1、脑卒中后癫痫讲义脑卒中后癫痫讲义概述概述自自1864年年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫的关系以来首次报道脑血管疾病与癫痫的关系以来,人类已认识到脑血管疾病人类已认识到脑血管疾病,特别是脑卒中是癫痫最为常见的特别是脑卒中是癫痫最为常见的病因之一。脑卒中病程中的各种类型癫痫发作特别是强直病因之一。脑卒中病程中的各种类型癫痫发作特别是强直-阵挛发作持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响。阵挛发作持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响。因此因此,在临床工作中脑卒中与癫痫在临床工作中脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重应给予足够的关注和重视。视。脑卒中后癫痫讲义2概述概述最近的研究表明，与
2、对照组相比，最近的研究表明，与对照组相比，60岁之后首次出现癫痫岁之后首次出现癫痫发作且既往无卒中病史的患者随后发生卒中的相对危险比发作且既往无卒中病史的患者随后发生卒中的相对危险比为为2.89（95%CI：2.453.41；P0.0001）。这个结果支）。这个结果支持了老年人中的癫痫发作可能是其他潜在脑血管疾病的早持了老年人中的癫痫发作可能是其他潜在脑血管疾病的早期表现的假说。卒中后癫痫发作是否增加脑梗死再发的风期表现的假说。卒中后癫痫发作是否增加脑梗死再发的风险仍然是一个有待解决的问题。险仍然是一个有待解决的问题。脑卒中后癫痫讲义3定义定义脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫脑卒中后癫痫又称卒中后癫
3、痫(post-stroke epilepsy)，是指，是指脑卒中前无癫痫病史脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变作并排除脑部和其它代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。电与脑卒中部位具有一致性。post-stroke seizurestroke-related seizure Myint PK,et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J,2006,82:568-572脑卒中后癫痫讲义4分类分
4、类ILAE 1981:Seizures in the first week of stroke:“early seizure”After the first week:“late seizure”国内认为以国内认为以2周为界限：周为界限：2周：卒中后早期癫痫发作周：卒中后早期癫痫发作 2周：卒中后迟发性癫痫发作周：卒中后迟发性癫痫发作脑卒中后癫痫讲义5分类分类将脑卒中后癫痫进行早发性和迟发性分类将脑卒中后癫痫进行早发性和迟发性分类,因其根本的原因因其根本的原因是两者的预后不同。绝大部分早发性痫性发作随着原发病是两者的预后不同。绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解的缓解和
5、病程的进展会自动缓解,而迟发性则绝大多数会反而迟发性则绝大多数会反复发作复发作,且需要抗癫痫药物且需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预。的长期干预。一项一项2021例的随访观察例的随访观察,有有9%在卒中后在卒中后4周内出现痫性发周内出现痫性发作作,进行为期进行为期2年的随访年的随访,只有只有3%的患者最终反复发作成为的患者最终反复发作成为癫痫。癫痫。因此因此,早发性癫痫准确的表述应以脑卒中后早发性痫性发作早发性癫痫准确的表述应以脑卒中后早发性痫性发作更为恰当。更为恰当。4周后出现的癫痫发作周后出现的癫痫发作,绝大部分会反复发作绝大部分会反复发作,所所以以,对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。对
6、卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。Bladin CF,et alSeizures after Stroke:a prospective multicenter studyArchneurol,2000,57:1617-22Hesdorffer DC,et al.Is a first acute symptomatic seizure epilepsy?Mortality and risk for recurrent seizure.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.脑卒中后癫痫讲义6发生率发生率卒中后癫痫占所有癫痫患者的卒中后癫痫占所有癫痫患者的11%，癫痫持续状态患者的癫
7、痫持续状态患者的22%，老年新诊断癫痫患者的老年新诊断癫痫患者的55%（Camilo 2004;Delorenzo 1996;Herman 2002）2010中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南 早发性早发性 2%-33%晚发性晚发性 3%-67%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同So EL,Annegers JF,Hauser WA,OBrien PC,Whishnant JP.Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction.N
