤致死三联征 是是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。创伤致死三联征10创伤致死三联征 如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。中心内容：纠正低容维持正常的CO,氧释放利用纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。11创伤致死三联征严重创伤后酸中毒 创伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乳酸乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。12创伤致死三联征酸中毒对心血管功能的影响
3、心脏收缩力心输出量 血管扩张低血压 肝肾血流 心动过缓 其他心律失常pH7.2pH7.2之前很难被认清！之前很难被认清！13创伤致死三联征酸中毒对凝血功能的影响 pH 7.2凝血功能 随着pH下降血小板功能 各种凝血因子活性被抑制尽管有不少学说，但机理不十分确定！14创伤致死三联征严重创伤后低体温 66%严重创伤伤员到达急诊时有低体温 另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失 -Gregory创伤后低体温是双刃剑15创伤致死三联征低体温 代谢、氧耗对脑损伤、心脏 停搏及肾缺血等有益，如 果为中度低体温缺血性 休克伤员存活率 多种体温依赖的酶活性低体温16创伤致死三联征导致低体温的因素：受伤现场
4、丢失（暴露、失血、处置过长等）复苏操作丢失（过程、凉液输注等）年龄因素（过小、过老）酒精含量（过度挥发）急诊室暴露（查体、早期处置）手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等4.6/hr）升温机能损伤（调节障碍）输液量17创伤致死三联征低体温对凝血功能的影响 低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。19创伤致死三联征低体温性凝血功能障碍 血小板凝集抑制 凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能）纤维蛋白溶解体温体温下降下降34 34：出血增加啦！出血增加啦！20创伤致死三联征低体温对酸中毒的影响 有大量报道称：低体温可
5、以使血乳酸 其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。21创伤致死三联征严重创伤后凝血功能障碍 创伤后出血可以分为：机械性出血（外科出血）非机械性出血（凝血功能障碍性出血）体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%）凝血功能障碍和损伤程度无关，与T密切相关22创伤致死三联征严重创伤后凝血功能障碍的防治策略 防治原发伤：减少出血减少休克、酸中毒、血液稀释 恰当复苏：1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外）3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠
6、正凝血病 23创伤致死三联征纠正低体温策略 外周、外部保温：1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 3 及时更换血、湿污敷料、衣物等 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限50%）7 术中覆盖肠管（热丢失可以250%）24创伤致死三联征纠正低体温策略 升高中心体温：1 气道加热 2 体腔热灌洗（胃、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及 胸腔热灌洗效果较佳）3 加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热）4 体外循环加热 5 呼吸机湿化加热 25创伤致死三联征纠正酸中毒策略 补液、输血等保证血球压积22%心脏射血 携氧组织氧供乳酸产生 积极防治低体温 碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明 pH1-2时，失血量时，失血量30-50%29创伤致死三联征 补液量：失血量的2-4倍 补液种类：晶/胶比2.5-3:1 休克早期尽量少用或不用糖休克早期尽量少用或不用糖30创伤致死三联征补液监测：灌注良好指标尿量尿量0.5ml/kg/hSBP100mmHgcvp:5.1-10.2cmH2O补液速度和量根据监测结果调整补液速度和量根据监测结果调整31创伤致死三联征32创伤致死三联征
