1、重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目 重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病管理治疗工作规范 基础管理基础管理 陕西省重性精神疾病管理治疗项目办陶美珍重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目目的目的n通过基层医疗机构在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，降低重性精神疾病肇事肇祸率和致残率，逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目主要职责和任务主要职责和任务n精神卫生防治机构n基层网络重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目1、精神卫生防治机构、精神卫生防治机构n制定重性精神疾
2、病基础管理工作计划并组织实施n指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估n定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议n完成年度工作报表。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目2、基层网络、基层网络 社区卫生服务中心社区卫生服务中心n在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理康复指导。n协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。n向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。n参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。n及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。重
3、性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目 基层网络基层网络 乡镇卫生院乡镇卫生院n协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。n在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。n向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。n及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目社区卫生服务站社区卫生服务站n协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目村卫生室村卫生室n协助乡镇卫生院开展患者家庭成员护理指导工作。n协助精神卫生医疗机
4、构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。n定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。n参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目3、医疗机构 地市级精神卫生医疗机构地市级精神卫生医疗机构n门诊诊疗和急诊住院治疗服务。n对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。n建立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断n定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患
5、者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。n承担所在地市的患者应急医疗处置任务。n派出专业人员协助精防机构工作。n根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目医疗机构 县级精神卫生医疗机构县级精神卫生医疗机构n门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。n对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。n建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进
6、行诊断或诊断复核。n定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。n派出专业人员协助精防机构工作。n在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目医疗机构 综合医疗机构综合医疗机构n已确诊的、病情严重的患者向就近精神卫生医疗机构转诊重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目基础管理工作原则及模式基础管理工作原则及模式n工作原则：及时看护原则、及时报告原则、及时处理原则、健康教育原则；n工作模式：以病人为中心，由监护人为主要参与看护，医护
7、人员提供以医疗保健为主的连续性服务；服务时间按病情阶段性服务；由个案管理员对病人的精神状况进行连续监测，根据疾病所致的危险行为和社会功能及时提供医疗保健服务。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法工作内容和方法n治疗随访n康复指导重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法工作内容和方法 治疗随访内容治疗随访内容n重性精神疾病患者药物维持治疗n药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物或药量。n社区医生长期定期随访，连续、动态地密切观察病情变化、服药情况和药物不良反应，及时告知家属，与专科医生沟通调整治疗药物的剂量。n对长期服药的患者要特
8、别注意迟发性运动障碍、皮肤一眼色素沉着等不良反应，一些抗精神病药物对心脏及肝脏、血液有不良的影响，要每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法工作内容和方法 治疗随访内容治疗随访内容n教育家属和患者都要高度重视维持治疗，提高治疗的依从性。家属和患者不要自以为“病好了可停药”，或因恋爱、结婚，怕对方知道而不敢服药，以致病情复发。n仔细观察有无藏药迹象，督促、指导、协同家属经常检查患
9、者的衣物、环境及地面有无药品，严防患者积蓄大量药物用以自杀；对自己认为已痊愈不需再服药的患者，应耐心劝导，说服和帮助患者，让患者充分认识到精神病复发的可能性和严重性，协助患者自觉地按医嘱服药。对拒服药的患者，可将药研碎混入一日三餐食物中服用；或暗示患者所用之药是强壮身体和治疗躯体疾病的药物；也可改为长效针剂，每34周注射1次，以达治疗效果。n患者出现睡眠障碍、特别是昼夜节律颠倒，白天卧床不起、情绪不稳定、烦躁易怒，突然否认自己有精神病，拒绝服药情况应及时上报。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法工作内容和方法 药物治疗原则药物治疗原则n应该遵循临床诊疗指南精神病学分册
10、、精神疾病诊疗指南和中国精神疾病防治指南中规定“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。n患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。n治疗前，应该由患者或者其监护人签订知情同意书。精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱按时按量用药。n治疗中，坚持规范治疗，早期足量足疗程，小剂量开始，运用个体化单一用药，坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗，及时识别和处理药物不良反应，要特别注意功能恢复。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法工作内容和方法 治疗随访时对患者的评估及干预治疗随
11、访时对患者的评估及干预n治疗随访首先对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目1 1、分类干预、分类干预危重情况处置危重情况处置 n评估结论：有出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。n干预：对症处理后立即转诊。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目2 2、分类
