1、南京医科大学第一附属医院 中心手术室胃癌根治术胃癌根治术葛经武 刘畅 张青青主要内容适 用 证2手术步骤4解剖生理1疾病讨论3预 后5概 述胃癌胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）：）：全球全球:男性男性 第二位第二位 女性女性 第一位第一位中国中国:首位首位 50 50岁以上岁以上 男女发病率为男女发病率为2:12:1胃的解剖胃的毗邻胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域个区域（1）胃左动脉供应区域淋巴结胃左动脉供应区域淋巴结（2 2）胃右动脉供应区域淋巴结）胃右动脉供应区域淋巴结（3 3）胃短动脉和胃
2、网膜左动脉区域淋巴结）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结（4 4）胃网膜右动脉区域淋巴结）胃网膜右动脉区域淋巴结胃淋巴结的分组 不同部位胃癌的淋巴结分站 手术适应症 1 1、胃底贲门癌、胃底贲门癌2 2、胃体癌、胃体癌3 3、胃窦癌已侵及胃体者、胃窦癌已侵及胃体者4 4、皮革样胃癌、皮革样胃癌5 5、多发性胃癌、多发性胃癌6 6、胃部分切除术后的残胃癌、胃部分切除术后的残胃癌病因学 1.1.地域环境与饮食生活：明显的地域差异地域环境与饮食生活：明显的地域差异 熏烤、腌制、饮食中缺少新鲜蔬菜与水果熏烤、腌制、饮食中缺少新鲜蔬菜与水果2.2.幽门螺杆菌感染：促使硝酸盐转化为烟硝酸盐及亚硝胺幽门螺杆菌
3、感染：促使硝酸盐转化为烟硝酸盐及亚硝胺引起粘膜炎症及加速粘膜上皮增值、毒性产物具有促癌引起粘膜炎症及加速粘膜上皮增值、毒性产物具有促癌作用作用3.3.癌前病变：癌前条件和癌前病变癌前病变：癌前条件和癌前病变4.4.遗传和基因遗传和基因癌前条件 胃多发息肉胃多发息肉 14.0%14.0%腺样息肉腺样息肉 40.0-50.0%40.0-50.0%胃溃疡胃溃疡 1.0-5.0%1.0-5.0%萎缩性胃炎萎缩性胃炎 8.613.8%8.613.8%1.27.1%1.27.1%残胃残胃 1.05.0%1.05.0%胃巨皱襞症胃巨皱襞症 10%10%恶性贫血恶性贫血 4 4倍于正常人群倍于正常人群定义：指
4、某些引起胃癌发生的危险性明显增加的胃良性疾定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的胃良性疾 病和病理改变。病和病理改变。主要的癌前期疾病有：主要的癌前期疾病有：癌前病变不典型增生（轻、中、重）不典型增生（轻、中、重）增生增生浸润癌浸润癌原位癌原位癌定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是
5、从良性上皮组织转变成癌过程中的不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化交界性病理性变化 正常正常病理大体分型 早期胃
6、癌：局限与粘膜或粘膜下，不论转移和大小早期胃癌：局限与粘膜或粘膜下，不论转移和大小 小胃癌小胃癌(10mm)(10mm)微小胃癌微小胃癌(5mm)(5mm)一点癌一点癌 进展期胃癌进展期胃癌 ：中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌层中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌层晚期胃癌：浆膜下层或超出浆膜外浸润临近脏晚期胃癌：浆膜下层或超出浆膜外浸润临近脏 器或有转移器或有转移型型 息肉样型息肉样型 型型表浅型表浅型 型型 溃溃 疡疡 型型早期胃癌 a a 浅表隆起型浅表隆起型b b 浅表平坦型浅表平坦型c c 浅表凹陷型浅表凹陷型日本内镜学会 1962年进展期胃癌型（结节型）型（结节型）边界清楚突入胃腔的块状癌灶边
