1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内容内容肠鸣音肠鸣音营养状况营养状况职业道德职业道德护理评估护理评估本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。肠鸣音一、肠一、肠 鸣鸣 音音（bowel sound）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3-5分钟未听到分钟未听到 数分钟数分钟1次次 4-5次次/分分正常正常减弱减弱消失消失症状症状肠肠 鸣鸣
2、音音（bowel sound）10次次/分分增强增强本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。介于两者之间 黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。良好良好分类分类二、营二、营 养养 状状 况况皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等中等不良不良本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。摄食障碍消化障碍 消耗增多 营养不
3、良营养不良异常异常营营 养养 状状 况况外源性肥胖 内源性肥胖 营养过度营养过度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v消化系统：消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。三、消三、消 化化 系系 统统 护护 理理 评评 估估本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评估的主要内容包括：评估的主要内容包括：v消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。v腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音；v胃纳、营养情况；v排便情况；v腹部的各种引流管：胃肠减压
4、管、鼻胆管等。护护 理理 评评 估估本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评评 估估 1-1-正常正常v胃肠道系统正常 是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评评 估估 2-2-恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐：v 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。v观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振
5、所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶心与呕吐（致病因素）恶心与呕吐（致病因素）v评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻 肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症 胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶心与呕吐（身体状况）恶心与呕吐（身体状况）v全身情况 呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒 长期呕吐伴畏食者可导致营养不良v呕吐特点及呕吐
6、物的性状 上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食 低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁v呕吐伴随症状 如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶心与呕吐（护理问题）恶心与呕吐（护理问题）v有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关v活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失 有关v焦虑 与频繁呕吐不能进食有关本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
7、请联系网站或本人删除。恶心与呕吐（护理措施）恶心与呕吐（护理措施）v生活护理 病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸 吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味 告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓慢，避免发生体位性低血压v病情观察 呕吐情况观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味 失水征象记录每日的出入量、尿比重、体重 监测生命体征记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压下降，特别是体位性低血压本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。恶心与呕吐（护理措施）恶心与呕吐（护
8、理措施）v治疗护理 补充水分和电解质 口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐 如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾）必要时遵医嘱正确应用止吐药物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呕血与黑便呕血与黑便（致病因素）v 呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出v 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便v 引起呕血和黑便的病因 常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变和胃癌 食管
9、、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板减少性紫癜、尿毒症等也可引起本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状及区别症状及区别 上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝胆疾患病史或有呕血史多有下腹部疼痛、排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心中、下腹不适或下坠，欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血，暗红或鲜红，性状稀无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块不成形，大量出血时可有血块本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呕血与黑便呕血与黑便（身体状
10、况）v上消化道出血程度的估计本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呕血与黑便（护理问题）呕血与黑便（护理问题）v体液不足 与上消化道大量出血有关v活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关v有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呕血与黑便（护理措施）呕血与黑便（护理措施）v治疗护理止血措施：消化性溃疡出血可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生理盐水口服等方法；食管胃底静脉曲张破裂出血可应用双
11、气囊三腔管压迫止血；协助内镜直视下止血出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）配合医生针对病因治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评评 估估 3-3-腹痛腹痛腹痛：v是患者的主观感受，必须了解：v疼痛的部位：按九分法描述v疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等 v诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、进食、活动等有无关系v有无放射性疼痛、转移痛v伴随的症状，如有无恶心、呕吐等v慢性腹痛患者有无规律性发作。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作
12、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v腹部的查体原则：患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌松弛。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹痛（身体状况）腹痛（身体状况）v九分法（左季肋区）（左髂窝部）（右髂窝部）（右季肋区）（脐部）胃、十二指肠疾病腹痛小肠疾病脐周疼痛大肠疾病一侧或双侧疼痛急性胰腺炎向腰背部放射痛胆囊炎、胆石症向右肩背部放射痛急性腹膜炎弥漫性全腹痛直肠疾病腰骶部放射痛本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
13、处，请联系网站或本人删除。腹痛（身体状况）腹痛（身体状况）v腹痛的伴随症状 如急性腹痛伴腹泻，应考虑急性细菌性痢疾、急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性出血坏死性肠炎等 伴有腹膜刺激征，提示消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔、肝脾肾破裂等 伴有呕吐、腹胀、排气排便停止，提示肠梗阻本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v注意观察患者的体位v腹部查体：应注意腹痛的部位、有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无肿大的脏器和包块，有无胃型、肠型v叩诊：有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无异常v心理护理：剧烈的腹痛可使患者紧张甚至感到恐惧，长期反复发作可产生
14、焦虑、失望等情绪，应关注。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹痛（护理措施）腹痛（护理措施）v治疗护理：非药物性缓解疼痛：利用一个人对某特定事物的想象而达到特定的正向效果，回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意分散注意力，数数、谈话、深呼吸等 应用药物止痛：根据病情、疼痛性质和程度选择性给药急性剧烈腹痛诊断未明确时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评评 估估 4-4-腹泻腹泻腹泻：v腹泻的次数和粪便的性质v腹泻与腹痛的关系v有无其他伴随症状：如发热、里急后重、营养不良等v有无诱发因素：不洁食物、旅行、聚餐等病因及精神因素v评估：腹泻加重、缓解的时机本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评评 估估 5-5-引流管引流管 引流管：v鼻胃管：胃肠减压v鼻胆管：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）护理：v通畅、在位v妥善固定v观察：颜色、性质、量等LOGO本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
