1、神经内科神经内科CT和和MRI影像影像第二期第二期:发病的发病的2424小时后小时后-2-2个月。此期可见由个月。此期可见由1 1周内的低密度伴部分占位效应到周内的低密度伴部分占位效应到2-32-3周的等密度或接近等密周的等密度或接近等密度，可有轻度强化表现，而第度，可有轻度强化表现，而第4 4周后病灶为明显低密度。周后病灶为明显低密度。第三期：发病第三期：发病2 2月后的病灶，此时的病灶呈软化灶且有囊变。月后的病灶，此时的病灶呈软化灶且有囊变。的的T2T2像对于超急性期梗死缺乏敏感性像对于超急性期梗死缺乏敏感性,而弥散加权成像而弥散加权成像()()及灌注加权成像及灌注加权成像()()对早期梗
2、死的判断优于常规的对早期梗死的判断优于常规的T2T2像像,尤其对半暗带的大小起辅助定量作用。梗死超急性期时尤其对半暗带的大小起辅助定量作用。梗死超急性期时T1T1及及T2T2像可能还不能发现有病变时像可能还不能发现有病变时,就有明就有明显改变。研究表明缺血数分钟后显改变。研究表明缺血数分钟后,细胞外水分开始向细胞内转移细胞外水分开始向细胞内转移,表现为表观弥散系数表现为表观弥散系数()()降低降低,使病变处信使病变处信号增高号增高,即可显示异常的信号即可显示异常的信号.A A、B B（横轴位（横轴位T1T1）：脑桥及延髓信号尚正常。）：脑桥及延髓信号尚正常。C C、D D（横轴位（横轴位T2T
3、2）：左侧脑桥可见片状稍长）：左侧脑桥可见片状稍长T2T2异常信号。异常信号。E E、F F（）：左侧脑桥片状异常高信号。（）：左侧脑桥片状异常高信号。体液衰减反转恢复序列体液衰减反转恢复序列()()像不能象那样专门发现新的梗死像不能象那样专门发现新的梗死,它是新旧梗死一起呈现。和的不匹配可以提示它是新旧梗死一起呈现。和的不匹配可以提示缺血半暗带（缺血半暗带（)，过去认为半暗带，所谓半暗带既是低灌注区，是可挽救的脑组织，而现在认为梗死，过去认为半暗带，所谓半暗带既是低灌注区，是可挽救的脑组织，而现在认为梗死区比原可估计区域或大或小。新的缺血模式分为四区：中心的坏死区或梗死区比原可估计区域或大或
4、小。新的缺血模式分为四区：中心的坏死区或梗死(），其次为弥散异常区（），其次为弥散异常区（），），三是灌注异常区（三是灌注异常区（），四是良好血供减少区（），四是良好血供减少区（），而半暗带为弥散异常及灌注异常区之间的区域。），而半暗带为弥散异常及灌注异常区之间的区域。可见梗死区的动脉血流信号消失可见梗死区的动脉血流信号消失,另可见血管是否存在狭窄、闭塞、变异、侧枝循环等改变。另可见血管是否存在狭窄、闭塞、变异、侧枝循环等改变。由于是无创由于是无创检查，患者更容易接受。检查，患者更容易接受。能对颅内外血管形态及病变有明显的判断，其对颅内外血管形态及病变有明显的判断能对颅内外血管形态及病变有明显
5、的判断，其对颅内外血管形态及病变有明显的判断,其对椎基底动脉狭其对椎基底动脉狭窄的判断与常规一致窄的判断与常规一致,在某种程度上优于检查在某种程度上优于检查(如不需穿刺动脉、能旋转如不需穿刺动脉、能旋转360360度），且优于（如病人躁动、度），且优于（如病人躁动、狭窄后湍流对影响较大，且容易夸大狭窄程度）。对禁忌的患者可以选择。的局限性在于不仅需要静脉注狭窄后湍流对影响较大，且容易夸大狭窄程度）。对禁忌的患者可以选择。的局限性在于不仅需要静脉注射碘造影剂，而且分辨率低。有时难以区分动脉和静脉，因静脉的充盈妨碍了动脉的观察。美国多中心研射碘造影剂，而且分辨率低。有时难以区分动脉和静脉，因静脉的