8、eurology 1996;46:350355.脑卒中后癫痫讲义7发生率不同的原因发生率不同的原因观察病例中卒中类型所占的比例不同。观察病例中卒中类型所占的比例不同。病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊，病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊，卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高。卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高。随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作。随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作。国内外研究卒中后癫痫的方法不同，国外偏重于研究卒中后国内外研究卒中后癫痫的方法不同，国外偏重于研究卒中后痫性发作和癫痫，并将二者分为两个问题来探讨，国内偏重痫性发作和癫痫
9、，并将二者分为两个问题来探讨，国内偏重于探讨卒中后癫痫的发病率。于探讨卒中后癫痫的发病率。国外研究以前瞻性研究为主，范围以街区或城市的前瞻性研国外研究以前瞻性研究为主，范围以街区或城市的前瞻性研究，而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究，主要是以究，而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究，主要是以医院为核心的层级单位的回顾。医院为核心的层级单位的回顾。脑卒中后癫痫讲义8危险因素危险因素So等进行了社区对照研究，对等进行了社区对照研究，对1897例急性卒中患者随访例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的的2倍。倍。
10、Kammersgaard&Olsen对对1197例连续住院的卒中患者进例连续住院的卒中患者进行了行了7年的随访，发现出血性卒中易于并发癫痫年的随访，发现出血性卒中易于并发癫痫(OR 3.3;95%CI 1.3-8.6)，有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发，有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发生率明显提高（生率明显提高（OR 4.5;95%CI 1.3-16.0）。）。So EL,Annegers JF,Hauser WA,OBrien PC,Whishnant JP.Population-based study of seizure disorders after cerebral infa
11、rction.Neurology 1996;46:350355.Kammersgaard LP,Olsen TS.Poststroke epilepsy in the Copenhagen stroke study:incidence and predictors.J Stroke Cerebrovasc Dis.2005;14(5):210-4.脑卒中后癫痫讲义9危险因素危险因素第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54-54-66%66%，这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为，这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为43%43%。脑卒中
12、后癫痫讲义10高危因素高危因素脑内出血脑内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）大范围神经元损伤（多脑叶受累）年龄：年龄：35%(aged 3564 years)vs 67%(older than 65 years)男性？男性？-2：1心血管栓子脱落所致脑梗心血管栓子脱落所致脑梗伴有残疾的卒中患者伴有残疾的卒中患者Alberti A,et al.Early seizures in patients with acute stroke:frequency,predictive factors,and effect on outcom
13、e.Vasc Health Ris Manag,2008,4(3):715-20Leone MA,et al.Risk factors for a first epileptic seizure after stroke:a case control study.J Neurol Sci,2009;277(1-2):138-42.Hauser WA,Annegers JF,Kurland LT.Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester,Minnesota:19351984.Epilepsia 1993;34:45346
14、8.脑卒中后癫痫讲义11高危因素高危因素1710 patients were treated with acute stroke94 patients with post-stroke seizure(5.5%)MCA：80%PCA：15%ACA：5%早发性癫痫：早发性癫痫：8.5%(in 15 days)晚发性癫痫：晚发性癫痫：91.5%(over 15 days)Borcsik Lszl,Diszeghy Pter.Epileptic seizures after stroke.Clin Neurosci/Ideggy Szle 2006;59(56):201215.脑卒中后癫痫讲义12高
15、危因素高危因素静脉梗塞静脉梗塞引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多,但常在妇女但常在妇女妊娠和产褥期引起各种类型的妊娠和产褥期引起各种类型的顽固性顽固性癫痫发作癫痫发作妊娠尤其是产后妇女妊娠尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发周内出现部分性发作和继发全面性发作作,伴昏睡或嗜睡者伴昏睡或嗜睡者,要考虑皮层静脉血栓形成的可能要考虑皮层静脉血栓形成的可能血管畸形血管畸形CAACADASILFerro JM,et al.Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis:risk factors
