1、意外险业务培训意外险业务培训意外和健康险部2011年5月北京主要内容一、意外险概述(一)概念(二)特点(一)概念 意外伤害保险-是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。(一)概念 意外伤害指以外来外来 的、突发的、的、突发的、非本非本意的、非疾病的意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。(一)概念 1、外来的：身体外部，非体内 如：车祸造成的伤害，而器官衰竭死亡不属意外 2、突发的：在一瞬间发生剧烈变化的事故 如：长期在有毒环境下工作慢性中毒死亡 3、非本意的 如：自己跳楼，是本意 4、非疾病的：疾病不属意外伤害的范畴。(二)特点 1、第三领域保险 属人身保
2、险，但产品性质和核算方式与财产险类似 2、定额给付保险 赔偿限额无客观标准，以约定为准 3、保险利益要求 合同订立时，要求有保险利益二、意外险风险因素分析（一）可保风险（二）不可保风险（三）风险因素（一）可保风险 可保风险-指事先无法预见或违背被保险人主观意愿的风险 1.无法预见，或因疏忽没有预见的风险。台风、地震、火灾、交通事故等。2.违背被保险人主观意愿的风险。如火灾中跳楼逃生、遭受或为制止违法犯罪行为而受伤害等。二、不可保风险 1.身体内在原因导致伤害。如各种急、慢性疾病 2.在较长时间内缓慢发生或反复性发生的职业性疾病。如铅中毒、汞中毒、矽肺等。3.被保险人的故意行为。自杀、自残、酗酒
3、、吸毒等。4.将会引发大范围大规模的损害，可能超出被保险人赔偿能力的事件。如战争、暴乱、恐怖活动等。三、意外险风险因素及费率因素（一）行业 不同的行业由于工作环境、性质和特点有很大的不同，面临的风险也各不相同。如金融行业风险较小，煤炭开采行业有瓦斯爆炸、顶板事故、运输事故等，风险较高。（二）职业 同一行业中，不同职业的风险也不同。如：建筑行业中的建筑工人和设计人员的风险不一样。建筑工人经常会遇到高处坠落、机械伤害等风险。（三）地域 地理位置、地形地貌也是影响意外风险的重要因素。如沿海地区容易遭受台风，致使意外伤害风险增加；山区较平原地区车祸风险高。（四）年龄 由于不同的年龄段活动能力、判断力、
4、自我控制力、机体协调能力的差别，造成意外风险的差别。幼儿园幼儿的主要意外风险：磕碰事故 猫抓狗咬 大学生的主要意外风险：校内摔伤、骨折等（五）保额 保额不影响意外伤害发生的概率，但是影响保险公司的经营稳定性。如果保额过高，风险过于集中，会对经营结果的稳定性带来一定风险。为规避这一风险：一、合理设置保额；二、购买了意外险超赔再保险（六）费率决定因素 除上述风险因素外，还有：（六）费率决定因素规模规模 规模是影响意外险展业、管理成本的重要因素，投保规模大可降低逆选择性。目前，我公司规模对费率的影响由规模因子来体现。保障内容保障内容 保障内容越多，费率相应的就越高。如：团意险提供24小时的意外保障，
5、而持卡乘客意外险仅提供每次持卡上车至下车时的意外险，费率就差别较大。（六）费率决定因素免赔额、免赔率免赔额、免赔率 主要针对意外险的附加险 条款表述：免赔100元后按80%赔付。若由于市场竞争需要，需改变上述条件，相应的费率也应有所变化。以往理赔情况以往理赔情况 以往赔付数据是决定意外险（尤其是团体业务）费率的一个重要因素。对于以往赔付情况较好，赔付率较低的业务，可适当降低费率，反之，适当提高费率。实务中，以上下浮动30来体现。三、意外险主要险种分析（一）整体介绍（二）团意险及其附加险（三）建工意外险及其附加险（四）学平险及其附加险（一）整体介绍 目前我司共有全国销售的意外险产品38款，附加健
6、康险15款。38款意外险产品保险责任均为“意外”，不同之处在于责任范围、适用的被保险人、保险期限、承保方式的不同。（一）整体介绍主险 意外死亡 意外残疾 意外烧烫伤附加险 意外医疗 意外津贴 住院医疗等保险责任保险责任（一）整体介绍（一）原因除外（二）期间除外责任免除责任免除（一)整体介绍 被保险人或者投保人可指定一人或数人为受益人。若没有指定受益人，身故保险金做为被保险人的遗产。受益人受益人（二)团意险及其附加险1、一张保单，一个投保单位，多个被保险人；2、保险计划具有灵活性；3、逆选择性小；4、成本较低。产品特点产品特点(二)团意险及其附加险 16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常