7、界清楚突入胃腔的块状癌灶型型（溃疡局限型）（溃疡局限型）边界清楚并略隆起的边界清楚并略隆起的 溃疡状癌灶溃疡状癌灶 型（溃疡浸润型）型（溃疡浸润型）边界模糊不清的浸润性边界模糊不清的浸润性 溃疡状癌灶溃疡状癌灶 型（弥漫浸润型）型（弥漫浸润型）沿胃壁各层全周性沿胃壁各层全周性 浸润生长浸润生长 严重时：皮革胃严重时：皮革胃 Borrmann分型组织学分型世界卫生组织 1979年胃癌的扩散与转移直接浸润：直接浸润：肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜血性转移：血性转移：肝肝(40%)(40%)、肺肺(30%)(30%)、胰腺、肾上腺、骨、胰腺、肾上腺、骨种植转
8、移：种植转移：腹腔、盆腔、卵巢腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs(Krukenbergs 瘤瘤)淋巴转移淋巴转移 ：胃癌的主要转移途径：胃癌的主要转移途径临床分期临床表现诊 断 大便潜血检查大便潜血检查-初筛初筛 上消化道造影上消化道造影-病变范围病变范围 超声超声 、CT-CT-病变范围病变范围 胃镜胃镜+组织活检组织活检-确诊依据确诊依据 腹水病理腹水病理-腹膜转移腹膜转移 淋巴结活检淋巴结活检-左锁骨上左锁骨上 肿瘤标志物肿瘤标志物-CEACEA、CA199CA199、CA724CA724等等 X线钡餐检查 X X线检查是胃癌主要的检查方法，线检查是胃癌主要的检查方法，X X线钡剂
9、检查在胃癌线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义的定性检查中具有重要意义 气钡双重对比气钡双重对比 压迫法压迫法 低张造影术低张造影术CT检查 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。能否切除有肯定价值。平扫平扫增强增强图图1 1 患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。患者侧位像示胃窦部肿块仍与
10、胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图图2 2 胃底部胃癌胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。胃镜检查 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。避免漏诊，活检标本必须达避免漏诊，活检标本必须达7 7块以上。块以上。小胃癌：小胃癌：1cm1cm。微小胃癌：微小胃癌：0.5cmN DN 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘结的站别，同时在胃切缘1cm1cm内无癌灶。内无癌灶。B级手术级手术：D=N D=N 淋巴结清除的范围仅是限于
11、已有淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm1cm内无癌浸润。内无癌浸润。C级手术级手术：姑息性切除术。姑息性切除术。术前准备麻麻 醉：静脉复合麻醉，气管内插管醉：静脉复合麻醉，气管内插管手术体位：仰卧位或者半侧卧位手术体位：仰卧位或者半侧卧位用物准备：用物准备：v 器械敷料：器械敷料：v一次性物品：一次性物品：v高值耗材：高值耗材：1、常规消毒铺单卵圆钳夹消毒垫消毒皮肤，四块小开刀巾，两条剖腹被卵圆钳夹消毒垫消毒皮肤，四块小开刀巾，两条剖腹被2、切口：腹部正中切口23号手术刀，两块干纱布，号手术刀，两块干纱布，递甲状腺拉钩以牵开手术野递甲状腺拉钩