16、and role of antiepileptics.Stroke,2008,39(4):1152-8.脑卒中后癫痫讲义13高危因素高危因素卒中前病史卒中前病史卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高。险显著增高。脑卒中后癫痫讲义14发生机制发生机制缺血缺氧缺血缺氧 钠泵衰竭钠泵衰竭 钠离子大量内流钠离子大量内流 细胞膜稳定性破坏细胞膜稳定性破坏过渡去极化过渡去极化 痫性放电痫性放电脑梗塞脑梗塞出血后脑血管痉挛出血后脑血管痉挛畸形血管盗血畸形血管盗血脑水肿脑水肿应激致激素应激致激素水平变化水平变化水电解质、酸水电解质、酸碱平衡破坏碱平衡
17、破坏谷氨酸释放谷氨酸释放BBB损伤损伤含铁血黄素含铁血黄素脑卒中后癫痫讲义15发生机制发生机制病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化卒中后囊腔的机械牵拉刺激卒中后囊腔的机械牵拉刺激胶质细胞增生胶质细胞增生高血糖高血糖脑卒中后癫痫讲义16痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系Journal of Clinical Elect roneurophysiology(China),September 2005,Vol.14,No.3脑卒中后癫痫讲义17Hamer HM.Seizures and epilepsies after stroke.Ne
18、rvenarzt,2009,80(4):405-14.痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系脑卒中后癫痫讲义18痫性发作与卒中类型及时间的关系痫性发作与卒中类型及时间的关系Bladin CF,Alexandrov AV,Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol.2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲线生存曲线脑卒中后癫痫讲义19痫性发作与卒中部位的关系痫性发作与卒中部位的关系Faught研究：研究：壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作，脑
19、叶出血常并发癫痫：壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作，脑叶出血常并发癫痫：颞叶颞叶41%，顶叶，顶叶41%，枕叶，枕叶22%，额叶，额叶12%，岛叶，岛叶10%小脑及脑干出血极少继发癫痫小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫Berger研究：研究：排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫的比例明显高于排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者病灶小者Faught E,et al.Neurology,1989,39:1089 Berger AR,et al.Neurology,1988,38:1363脑
20、卒中后癫痫讲义20Basilar Artery Occlusion Presenting as aTonic-Clonic SeizureAvi Gadoth MD and Hen Hallevi.lIMAJ 2011,13:314Israe 脑卒中后癫痫讲义21Convulsive Movements in Bilateral Paramedian Thalamicand Midbrain InfarctionNeurol 2011;3:289293Japan脑卒中后癫痫讲义22痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系许多研究对痫性发作许多研究对痫性发作“早期早期”和和“晚期晚期”进
21、行了区分，早进行了区分，早期痫性发作为卒中后期痫性发作为卒中后1周至周至1个月不等，大多数研究采用个月不等，大多数研究采用2周。一般认为，早期痫性发作高峰在卒中后最初周。一般认为，早期痫性发作高峰在卒中后最初24 h内。内。Sung和和Chu的研究认为血栓性卒中后痫性发作的时间分布的研究认为血栓性卒中后痫性发作的时间分布呈双峰，第呈双峰，第1峰在峰在2周内，第周内，第2峰在峰在6个月至个月至12个月。出血性个月。出血性卒中相关性痫性发作高峰在卒中后卒中相关性痫性发作高峰在卒中后1个月。早期痫性发作发个月。早期痫性发作发生率占全部卒中后痫性发作的生率占全部卒中后痫性发作的13%-60%。总的来说
22、，。总的来说，73%发生在第发生在第1年内，只有年内，只有2%发生在梗死发生在梗死2年后。年后。脑卒中后癫痫讲义23痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系Bladin CF,Alexandrov AV,Bellavance A,et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study.Arch Neurol.2000;57:1617-16221897 patients available for analysis.During the study,seizures occurred in 168 patients(8.9%
23、),including 140(8.6%)of 1632 with ischemic stroke and 28(10.6%)of 265 with hemorrhagic stroke.脑卒中后癫痫讲义24Seizures in 24 hours脑卒中后癫痫讲义25发作类型发作类型国内数据：国内数据：单纯部分性发作：单纯部分性发作：61%部分继发全面性发作：部分继发全面性发作：28%癫痫持续状态：癫痫持续状态：9%国际研究：国际研究：部分性发作占部分性发作占42%-89%复杂部分性发作占复杂部分性发作占3%-14.3%癫痫状态占癫痫状态占4%-10%迟发性癫痫中则以全身强直迟发性癫痫中则以全