6、充盈妨碍了动脉的观察。美国多中心研究表明，除了小栓塞或腔梗外，原始图象对大面积梗死的敏感性接近的水平。究表明，除了小栓塞或腔梗外，原始图象对大面积梗死的敏感性接近的水平。高培毅教授在国内外首次采用脑灌注成像方法对脑梗死前期脑局部低灌注的表现进行影像学分期研究。通高培毅教授在国内外首次采用脑灌注成像方法对脑梗死前期脑局部低灌注的表现进行影像学分期研究。通过动态图像获得脑血流动力学的有关参数，包括脑血流量（）、脑血容量（）、平均通过时间（）和峰值过动态图像获得脑血流动力学的有关参数，包括脑血流量（）、脑血容量（）、平均通过时间（）和峰值时间（）等。结果表明，脑灌注成像可显示脑梗死前期的血流动力学异
7、常，并可根据各种参数的比值提供时间（）等。结果表明，脑灌注成像可显示脑梗死前期的血流动力学异常，并可根据各种参数的比值提供相关的血流动力学的功能信息。可以通过该方法来间接判断病理生理过程。相关的血流动力学的功能信息。可以通过该方法来间接判断病理生理过程。患者女，患者女，4242岁，突发右侧肢体无力伴言语不清岁，突发右侧肢体无力伴言语不清2 2小时。小时。A A：头部平扫未见异常；：头部平扫未见异常；B B：示左侧大脑中动脉：示左侧大脑中动脉M1M1段血流中断；段血流中断；C C：1 1周后复查平扫示左侧脑室旁梗死灶。周后复查平扫示左侧脑室旁梗死灶。脑灌注成像脑灌注成像(）梗死区表现为、明显降低
8、，显示为深蓝色区域；无限延迟，显示为黑色区域，无法测量值。半）梗死区表现为、明显降低，显示为深蓝色区域；无限延迟，显示为黑色区域，无法测量值。半暗带区表现为轻度降低，显示为浅蓝色区域；正常或轻度降低，显示为黄色或浅蓝色区域；明显延迟，显示为红色暗带区表现为轻度降低，显示为浅蓝色区域；正常或轻度降低，显示为黄色或浅蓝色区域；明显延迟，显示为红色区域。区域。D D：示左侧脑室旁明显减低，左侧颞叶皮质轻度降低；：示左侧脑室旁明显减低，左侧颞叶皮质轻度降低；E E：示左侧脑室旁明显降低，：示左侧脑室旁明显降低，左侧颞叶皮质正常；左侧颞叶皮质正常；F F：左侧脑室旁无限延迟，左侧颞叶皮质明显延迟。：左侧
9、脑室旁无限延迟，左侧颞叶皮质明显延迟。1.2.11.2.1脑出血的诊断脑出血的诊断 脑出血在上分期如下：超急性期脑出血在上分期如下：超急性期(24(24小时小时)，急性期，急性期(2-7(2-7天天)，亚急性期，亚急性期 (8 (8天天-4-4周周)，慢性期，慢性期(1-2(1-2月月)，残腔期，残腔期(2(2月月)。超急性期脑出血为低信号，为等。超急性期脑出血为低信号，为等T1T1（或略短（或略短T1T1）、等）、等T2T2（或略长（或略长T2T2）表）表 现。现。A A：左侧顶、枕叶交界区高密度病变。：左侧顶、枕叶交界区高密度病变。横轴位横轴位T1T1、横轴位、横轴位T2T2：右顶叶后部见
10、：右顶叶后部见6 6*2 2大小病变区，大小病变区，T1T1呈周高中低信号，呈周高中低信号，T2T2以低信号为主，灶周水肿明显。以低信号为主，灶周水肿明显。横轴位横轴位T1T1、横轴位、横轴位T2T2：原病灶有所缩小，：原病灶有所缩小，T1T1仍呈周高中低信号、仍呈周高中低信号、T2T2呈高信号改变，灶周水肿减轻。呈高信号改变，灶周水肿减轻。横轴位横轴位T1T1、横轴位、横轴位T2T2：左小脑半球可见短：左小脑半球可见短T1T1、长、长T2T2信号灶，信号灶，T1T1见病灶中心部分仍有稍低信号区，见病灶中心部分仍有稍低信号区，T2T2见血肿周边见血肿周边围以现状低信号环，灶周水肿较轻。围以现状