12、干预、分类干预病情稳定患者病情稳定患者 n评估结论：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目3 3、分类干预、分类干预 病情基本稳定患者病情基本稳定患者 n评估结论：精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，
13、若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目4 4、分类干预、分类干预 病情不稳定患者病情不稳定患者n评估结论：精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容和
14、方法工作内容和方法 康复指导康复指导n内容n日常生活技能训练重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 日常生活技能训练日常生活技能训练n通过对其进行个人卫生、饮食、衣着、个人物品管理等方面的训练，以矫正其仪表不整、生活懒散等行为退缩的表现对于恢复期的患者，家人更应鼓励患者加强生活技能的训练，帮助他们制定适宜的作息时间表，逐步开始有规律的生活，做一些力所能及的家务，听听音乐，看看电视。年轻力壮者可参加一些健身活动。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 家庭职能的康复家庭职能的康复n家属尽最大可能地帮助、督促和指导患者参加缝纫、织毛衣及烹饪等日常
15、家务劳动；根据患者的情况与其讨论关于家庭开支、子女培养、父母赡养等事宜。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 学习技能训练学习技能训练n学习技能训练即教育疗法，训练的目的在于帮助长期慢性患者学会妥善处理和应付各种实际问题。对慢性患者的学习行为训练可以采取两种方法：一是经常在社区中进行各类教育性活动，如时事教育、常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统的教育，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣和习惯。一般每次学习时间不超过1个小时，可采取专业人员讲课和患者小组自己讨论等多种方式进行；另外一种方法是定期开展针对性比较强的学习班，有所选择地集中不同病情状态
16、的患者进行训练。如对衰退的患者，可传授一些基本文化知识、简单书画练习等。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 社交技能训练社交技能训练n精神障碍患者的社交能力因为长期住院与社会隔绝而产生严重的下降。对这些患者的训练主要应包括训练患者如何正确表达自己的感受，学习在不同场合的社交礼节。不断鼓励患者通过语言、书信等方式表达自己的愿望，并与家庭成员保持情感的联系。社会技能训练的内容主要包括两部分。工具性技能有：用药的管理、个人整洁与卫生、合适地处理个体财务、症状的自我控制、添购物品、制备日用食品、使用交通工具。社交性技能有：适应不同场合的人际交谈，非言语社交技巧，职业的寻找
17、和保持，友谊的建立和保持，约会或礼貌地拒绝，与人共享的休闲娱乐活动等。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 职业技能训练职业技能训练 n主要是采用工作疗法。要根据条件，尽可能地创造一些工疗设施如机械加工车间、木工车间、工艺品制造、园艺劳动及养殖等；并尽可能由职业治疗师对患者进行指导和帮助。这些训练的目的主要是提高患者的职业功能和与其他人的社交能力，也就是对精神疾病患者进行劳动就业方面的培训，对精神疾病患者的全面康复具有重要的意义，患者的心态也得以调整，而不是为了经济效益。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目康复指导康复指导 作业治疗作业治疗n目的旨在通过
18、让患者参加一些适合其病情需要的生产劳动，来改变患者的精神状态，消除病态表现，促进患者的康复。n作业治疗的内容和方式，要根据患者的具体情况制定：n对于思维紊乱、妄想型的精神分裂症患者，可以安排他们做些自己感兴趣的编织、缝纫、装订、绘画等细心的作业，把注意力引导到工作上，使之无法分心，从而逐渐减轻症状。n对于孤僻、内向、退缩、懒散的精神分裂症患者，可以组织他们参加室外集体劳动，譬如饲养猪、鸡、鸭等小牲畜，种植果木、花草、蔬菜等。n对躁狂症患者，可以给他些破旧被单、衣服等，撕成长条扎墩布，进行作业过程中，可以放些优雅动听的音乐，发挥抚慰作用。n对情绪抑郁的患者，要及时肯定他的劳动成效，不断鼓励和赞扬
19、，克服其自卑、自责和无能的想法，使其建立自信心，并创造条件，如作游戏、欣赏音乐、舞蹈等等，使患者互相交往，保持愉快助情绪，消除寂寞和无聊感，增加生活的乐趣。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目随访工作技术指导随访工作技术指导n常用的随访方式：面对面随访、电话随访。n服务人员应具备高度的责任心、同情心，衣着庄重大方。n随访前应熟记随访表中各项内容。n随访前，首先与监护人联系，介绍自己的身份，说明来意，征求监护人意见后采取适当的随访方式。n随访过程中，熟练掌握沟通技巧，以社区健康指导员的身份与患者及家属进行交谈沟通，直话曲说，避免直击症状，保护隐私。n随访过程中不得携带随访表，对随访重
20、点信息做笔记本小记。n对危险行为要准确记录发生的时间、地点、经过、后果。n随访后24小时内完成随访表格记录，表格书写工整，清晰。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目4、记录和报告、记录和报告记录记录社区卫生服务中心、乡镇卫生院l应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的在家居住患者建立居民个人健康档案l补充填写重性精神疾病患者个人信息补充表l按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表 重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目记录和报告记录和报告报告报告n月报重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5），随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因
21、，或者连续3次失访，社区卫生服务中心和乡镇卫生院应填写（表1-5），每月定期上报县级精防机构。n季报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），社区卫生服务中心和乡镇卫生院应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报（表1-6），上报县级精防机构。重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目质量考核质量考核1n患者规范管理率n 患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%n显好率n 显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目质量考核质量考核2n社会活动参与率 参与
22、率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）100%参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）n管理患者轻度滋事率 管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目质量考核质量考核3n管理患者肇事肇祸率 管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%（肇事肇祸：
23、包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的。）n患者肇事肇祸率 患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15岁及以上人口总数患病率100%重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目基础管理工作用表基础管理工作用表n重性精神疾病患者随访服务记录表n表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表n表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目谢谢谢谢!