24、身强直-阵挛性发作多见阵挛性发作多见脑卒中后癫痫讲义26发作类型发作类型癫痫持续状态癫痫持续状态卒中人群的卒中人群的1%1%卒中后癫痫的卒中后癫痫的10%10%De Reuck J,Van Maele G.Status epilepticus in stroke patients.Eur Neurol,2009;62(3):171-5.脑卒中后癫痫讲义27临床表现临床表现癫痫，失神及精神运动性发作极少见癫痫，失神及精神运动性发作极少见早发性癫痫发作形式单一，晚发性复杂早发性癫痫发作形式单一，晚发性复杂不同程度的肢体活动障碍不同程度的肢体活动障碍不全或完全性运动性失语不全或完全性运动性失语偏身或
25、单肢感觉减退偏身或单肢感觉减退Berges S,Moulin T,Berger E,et al.Seizures and epilepsy following strokes:recurrence factors.Eur Neurol.2000;43(1):3-8.脑卒中后癫痫讲义28临床表现临床表现加拿大多中心加拿大多中心logistic回归研究回归研究2003-2005年年5022例例:缺血性卒中4083例(81.2%)，出血性卒中939例(18.7%)死亡率：死亡率：30天天 36.2%vs 16.8%P0.0001 1年后年后 48.6%vs 27.7%P0.001神经功能损害严重神经
26、功能损害严重CNS 5.20.3 vs 7.50.05 P0.0001 住院时间延长住院时间延长 22.62.6 vs 16.30.3 P0.0001残疾残疾(出院Rankin评分)4.41 vs 3.15 P=0.0001医疗资源消耗严重医疗资源消耗严重Burneo JG,et al.Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke:a Canadian multi-centre cohort study.European Journal of Neurology,2010,17:528脑卒中后癫痫讲义29诊断诊断临床表现临
27、床表现脑电图：脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和和5%神经影像学：神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素皮层受累是癫痫发生的高危因素排除其它可能导致癫痫发作的因素：排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）乱（如血糖异常）脑卒中后癫痫讲义30脑电图脑电图Generalized slow waves:39.0%Fo
28、cal slowing:19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes&slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9%Focal spike waves:2.4%PLEDS:2.4%Normal EEG 17.1%Maimoona Siddiqui,Urooj Yaqoob,Asia Bano,et al.EEG findings in post stroke seizures:an observational study.Pak J Med Sci,2008.24(3):386-389.23.4%10%20%100
29、%5%78%脑卒中后癫痫讲义31脑卒中后癫痫讲义32EEG-PLEDSilverman IE，Restrepo L,.Mathews G.Poststroke Seizures.Arch Neurol.2002;59:195-202脑卒中后癫痫讲义33Subacute Seizure Incidence in Thrombolysis-treated Ischemic Stroke Patients Canada Of 400 eligible patients,4%developed post-stroke seizures:62.5%within one week(early)and 37
30、.5%after 1 week but within the hospital stay(late).Atrial fibrillation was more common in those with(56.3%)than without(36.1%)seizures(P=0.04).Death during admission was more likely in those who sustained seizures(37.5%)compared to those without seizures(17.6%)(P=0.03).Couillard P,et al.Neurocrit Ca
31、re.2011 Dec 13.Epub ahead of print脑卒中后癫痫讲义34Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people:population based cohort study UK54,038(89.0%)patients received at least one prescription for an antidepressant during follow-up.epilepsy/seizures(2.24,1.60 to 3.15)TrazodoneMirtazapineVenlafax
32、ine Coupland C,et al.BMJ,2011,2:343脑卒中后癫痫讲义35神经外科神经外科颈动脉内膜切除术痫性发作是颈动脉内膜切除术围手术期颈动脉内膜切除术痫性发作是颈动脉内膜切除术围手术期并发症，发生率为并发症，发生率为0.4%-1%0.4%-1%，显著低于卒中后的发生率。，显著低于卒中后的发生率。病理生理机制：手术部位的栓子引起皮质缺血性梗死；病理生理机制：手术部位的栓子引起皮质缺血性梗死；内膜切除导致慢性脑血管自动调节障碍，突然变化的结内膜切除导致慢性脑血管自动调节障碍，突然变化的结果引起局部的高灌注，局部痫性发作阈值可能减低。果引起局部的高灌注，局部痫性发作阈值可能减低