11、低信号环，灶周水肿较轻。横轴位横轴位T1T1、横轴位、横轴位T2T2：右基底节区短：右基底节区短T1T1、长、长T2T2信号灶，血肿周边围以环状低信号影。信号灶，血肿周边围以环状低信号影。横轴位横轴位T1T1、横轴位、横轴位T2T2：右顶叶后部条片状长：右顶叶后部条片状长T1T1、短、短T2T2信号，尤以信号，尤以T2T2明显。明显。早期出血呈与脑组织等密度的血肿。对其判断无明显价值，但对硬膜下出血及蛛网膜下腔出血较敏感，甚早期出血呈与脑组织等密度的血肿。对其判断无明显价值，但对硬膜下出血及蛛网膜下腔出血较敏感，甚至优于增强扫描。而及常规的至优于增强扫描。而及常规的T2及及T1像不容易发现出血
12、，有时易漏诊。非动脉瘤性中脑周围主要见于老像不容易发现出血，有时易漏诊。非动脉瘤性中脑周围主要见于老年人，系动脉硬化或静脉性出血，少有意识障碍，少有脑室内积水，且很少再出血，预后较好。年人，系动脉硬化或静脉性出血，少有意识障碍，少有脑室内积水，且很少再出血，预后较好。A A：左侧额、顶部半月形高密度影，周围少许低密度影、左：左侧额、顶部半月形高密度影，周围少许低密度影、左侧额、顶叶脑实质受压，左侧侧脑室受压，中线架构向右移侧额、顶叶脑实质受压，左侧侧脑室受压，中线架构向右移位。位。B B（横轴位（横轴位T2T2）、）、C C（横轴位（横轴位T1T1）、）、D D（冠状位（冠状位T2T2）：左侧
13、额、顶部新月形混杂信号，外侧部分呈等）：左侧额、顶部新月形混杂信号，外侧部分呈等T2T2、短、短T1T1信号，信号，内侧部分呈长内侧部分呈长T2T2、稍长、稍长T1T1信号，左侧脑实质及左侧脑室受压，中线结构向右移位。信号，左侧脑实质及左侧脑室受压，中线结构向右移位。E E、F F：增强扫描可见左侧额、顶部脑膜明显强化，硬膜下病变未见强化，临近脑实质受压向右移位。：增强扫描可见左侧额、顶部脑膜明显强化，硬膜下病变未见强化，临近脑实质受压向右移位。A A：头部平扫未见明显异常；：头部平扫未见明显异常；B B：序列示右侧颞顶部及双侧枕部脑沟内少量条形高信号。序列示右侧颞顶部及双侧枕部脑沟内少量条形
14、高信号。1.3.11.3.1横窦及矢状窦静脉血栓横窦及矢状窦静脉血栓 早期可见高密度影，示短早期可见高密度影，示短T1T1、长、长T2T2信号。可见相应的部分血流信号中断。信号。可见相应的部分血流信号中断。常累及丘脑和胼胝体压部，上为长常累及丘脑和胼胝体压部，上为长T1T1及长及长T2T2信号，患者主要以意识障碍及痴呆症状为主。注意在大脑大静信号，患者主要以意识障碍及痴呆症状为主。注意在大脑大静脉及直窦处有无短脉及直窦处有无短T1T1、长、长T2T2信号。造影可进一步证实所见。随时间及治疗可有一定出血信号。信号。造影可进一步证实所见。随时间及治疗可有一定出血信号。1.4.11.4.1动静脉畸形
