1、支气管哮喘宣讲支气管哮喘宣讲一、定 义 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变（气道重构）2支气管哮喘宣讲临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解。3支气管哮喘宣讲 二、流行病学全球约3亿患者各国患病率130不等，我国约0.5%-5%，且呈逐年上升趋势发达国家高于发展中国家城市高于农村哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万我国是全球
2、哮喘死亡率最高国家之一4支气管哮喘宣讲三、病三、病 因因是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。（基因遗传）具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大。5支气管哮喘宣讲环境因素：（1）吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等（2）食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等（3）药物：抗生素、阿司匹林等（4）非变应原性：大气污染、吸烟、运动、肥胖等 6支气管哮喘宣讲四、发病机制1.气道免疫-炎症机制 气道炎症 气道高反应性AHR 气道重构2.神经机制7支气管哮喘宣讲气道炎症气道炎症 a.炎性细胞相互作用炎性细胞相互作用 产生产生 b
3、.50多种炎症介质；（组胺、多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等等）c.25种以上细胞因子种以上细胞因子 a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。喘炎症反应。同时上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞增生同时上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞增生 气气道重塑道重塑 粘附分子作用，促进气道炎症。粘附分子作用，促进气道炎症。8支气管哮喘宣讲气道高反应性（气道高反应性（AHR）是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态；表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。的收缩反应。特异性体质气道（与
4、遗传因素有关）特异性体质气道（与遗传因素有关）变应原或其他刺激变应原或其他刺激 炎症反应（引起炎症反应（引起AHR的重要原因。其的重要原因。其 次为神经调节异常）次为神经调节异常）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）9支气管哮喘宣讲气道重构气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等。主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。10支气管哮喘宣讲 神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。哮喘发作与：（1）-肾上腺素受体功能低下 （2）迷走N张力亢进 （3）-肾上腺素N反应性 (4)非肾上腺素能非胆碱能
5、能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。11支气管哮喘宣讲遗传因素遗传因素气道炎症细胞、细气道炎症细胞、细胞因子及炎症介质胞因子及炎症介质相互作用相互作用气道神经调节失衡气道神经调节失衡气道平滑肌结构功能气道平滑肌结构功能异常异常气道炎症、气道炎症、气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性 哮喘哮喘环境因素环境因素12支气管哮喘宣讲五、病理五、病理气道慢性炎症是哮喘的基本特征嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛纤毛上皮脱落、杯状细胞增生及气道分泌物增加13支气管哮喘宣讲长期反复发作上皮纤维化平滑肌细胞增生，肌层增厚 结果：气道
6、重构14支气管哮喘宣讲15支气管哮喘宣讲六、临床表现六、临床表现典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；可在数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；夜间或凌晨发作、加重16支气管哮喘宣讲体征：发作时：肺气肿体征，呼气音延长、双肺广泛哮鸣音。严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀。哮鸣音减弱甚至完全消失（沉默肺），是病情危重的表现。缓解时：无症状、体征17支气管哮喘宣讲特殊类型哮喘运动性哮喘咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘18支气管哮喘宣讲七、实验室及其他检查 痰液检查 嗜酸性粒细胞增高 呼吸功能检查 1、通气功能检测 阻塞性通气障碍，呼气流速指标显著下降 FE