33、。脑卒中后癫痫讲义36脑卒中后癫痫讲义37再灌注损伤诱发癫痫持续状态再灌注损伤诱发癫痫持续状态Silverman IE，Restrepo L,.Mathews G.Poststroke Seizures.Arch Neurol.2002;59:195-202脑卒中后癫痫讲义38Carotidartery stenting:Seizures are related predominantly to hypoperfusion and also occur in 1%of cases.脑卒中后癫痫讲义39Higher incidence of in-hospital complications i
34、n patients with clipped versus coiled ruptured intracranial aneurysms.Of the 931 patients,548(59%)were clipped and 383(41%)coiled.Compared with patients with coiled aneurysms,patients with clipped aneurysms had a higher incidence of in-hospital complications(37.2%versus 24.5%of patients;P0.0001).Hig
35、her incidences were observed for seizure(P=0.01).Vergouwen MD,et al.Stroke,2011;42(11):3093-8.脑卒中后癫痫讲义40治疗治疗中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：卒中需紧急处理的情况：严重高颅压严重高颅压消化道出血消化道出血癫痫癫痫血糖异常血糖异常发热发热脑卒中后癫痫讲义41治疗治疗治疗时机治疗时机 是否应在首次卒中后癫痫发作开始是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDsAEDs治疗治疗?药物选择药物选择 哪种哪种AEDsAEDs最适合卒中患者最适合卒中患者?何时停药何时停药 2 2
36、年？年？脑卒中后癫痫讲义42治疗治疗到目前为止，尚没有针对卒中后癫痫发作和癫痫症患者抗到目前为止，尚没有针对卒中后癫痫发作和癫痫症患者抗癫痫治疗的最佳时机和类型进行的专门评述。首次或第二癫痫治疗的最佳时机和类型进行的专门评述。首次或第二次卒中后癫痫发作后开始抗癫痫药物（次卒中后癫痫发作后开始抗癫痫药物（AEDsAEDs）治疗的决定）治疗的决定应个体化，主要取决于首次癫痫发作对功能的影响以及患应个体化，主要取决于首次癫痫发作对功能的影响以及患者的优先选择。者的优先选择。卒中后癫痫的发作频率以及预测因素（卒中部位、亚型和卒中后癫痫的发作频率以及预测因素（卒中部位、亚型和严重性）对于决定一名卒中患者
37、何时接受抗癫痫治疗是很严重性）对于决定一名卒中患者何时接受抗癫痫治疗是很重要的。重要的。Ryvlin P,Montavont A,Nighoghossian N.Neurlology 2006;67(S4):S3S9脑卒中后癫痫讲义432008 ESO卒中并发症的处理卒中并发症的处理预防性的抗惊厥治疗并无效果。预防性的抗惊厥治疗并无效果。卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可以静脉使用性脑缺血有关，可以静脉使用rtPA(IVrtPA(IV类证据，优良临类证据，优良临床实践床实践)。20092009年未更新年未更新脑卒中后
38、癫痫讲义442009 AHA/ASA动脉瘤性动脉瘤性SAH的治疗指南的治疗指南20%以上的以上的SAH患者伴有癫痫患者伴有癫痫,通常发生在出血后通常发生在出血后24 h内。内。可在可在SAH后的超急性期后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药对患者预防性应用抗惊厥药(b类，类，B级证据级证据)。不推荐对患者长期使用抗惊厥药不推荐对患者长期使用抗惊厥药(类，类，B级证据级证据)。但若患者有以下危险因素但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(b类，类，B级证据级证据)。脑卒中
39、后癫痫讲义452011 AHA/ASA脑出血指南脑出血指南有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证级证据据)；(Revised from the previous guideline)精神状态的改变伴精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；(New recommendation)卒中后卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物
40、治疗行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。脑卒中后癫痫讲义47药物一级与二级预防药物一级与二级预防2010年系统综述评价年系统综述评价AEDs预防卒中后癫痫的疗效预防卒中后癫痫的疗效检索并分析检索并分析19502009年年随机对照研究的数据随机对照研究的数据评价药物对卒中后癫痫的预评价药物对卒中后癫痫的预防作用防作用Kwan J,Wood E.Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke.Cochrane Database Syst Rev,2010,(1)
41、:CD005398.脑卒中后癫痫讲义48药物一级与二级预防药物一级与二级预防没有随机对照研究评价没有随机对照研究评价AEDs与安慰剂比较对预防卒中后与安慰剂比较对预防卒中后癫痫的疗效癫痫的疗效有三项有三项RCT评价不同药物之间对卒中后癫痫的二级预防评价不同药物之间对卒中后癫痫的二级预防的疗效：的疗效：一项在老年患者（一项在老年患者（mean age 72）中的研究评价）中的研究评价CBZ，LTG(lamotrigine)，GPB(gabapentin)的疗效的疗效 SANAD研究研究 一项卒中后癫痫的一项卒中后癫痫的LTG与与CBZ的随机对照研究的随机对照研究脑卒中后癫痫讲义49三项三项RCT