15、动静脉畸形 血管造影可见畸形血管，如蚯蚓状。有时伴有出血，在上呈短血管造影可见畸形血管，如蚯蚓状。有时伴有出血，在上呈短T1T1信号。信号。A A（横轴位（横轴位T2 T2）、）、B B（横轴位（横轴位T1T1）、C C（冠状位（冠状位T2T2）示右侧额、顶叶大量迂曲的血管影，呈流空信号，迂曲的血管影之间）示右侧额、顶叶大量迂曲的血管影，呈流空信号，迂曲的血管影之间夹杂着短夹杂着短T1T1及长及长T2T2信号。信号。D D、E E、F F、G G，增强扫描病变呈迂曲的线状强化，仍可见流空的血管信号。，增强扫描病变呈迂曲的线状强化，仍可见流空的血管信号。H H，示大脑中动脉、大脑后动脉分支深入病
16、灶内，引流静脉，示大脑中动脉、大脑后动脉分支深入病灶内，引流静脉主要汇入上矢状窦。主要汇入上矢状窦。在上有的呈略高信号。在上多数呈短T1、短T2信号，或有混杂信号。有的急性起病似原发脑出血。和上基本上看不到血管瘤病变。有的在出血时可以在上见到血管旁的高信号。年轻人的脑出血或梗死需进行血管成像检查不要盲目进行血肿引流或溶栓治疗，脑室出血应首先考虑有年轻人的脑出血或梗死需进行血管成像检查不要盲目进行血肿引流或溶栓治疗，脑室出血应首先考虑有无本病。在的无本病。在的T2T2像上可见的信号消失像上可见的信号消失,可代之以杂乱的小血管支信号可代之以杂乱的小血管支信号,有的在有的在T1T1像上可见脑组织内异
17、常的流像上可见脑组织内异常的流空信号影。有的呈点状，有的呈条状。病变表现在空信号影。有的呈点状，有的呈条状。病变表现在T2T2像为高信号，但从病变来看是不符合血管分布的特点。像为高信号，但从病变来看是不符合血管分布的特点。和一样都能诊断病和一样都能诊断病既往对于无诊断意义，的既往对于无诊断意义，的T1T1及及T2T2像也较少发现的病灶。但等对像也较少发现的病灶。但等对158158例患者行检查例患者行检查,结果显示结果显示42%42%异常。异常。同样发现同样发现7/197/19的患者异常，并且在症状消失后异常仍然存在。而且，研究发现是否出现异常与持续的时的患者异常，并且在症状消失后异常仍然存在。
18、而且，研究发现是否出现异常与持续的时间有关，即正常的症状持续时间在间有关，即正常的症状持续时间在3.2h3.2h以内。以内。而异常的症状持续约为而异常的症状持续约为7.1h7.1h。症状持续时间短于。症状持续时间短于3030的患者一般无异常的患者一般无异常,但症状持续时间但症状持续时间 30,30,合并有运动合并有运动障碍或失语者障碍或失语者,其异常的阳性率显著增加研究发现大于其异常的阳性率显著增加研究发现大于h h的中，的中，的阳性率为的阳性率为44.6%44.6%。,即伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性即伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性(或隐性或隐性)遗传性脑动脉病可见脑室旁存在多发
19、的白质病变遗传性脑动脉病可见脑室旁存在多发的白质病变,呈呈长长T1T1、长、长T2T2信号，有的散在片状，有的融合成长条状，似低灌注样。在颞极还可出现特征性的长信号，有的散在片状，有的融合成长条状，似低灌注样。在颞极还可出现特征性的长T1T1、长、长T2T2表现，脑可见萎缩及脑室扩大的表现。表现，脑可见萎缩及脑室扩大的表现。图图1 1：T2T2横轴位示双侧额顶叶白质内广泛的高信号及多发腔梗；图横轴位示双侧额顶叶白质内广泛的高信号及多发腔梗；图2 2：T2T2横轴位示双侧基底节区多发腔梗，双侧横轴位示双侧基底节区多发腔梗，双侧外囊可见线状高信号：图外囊可见线状高信号：图3 3：T2T2横轴位示双