7、V1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少 残气量、功能残气量、肺总量增加19支气管哮喘宣讲2、支气管激发试验（乙酰甲胆碱、组胺）用以测定气道反应性 适于FEV170正常预值病人 FEV1下降 20为试验阳性3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林）用以测定气道气流可逆性 吸入支气管舒张药后，FEV1增加 12，绝对值增加200ml为试验阳性（无病激发、有病舒张）20支气管哮喘宣讲4、PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化 昼夜PEF变异率20，提示存在可逆性的气道改变。动脉血气分析轻中度：PaO2 、PaCO2 、pH ，呼吸性碱中毒严重哮喘：PaO2 、PaCO2 、pH ，呼吸性
8、酸中毒21支气管哮喘宣讲 胸部X线检查 发作时有肺气肿、过度充气影像 合并感染肺纹理增粗、炎性浸润阴影 缓解期无异常 特异性变异原测定 体外检测：血清IgE增高 体内变应原试验：皮肤变应原测试：阳性 吸入变应原测试：少用22支气管哮喘宣讲八、诊断八、诊断（一）诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其他疾病引起23支气管哮喘宣讲5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张
9、试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合上述符合上述1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可条者，可以诊断为支气管哮喘以诊断为支气管哮喘24支气管哮喘宣讲（二）（二）支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1、急性发作期 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，因接触变应原或治疗不当引起。病情加重可在数小时或数天内出现，偶可数分钟内危及生命 应正确评估，及时紧急治疗25支气管哮喘宣讲哮喘急性发作时病情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现血气分析血气分析血氧血氧饱和度饱和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对日常生活影响不大，可平
10、卧，说对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率脉率100次次/分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%能被能被控制控制中度中度日常生活稍受限，稍活动便喘息，日常生活稍受限，稍活动便喘息，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率鸣音响亮而弥漫。脉率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘息持续发作，日常生活受限，端喘息持续发作，日常生活受限，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦坐呼吸，只
11、能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率30次次/分，常有三凹征，脉率分，常有三凹征，脉率120次次/分，常有焦虑和烦躁。分，常有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率变慢和不规则。腹部矛盾运动。脉率变慢和不规则。PaO245mmHg90%无效无效26支气管哮喘宣讲27支气管哮喘宣讲2、慢性持续期 非急性发作期，但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），可伴有肺通气功能下降。目
12、前应用最为广泛的是哮喘控制水平，包含临床控制评估和未来风险评估。28支气管哮喘宣讲哮喘慢性持续期病情严重度分级（哮喘慢性持续期病情严重度分级（主要用于临床研主要用于临床研究究）分级分级哮喘发作频度哮喘发作频度 肺功能改变肺功能改变间歇间歇（第一级）（第一级）症状症状 每周每周1 1次，短暂发次，短暂发作，夜间哮喘症状作，夜间哮喘症状每每月月2 2次。次。FEVFEV1 18080预计值或预计值或PEF80PEF80个人最佳值，个人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1变异率变异率2020 轻度持续轻度持续（第二级）（第二级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次次,但但 30
13、30 重度持续重度持续（第四级）（第四级）每日有症状，频繁发作，每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限体力活动受限F E VF E V1 1 6 0%6 0%预 计 值 或预 计 值 或 PEF60PEF303029支气管哮喘宣讲30支气管哮喘宣讲鉴别诊断一、心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病和二狭等病史，阵发性咳嗽，常用粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律，胸片心脏增大，肺淤血。二、COPD：多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽病史，喘息长年存在，有加重期，体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿
14、体征，两肺或可闻及湿罗音。三、上气道阻塞气道疾病或异物气管吸入，导致气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。主要是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检测，胸部影像、支气管镜，常可明确诊断。四、变态反应行支气管肺曲菌病常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰镜检或培养可查及曲菌。胸部影像可协助诊断。31支气管哮喘宣讲并发症严重发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。32支气管哮喘宣讲九、治疗和管理治疗目的 去除诱因，预防严重的哮喘发作，延缓肺功能的减退，提高生活治疗2022-11-5
15、33支气管哮喘宣讲治疗一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发34支气管哮喘宣讲三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗。目的：1.尽快缓解气道痉挛；2.纠正缺O2，恢复肺功能；3.预防恶化或复发；4.防止并发症36支气管哮喘宣讲1.轻度哮喘（1）间断吸入短效37支气管哮喘宣讲 2.中度哮喘 规则吸入38支气管哮喘宣讲 3.重度、危重度哮喘：采取综合性治疗措施，力争尽快控制哮喘，降低死亡率。（1）持续雾吸2 剂或iv gtt沙丁胺醇或安茶硷；雾吸抗胆硷药；口服白三烯拮抗剂；激素iv gtt：首选甲强龙或琥珀酸
16、氢可。（2）氧疗 无效尽早进行人功通气。（3）纠正酸硷失衡及补液 早期：呼硷 晚期：呼酸、代酸。缺O2、失水等代酸。低K+、Na+、Cl代硷 主要纠正病因，必要时补酸或补硷。（4）处理并发症：感染、气胸等39支气管哮喘宣讲分级治疗方案40支气管哮喘宣讲哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以考虑降级41支气管哮喘宣讲（一）缓解哮喘发作哮喘发作A、支气管扩张药、支气管扩张药 B、糖皮质激素静脉注射、糖皮质激素静脉注射A-1、2肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药为控制哮喘急性发作首选药 作用机理：兴奋作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞受体，激活腺苷酸环化酶，使细
17、胞 内环磷酸腺苷（内环磷酸腺苷（CAMP），游离，游离Ca 支气管平滑肌松驰。支气管平滑肌松驰。短短 效：效：持续时持续时 间间 46h 长长 效：效：福莫特罗、沙美特罗等，作用时间福莫特罗、沙美特罗等，作用时间 达达1012h，具有一定抗炎作用。，具有一定抗炎作用。控释型：控释型：反复发作及夜间哮喘。反复发作及夜间哮喘。剂剂 型：吸型：吸 入入 剂：剂：510分钟起效，短分钟起效，短 效效、长、长 效效 口口 服：服：1530分钟起效分钟起效 静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副副 作作 用：心悸、肌肉震颤用：心悸、肌肉震颤 注：长期使用注：长期使用 2 受
18、体功能下调；气道反应性受体功能下调；气道反应性42支气管哮喘宣讲A-2 茶硷类茶硷类 作用机理：作用机理：1.抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶平滑肌平滑肌C内的内的cAMP，同时具有拮抗腺苷受体作用；同时具有拮抗腺苷受体作用；2.刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩呼吸肌收缩 3.增强气道纤毛清除作用和抗炎作用增强气道纤毛清除作用和抗炎作用 剂剂 型：型：口服口服,iv：每日：每日1mg/d，出现激素副作用），出现激素副作用）少数少数口腔念珠菌感染等；口腔念珠菌感染等；与与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量47支气管哮喘宣讲口口 服：泼尼松
19、、泼尼松龙。服：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者用于气雾剂无效或需短期加强者 用法：大剂量、短疗程，用法：大剂量、短疗程，3060mg/d iv：用于重症哮喘（也作为控制急发药）用于重症哮喘（也作为控制急发药）琥珀酸氢可琥珀酸氢可100400mg/d（46h）地米：地米：1030mg/d 甲强龙：甲强龙：80160mg/d（24h）症状缓解症状缓解减量减量口服或气雾剂口服或气雾剂48支气管哮喘宣讲 2、色苷酸钠及尼多酸钠：、色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药 作用机理：作用机理：1.部分抑制部分抑制IgE介导的肥大细胞及介导的肥大细胞及 选择性抑制其他炎症选
20、择性抑制其他炎症C释放介质；释放介质；2.预防变应原引起的速发、迟发预防变应原引起的速发、迟发型型 反应，以及运动、过度通气诱发反应，以及运动、过度通气诱发 的气道痉挛。的气道痉挛。用用 法：雾化吸入或干粉吸入法：雾化吸入或干粉吸入 Tid或或Qid 副副 作作 用：较少。孕妇慎用用：较少。孕妇慎用49支气管哮喘宣讲 3、白三烯调节剂、白三烯调节剂 通过调节通过调节LT的生物学活性而发挥的生物学活性而发挥 抗炎作用抗炎作用 5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：常用药：扎鲁司特：20mg Bid 孟鲁司特：孟鲁司特：10mg Qid 4、其他药物其他药物 （1）酮替酚酮替酚 （2）新一代）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、受体拮抗剂：阿司咪唑、曲尼斯特等曲尼斯特等50支气管哮喘宣讲