42、评价评价目前仍没有充分的证据支持常规应用目前仍没有充分的证据支持常规应用AEDs用于用于一级及二级预防卒中后癫痫。一级及二级预防卒中后癫痫。脑卒中后癫痫讲义502011 2011 荷兰荷兰 随机对照安慰剂试验随机对照安慰剂试验卒中卒中7天内口服左乙拉西坦天内口服左乙拉西坦1500mg/d，3个月个月结论：预防卒中后癫痫不可行结论：预防卒中后癫痫不可行入组率低：入组率低：Only 16 patients were included in this trial.癫痫发作的评估、合并用药、出院后治疗、药物不良反应癫痫发作的评估、合并用药、出院后治疗、药物不良反应 van Tuijl JH,et al
43、.Early treatment after stroke for the prevention of late epileptic seizures:a report on the problems performing a randomised placebo-controlled double-blind trial aimed at anti-epileptogenesis.Seizure,2011,20(4):285-91.脑卒中后癫痫讲义51预防预防积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率是预防脑卒中后癫痫最有效的措施
44、（是预防脑卒中后癫痫最有效的措施（20102010中国急性缺血性卒中国急性缺血性卒中诊治指南）中诊治指南）GiladGilad等进行回顾性分析，发现缺血性卒中早期癫痫发作接等进行回顾性分析，发现缺血性卒中早期癫痫发作接受受2 2年治疗的患者癫痫再发的风险下降，但停止治疗后癫痫年治疗的患者癫痫再发的风险下降，但停止治疗后癫痫风险与未接受治疗的患者比较无显著差异。风险与未接受治疗的患者比较无显著差异。Gilad R,Lampl Y,Eschel Y,Sadeh M.Antiepileptic treatment in patients with early postischemic stroke
45、seizures:a retrospective study.Cerebrovasc Dis 2001;12:3943.脑卒中后癫痫讲义52Effects of epilepsy and selected antiepileptic drugs on risk of myocardial infarction,stroke,and death in patients with or without previous stroke:a nationwide cohort study DenmarkCompared with Carbamazepine monotherapy：Valproate
46、with a decreased risk of stroke(HR,0.86;95%CI,0.76-0.96)Oxcarbazepine with increased risk of stroke(HR,1.21;95%CI,1.10-1.34)Phenobarbital with increased risk of cardiovascular death(HR,1.08;95%CI,1.00-1.17).Olesen JB,et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf,2011,20(9):964-71.脑卒中后癫痫讲义53AEDs选择的影响因素选择的影响因素几项研究
47、结果共同表明，大部分第一代几项研究结果共同表明，大部分第一代AEDs（尤（尤其是苯妥英）并不是卒中患者最适合的治疗选择，其是苯妥英）并不是卒中患者最适合的治疗选择，因为它们可能对功能恢复和骨骼健康带来有害影响，因为它们可能对功能恢复和骨骼健康带来有害影响，药代动力学特点不理想，与抗凝药或水杨酸盐类药药代动力学特点不理想，与抗凝药或水杨酸盐类药物存在相互作用，耐受性欠佳，并且缺少针对老年物存在相互作用，耐受性欠佳，并且缺少针对老年患者的患者的A级证据级证据。AEDs药物影响卒中后恢复的可能性：苯妥英和苯二氮卓类药物可能药物影响卒中后恢复的可能性：苯妥英和苯二氮卓类药物可能影响脑梗死后的功能预后。
48、影响脑梗死后的功能预后。AEDs与抗凝药和抗血小板药物之间的相互作用：第一代与抗凝药和抗血小板药物之间的相互作用：第一代AEDs与缺与缺血性卒中二级预防药物之间存在药物间相互作用。苯巴比妥、苯妥英血性卒中二级预防药物之间存在药物间相互作用。苯巴比妥、苯妥英和卡马西平均是肝酶诱导剂，而苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸与和卡马西平均是肝酶诱导剂，而苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸与血浆蛋白高度结合，从而导致下列现象的发生：苯妥英和华法林的血血浆蛋白高度结合，从而导致下列现象的发生：苯妥英和华法林的血浆浓度相互影响，从而使两种药物均很难维持在稳定的治疗范围。浆浓度相互影响，从而使两种药物均很难维持在稳定
49、的治疗范围。相比之下，新型相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用。酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用。脑卒中后癫痫讲义54AEDs选择的影响因素选择的影响因素根据目前有限的临床数据，我们似乎更应该关注传根据目前有限的临床数据，我们似乎更应该关注传统统AEDs对卒中恢复潜在的损害，而不是寄望于新对卒中恢复潜在的损害，而不是寄望于新型型AEDs神经保护作用的假说。神经保护作用的假说。脑卒中后癫痫讲义557 Principles of therapy in
50、 the epilepsies.173Principles of management in the elderly with epileptic seizures.219 Difficulties in diagnosing epileptic seizures in the elderly.219 Frequency of seizures and their severity in the elderly.220 EEG and other investigative procedures in the elderly.220 Physiological and other change