20、侧额叶前部白质内片状高信号。横轴位示双侧额叶前部白质内片状高信号。根据斑块的成分,斑块被分成厚纤维帽斑块和薄纤维帽斑块；前者是以平滑肌和细胞外基质为主要成分,被称为稳定性斑块;后者的特点是斑块内富含脂质,脂质核心占斑块体积40%以上,多为偏心性;纤维帽薄,厚度65L,纤维帽中有大量炎细胞浸润;平滑肌细胞成分减少,形成薄弱的肩部;斑块的肩部和基底部有较多的新生血管形成，这种病变被称为不稳定性斑块。目前认为目前认为,不稳定性斑块与下列因素有关不稳定性斑块与下列因素有关:(1):(1)脂质核心的大小脂质核心的大小;(2);(2)纤维帽厚度纤维帽厚度;(3);(3)斑块内炎细胞浸斑块内炎细胞浸润润;(
21、4);(4)斑块内新生血管形成。斑块内脂质核心富含胆固醇和胆固醇脂斑块内新生血管形成。斑块内脂质核心富含胆固醇和胆固醇脂,它在斑块中所占比例的大小与斑块它在斑块中所占比例的大小与斑块稳定性有关。稳定性有关。斑块成分斑块成分 T1 T2 脂质核心脂质核心 高信号高信号 低信号低信号 等或高信号等或高信号 不适用不适用a纤维帽纤维帽 等或高信号等或高信号 等或高信号等或高信号 等或高信号等或高信号 低信号低信号b钙化钙化 低信号低信号 低信号低信号 低信号低信号 不适用不适用斑块内出血斑块内出血 混杂信号混杂信号 混杂信号混杂信号 高信号高信号 不适用不适用 或高信号或高信号注序列不适用显示斑块内
22、脂质核心钙化和斑块内出血注序列不适用显示斑块内脂质核心钙化和斑块内出血 b.表现为高信号血管腔和斑块内其他成分之间的低信号带表现为高信号血管腔和斑块内其他成分之间的低信号带通过对主动脉斑块研究表明通过对主动脉斑块研究表明,当脂质核心占整个斑块体积的当脂质核心占整个斑块体积的40%40%以上时以上时,斑块破裂的危险性明显增高；等通斑块破裂的危险性明显增高；等通过对过对2828例颈动脉病人术前检查与术后颈动脉内膜剥离标本组织学检查对照研究表明能够准确显示并数量化例颈动脉病人术前检查与术后颈动脉内膜剥离标本组织学检查对照研究表明能够准确显示并数量化斑块内脂质核心斑块内脂质核心,其总的准确率为其总的准
23、确率为87%,87%,敏感性为敏感性为85%,85%,特异性为特异性为92%92%。斑块内炎性活动增加斑块内炎性活动增加,被认为是斑块不稳定增加的重要原因被认为是斑块不稳定增加的重要原因,斑块内特别是斑块肩部的巨噬细胞浸润与斑斑块内特别是斑块肩部的巨噬细胞浸润与斑块破裂有高度相关性。目前块破裂有高度相关性。目前,主要通过静脉注射超微型超顺磁性氧化铁颗粒主要通过静脉注射超微型超顺磁性氧化铁颗粒()()后进行扫描以显示斑块内炎后进行扫描以显示斑块内炎性浸润的存在。是一种巨噬细胞靶向造影剂性浸润的存在。是一种巨噬细胞靶向造影剂,静脉注射后可被斑块内的巨噬细胞吞噬静脉注射后可被斑块内的巨噬细胞吞噬,从而缩短斑块所在局从而缩短斑块所在局部的部的T2T2值使管壁出现局限性低信号充盈缺损。值使管壁出现局限性低信号充盈缺损。斑块内特别是纤维帽内新生血管形成与斑块内炎症有关,而新生血管反过来又为炎细胞和细胞外脂质进入斑块提供便捷的通路,从而加重斑块的不稳定性。等通过对猪斑块灌注研究发现,斑块内新生血管呈明显强化区域,与组织学检查高度一致。研究说明增强扫描可以显示斑块内新生血管形成情况,为临床判断斑块的稳定性提供更多的信息。男性，42岁，左肢麻木、无力入院 谢谢！
