1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20221慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义：定义：各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。一系列临床症状的综合症。慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20222慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 分期：分期：Ccr Scr(mol/L)症状症状肾功能代偿期：肾功能代偿期：35-50 133 无无肾衰早期：
2、肾衰早期：20-35 133-450 轻度贫血轻度贫血（氮质血症）（氮质血症）夜尿增多夜尿增多肾衰竭肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、（尿毒症早期）（尿毒症早期）消化道症状消化道症状尿毒症期尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20223慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭发病情况：发病情况：n慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病：0.2-0.3%n尿毒症：尿毒症：1-1.3/10000n发病率有逐年增高趋向发病率有逐年增高趋向慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20224慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：n任何泌尿系统病变能破坏肾的正
3、常结构任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰和功能者均可引起肾衰n最常见的原因：最常见的原因：n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾囊肾n国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20225慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20226发病机制发病机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：n20世纪
4、世纪80年代由年代由Brenner提出提出n5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说位三高现象三高学说n高滤过肾小球滤过率增高高滤过肾小球滤过率增高n高灌注血浆流量增高高灌注血浆流量增高n高压力毛细血管跨膜压增高高压力毛细血管跨膜压增高n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因原因慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20227发病机制发病机制肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：n主要机制是残余单位入球动脉较出球动主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著脉动脉扩张更加显著n三高结果：三高结果：n肾小球上皮细胞足突融
5、合，系膜细胞和基质显著增肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化生，肾小球肥大，硬化n肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化栓形成，促进肾小球硬化n肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20228发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说n肾脏实质疾病肾脏实质疾病 肾单位数量下降肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少健存肾单位减少 增加工作量增加工作量 肾衰竭肾
6、衰竭慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20229发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭 病态现象病态现象 机体失衡机体失衡 矫枉矫枉 新的失衡新的失衡慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202210发病机制发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR 尿磷排泄尿磷排泄 高磷血症高磷血症 鈣磷鈣磷尿磷尿磷 血钙血钙 PTH合成合成 低血钙低血钙 软组织钙化软组织钙化 甲旁亢甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统累及骨髂、心血管和造血系统慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202211发病机制发病机制肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说nCRF健存
7、单位的肾小管代偿性高代谢状健存单位的肾小管代偿性高代谢状态态n导致肾小管耗导致肾小管耗 氧量增加氧量增加n氧自由其产生增多氧自由其产生增多n肾小管细胞产铵显著增加肾小管细胞产铵显著增加n引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失单位功能丧失慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202212发病机制发病机制其它其它n血管紧张素血管紧张素II、转化生长因子、转化生长因子增增高高n尿蛋白损害肾小管尿蛋白损害肾小管n脂质代谢率紊乱脂质代谢率紊乱慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202213慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：尿毒症毒素：n是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能
8、是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种化谢废物和不能降解某些内分排泄多种化谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状用，引起某些尿毒症症状慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202214慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症毒素：尿毒症毒素：n小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等尿酸、胺类和吲哚等n中分子：激素（中分子：激素（PTH）、中分子产物、）、中分子产物、多肽等多肽等n大分子：激素、多肽、小分子蛋白质大分子：激素、多肽、小分子蛋白质慢性肾衰专题知识宣讲11/5/20221
9、5慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202216临床表现临床表现n早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状统、器官损害症状慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202217水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：n常表现为水钠潴留常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭致水肿、高血压和心力衰竭n体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足
10、 体位性低血压体位性低血压和残肾功能恶化和残肾功能恶化慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202218水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂尿剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停停慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202219水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n酸中毒：酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小
11、管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特点：阴离子间隙增加，血特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度浓度下降下降n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降假无力、甚至昏迷、血压下降慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202220水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍n高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进亢进慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202221心血管和肺症状心血管和肺症状高血压
12、高血压n钠水潴留钠水潴留n肾素增高肾素增高慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202222心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：n与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关关n临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似n对药物治疗效差，但透析有效对药物治疗效差，但透析有效慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202223心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n加强透析有效加强透析有效慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202224心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化n与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关
13、n冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因n全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202225心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统n酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，致肺部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症n透析有效透析有效慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202226血液系统血液系统n贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血n出血倾向出血倾向
14、n出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常聚集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血血、外伤后严重出血慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202227胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振食欲不振n恶心、呕吐恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202228肾性骨营养不良肾性骨营养不良n原因：原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重n表现为
15、：纤维性骨炎、肾性骨软化病、表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症骨质疏松症和肾性骨硬化症慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202229其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202230诊断诊断n典型病例诊断较易典型病例诊断较易n基础疾病诊断基础疾病诊断n常常比较困难常常比较困难n对治疗有帮助对治疗有帮助n需与急性肾衰竭鉴别需与急性肾衰竭鉴别慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202231诊断诊断促使肾功能恶化因素促使肾功能恶化因素
16、n血容量不足血容量不足n感染感染n尿路梗阻尿路梗阻n心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常n肾毒性药物肾毒性药物n急性应激状态急性应激状态n高血压高血压n高钙血症高钙血症慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202232慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202233治疗治疗治疗应包括三个方面治疗应包括三个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗并发症治疗4.肾替代治疗肾替代治疗慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202234治疗基础疾病和使肾功能
17、恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎功能：活动性狼疮肾炎n纠正恶化因素：纠正恶化因素：n纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治疗心力衰竭治疗心力衰竭n停用肾毒性药物停用肾毒性药物慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202235延缓肾衰措施延缓肾衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多n饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良发生营养不良n限制蛋白质：轻度早期病人可应用限制蛋白质
18、：轻度早期病人可应用n高热量摄入高热量摄入n其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水n必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须酮酸与体内氨结合成必须氨基酸氨基酸 慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202236延缓肾衰措施延缓肾衰措施控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力nACE抑制剂或抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用能作用慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202237并
19、发症治疗并发症治疗n水钠失衡水钠失衡n限盐、限水、利尿、加强透析限盐、限水、利尿、加强透析n高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静脉注射静脉注射2.5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静推静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.透析准备透析准备慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202238并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会
20、发生低钙血症n钙磷平衡失调钙磷平衡失调n宜早期预防宜早期预防n口服碳酸钙口服碳酸钙n补充活性补充活性V itD3慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202239并发症治疗并发症治疗心血管心血管n高血压高血压n多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差n清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效n心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗n心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效有效慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202240并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：1.尽量避免输积血尽量避免输积血2.补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸3.EPO慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202241治疗治疗肾替代治疗：肾替代治疗：CRRTn比较成熟，是使病人长期生存比较成熟，是使病人长期生存n方法包括：透析（腹膜透析、血液透方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植析）、肾移植nCRRT技术已拓宽致肾外领域技术已拓宽致肾外领域慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202242血透示意图血透示意图慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202243腹透示意图腹透示意图慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202244肾移植示意图肾移植示意图慢性肾衰专题知识宣讲11/5/202245