12、以牵开手术野3、常规进腹、探查病变，确定手术方式生理盐水湿纱布，腹腔拉钩或生理盐水湿纱布，腹腔拉钩或S S拉钩等深部探查手术器械拉钩等深部探查手术器械4、分离大网膜弯血管钳，弯血管钳，4 4号丝线结扎，号丝线结扎，6 6*1414圆针圆针1 1号线缝扎号线缝扎5、游离十二指肠降部直角、弯血管钳，组织剪，直角、弯血管钳，组织剪，1 1号线结扎，号线结扎，5 5*1212圆针圆针1 1号线缝扎号线缝扎6、清除胰头后总胆管、肝动脉及周围淋巴组织 直角钳、弯血管钳、扁桃钳，直角钳、弯血管钳、扁桃钳，4 4号线结扎，号线结扎，6 6*1414圆针圆针1 1号线缝扎号线缝扎7、处理胃右动静脉弯血管钳，组织
13、剪，弯血管钳，组织剪，4 4号线结扎，号线结扎，6 6*1414圆针圆针1 1号线贯穿缝扎号线贯穿缝扎8、清除胃左动脉根部和腹腔动脉附近淋巴组织递直角钳、扁桃钳分离、递直角钳、扁桃钳分离、4 4号线结扎号线结扎9、处理胃左动静脉递直角钳、弯血管钳，递直角钳、弯血管钳，4 4号线结扎，号线结扎，6 6*1414圆针圆针1 1号线贯穿缝扎号线贯穿缝扎10、切断结扎冠状静脉递直角钳、弯血管钳、组织剪，递直角钳、弯血管钳、组织剪，4 4号线结扎号线结扎11、于肝脏附着处断离小网膜递直角钳、弯血管钳、递直角钳、弯血管钳、4 4号线结扎号线结扎12、分离食道下段、切断迷走神经递直角钳、弯血管钳、递直角钳、
14、弯血管钳、4 4号线结扎号线结扎13、取下胃和附着组织胃钳、弯血管钳、大直角钳，小圆刀切断，碘伏棉球消毒胃钳、弯血管钳、大直角钳，小圆刀切断，碘伏棉球消毒14、食道残端作荷包并置入蘑菇头递递7 7*1717圆针、圆针、7 7号线号线15、消化道重建（1）于空肠近端距屈氏韧带1520cm处切断空肠递直角钳、弯血管钳、递直角钳、弯血管钳、4 4号线结扎号线结扎（2）从空肠远端插入吻合器将食道吻合石蜡油棉球润滑吻合器主体，石蜡油棉球润滑吻合器主体，6 6*1414圆针圆针1 1号线浆肌层加强号线浆肌层加强（3）60mm闭合器将空肠残端闭合递闭合器、小圆刀，切除残留组织，递闭合器、小圆刀，切除残留组织
15、，6 6*1414圆针圆针1 1号线加强号线加强（4）将空肠近端距食道空肠吻合口处5060cm的空肠作端端吻合递递6 6*1414圆针圆针1 1号线，缝合空肠后壁、全层、前壁号线，缝合空肠后壁、全层、前壁（5）间断缝合空肠系膜裂空处递递6 6*1414圆针圆针1 1号线、线剪号线、线剪16、冲洗腹腔，放引流管递生理盐水，干纱布，消毒纱垫，递生理盐水，干纱布，消毒纱垫，2323号手术刀，弯血管钳号手术刀，弯血管钳，9 9*2424三角针三角针4 4号线固定引流管号线固定引流管17、关腹1 1、缝合腹膜缝合腹膜：递：递9 9*2424圆针，圆针，7 7号线，线剪号线，线剪2 2、缝合后鞘、前鞘缝合
16、后鞘、前鞘：递：递9 9*2424圆针，圆针，7 7号线，线剪号线，线剪3 3、冲洗切口冲洗切口：S S拉钩，生理盐水，干纱布拉钩，生理盐水，干纱布4 4、缝合皮下组织缝合皮下组织：递：递9 9*2424圆针，圆针，1 1号线，间断缝合号线，间断缝合5 5、缝合皮肤缝合皮肤：递：递9 9*2424三角针，三角针，1 1号线，间断缝合号线，间断缝合手术的注意事项胃癌的预后 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生 物物学行为以及治疗措施有关学行为以及治疗措施有关 早期胃癌远比进展期胃癌预后要好早期胃癌远比进展期胃癌预后要好 施行规范治疗施行规范治疗期胃癌期胃癌5 5年生存率为年生存率为82%95%82%95%、期为期为55%55%、期为期为15%30%15%30%、期为期为2%2%贲门癌与胃上贲门癌与胃上1/31/3的近端胃癌比胃体及远端癌预后差的近端胃癌比胃体及远端癌预后差Thanks For Your Attention The Endv无菌管理v污染手术v肿瘤手术v补液v体温