7、生活的自然人。投保人数必须占总人数的75%以上，且不低于5人。机关、企业、事业单位和社会团体，重点发展二类职业以下优质企业客户，如金融、IT、烟草、电子、通讯等行业。被保险人被保险人投保人投保人（二）团意险及其附加险 主险 意外身故责任 意外残疾责任 意外烧烫伤责任 附加意外住院补贴：被保险人因遭受意外伤害而在二级以上（含二级）的医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人给付住院补贴保险金。保险责任保险责任（二）团意险及其附加险 附加意外伤害医疗：因遭受主险合同约定的意外，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。最长
8、不超过1年。保险责任保险责任保险期间保险期间保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。（二）团意险及其附加险 1、行业 2、被保险人的职业和工种 3、投保人情况，包括：经营管理水平、生产和经营的自动化程度、安全防范措施、对重大险情有无应急措施、投保单位过去三年的工作事故发生及索赔情况。4、单位所处地理位置：当地社会治安情况，地形地貌等。5、团体规模。风险因素风险因素（二）团意险及其附加险 1、团体中不同职业类别的被保险人的占比情况要清楚 2、团体中不同职业类别、不同职级的被保险人最好制
9、定不同的承保方案。3、团意险要记名承保。承保时需注意的事项承保时需注意的事项（二）团意险及其附加险 某爆破公司为其员工投保团意险，其中爆破人员24人，行政管理人员26人，拟要求承保方案：爆破人员意外19万，意外医疗1万，费率分别为7、10；行政管理人员（二类）意外5万，意外医疗1.5万，费率分别为2和3.一个例子：一个例子：此方案合适否？（三）建工意外险及其附加险 法定保险：建筑法第48条规定“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”保障具有针对性：专门针对建筑工程人员的安全提供保障 承保方式灵活：可按工程建筑面积、工程造价承保。保险期限灵活：工程因故延期，可延长保
10、险期限。产品特点产品特点（三）建工意外险及其附加险 从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、建筑物拆除和建筑装饰装修的企业 与当地建筑安全监督部门合作 大型建筑施工企业 行业主管或验收部门销售对象销售对象销售方式销售方式（三）建工意外险及其附加险 建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员。与政府相关部门合作的统保业务，鼓励承保城区工程项目及平原地形施工项目：大中型工业企业的建筑、安装工程中的意外伤害保险。被保险人被保险人重点发展业务重点发展业务（三）建工意外险及其附加险 主险：被保险人在施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时及上下班途中的意外身故、
11、残疾、烧烫伤，附加意外医疗：因遭受主险合同约定的意外造成的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。保险责任保险责任（三）建工意外险及其附加险 自施工工程项目被批准正式开工,并且保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起，至施工合同规定的工程竣工之日止。工程提前竣工，保险责任自行终止；工程因故延长工期的，须在保险合同终止前提前办理保险期间顺延手续，累计延长保险期限最长不超过一年；工程因故累计延长工期超过一年的，须办理延期手续并交纳延期保险费。办理保险期间顺延后，不再办理退保。保险期间保险期间（三）建工意外险及其附加险 施工企业因客观原因造成工程停顿，投保人可以提出暂
12、时中止保险合同，但须以书面形式向保险人备案。保险人审核确认后，保险合同自接到备案的次日零时起即行中止，在中止期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。工程重新开工后，投保人可书面申请恢复保险合同效力，但累计有效保险期间不得超过保险合同对保险期间的约定。保险期间保险期间对合同中止的规定，但我司基本没有使用，往往造成延期。（三）建工意外险及其附加险 1、按照工程造价 2、按照工程面积保险费保险费（三）建工意外险及其附加险 1、工程类型 2、所在区域 3、施工单位资质风险因素风险因素（三）建工意外险及其附加险 承保时，必须提供能够证明工程造价或者建筑面积的证明材料，如中标通知书、施工合同，并
13、认真审核施工项目类型是否与工程造价、建筑面积相吻合。承保时需注意的问题承保时需注意的问题（四）学平险及其附加险 保障范围广：大中专院校、中小学校或幼儿园的学生或幼儿。保障全面：既可保意外风险，又可保意外医疗、住院医疗以及疾病身故。承保方案灵活：上述四种保障可以合理组合，灵活搭配，满足不同年龄段学生的需求。产品特点产品特点（四）学平险及其附加险 大、中、小学学校的学生或者幼儿园三岁以上的幼儿。学校 各级教育主管部门被保险人被保险人销售渠道销售渠道（四）学平险及其附加险 主险：意外身故、残疾、烧烫伤 附加意外医疗：因主险约定的意外事故而进行诊疗的，符合当地社会基本医疗保险机构规定的可报销的医疗费用
14、，保险人每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内进行补偿。医院为二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构，每次事故门急诊检查费以500元为限保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。保险责任（四）学平险及其附加险 附加住院医疗：因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病住院治疗，符合当地社会基本医疗保险机构规定的可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元的免赔额后，在保险金额范围内按下表分级累进支付：级别级别给付比例给付比例人
15、民币100元以上至1,000元部分50%人民币1,000（含）元以上至5,000元部分60%人民币5,000（含）元以上至10,000元部分70%人民币10,000（含）元以上至30,000元部分80%人民币30,000元（含）以上90%保险责任保险责任医院为二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构；保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。（四）学平险及其附加险 附加疾病身故：合同生效之日起90日后（及时续保者不受90日约定的限制）因疾病身故的，保险人按保险单上所列明的疾病身故保险金额给付疾病身故保险金。保险责任保险责任
16、（四）学平险及其附加险 最长不超过1年 一般保险期间为1年或者1个学期保险期间保险期间（四）学平险及其附加险 1、学校类别 幼儿园、小学、中学、大中专院校 普通学校、体育学校 2、投保规模 3、学校管理情况主要风险因素主要风险因素（四）学平险及其附加险 1、保额应符合保监会的规定 保监发【2010】95号文件规定：对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元。2、满足监管要求承保时应注意的问题承保时应注意的问题（四）学平险及其附加险 在制定学平险承保方案时，应区分不
17、同类型的学生 针对幼儿园、小学、中学、大学 保额可依次提高 费率可依次适当降低如何制定学平险承保方案如何制定学平险承保方案四、承保过程中存在的问题（一）保额设置不合理（二）调整因子使用不合理（三）保费在各险种中的分配不合理（四）无原则扩展责任（五）签报不规范（一）保额设置不合理 1、风险与保额不匹配 2、主险与附加险保额不匹配 如：学平险中，主险保额过低（二）调整因子使用不恰当 1、地区调整因子按照承保政策该上浮而未上浮 2、调整因子使用混乱（三）保费在各险种中的分配不合理 1、附加健康险保费录入过高 2、主险保费录入过高（四）无原则扩展责任 1、对“扣除100元后，80%赔付”进行扩展 2、扩展床位费 3、扩展十级伤残 扩展责任后，费率与扩展前没有变化。（五）签报不规范 1、内容摘要，简单明了，又要说明申请事项 2、签报审批表不规范 签报审批表示例：谢谢大家！
