1、小学课外阅读方法指导小学课外阅读方法指导读过一本好书，像交了一个益友。读过一本好书，像交了一个益友。臧克家臧克家 读书破万卷，下笔如有神。读书破万卷，下笔如有神。杜甫杜甫 不读书的人，思想就会停止。不读书的人，思想就会停止。狄德罗狄德罗 凡读无益之书，皆是玩物丧志。凡读无益之书，皆是玩物丧志。（清）王豫（清）王豫 读书对于智慧，就象体操对于身体一样。读书对于智慧，就象体操对于身体一样。（英国）谚语（英国）谚语 鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书。鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书。李苦禅李苦禅.用正常、较慢的语速阅读，扫用正常、较慢的语速阅读，扫清字词障碍清字词障碍 钻研全文内容，了解文章结构钻研全文
2、内容，了解文章结构精读法精读法:读 书 好多 读 书读 好 书 流行病的任务是控制和消灭疾病，以保障人群健康。研究病因和消除病因则是完成此项任务的根本措施。对于病因从不同角度有不同的理解，例如糖尿病临床角度认为胰岛素分泌不足是其病因,但从流行病角度则是要寻找造成胰岛素缺乏的原因。因此对于类似原因不明的疾病，流行病学的病因研究则是从人群和生态学观点出发，探讨机体和环境中各种因素在疾病发生中的作用。从而冲破了传统的单一病因概念，更有助于加快、控制和消灭疾病的进程。疾病病因的研究是一项基本的工作。它涉及临床医学、基础医学多科学的知识。流行病学在病因研究中具有独特的作用，在这一章里，我们将探讨如何从流
3、行病学的角度探讨病因。第二节 基本概念一.病因的学说（一）单一病因学说，即Koch确立传染病病因的假说 1.患传染病的所有病人必须能找到概病的治病微生物 2.该微生物因子必须能在患病个体分离获得，并能在体外取得纯培养 3.当将该微生物接种易感动物时，能引起同样的特定疾病 4.该因子必须在其后重新于该动物身上分离获得并得到鉴定。Koch的单病因学对生物病因研究发挥了积极的作用。Lilienteld从流行病角度陈述：那些能使人群发病率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。因此流行病的病因观是符合概率论因果观的。流行病学层次的病因一般称为危险因素，它的含义就
4、是使疾病发生概率即危险升高的因素。充分病因是指有该病因存在，必定导致疾病的发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定有该病的存在。1.充分或必要病因 1）充分而且必要病因 病因X存在时，疾病Y必定发生；有相应疾病Y发生，以前必定有X病因存在。2）必要但不充分病因 病因X存在时，疾病Y可能发生；有相应疾病Y发生，以前必定有X病因存在。如传染病中的病原体。3）充分但不必要病因 病因X存在时，疾病Y必定发生；有相应疾病Y发生，以前可能有X病因存在。例如各类达到致死量的毒物。4）不充分且不必要病因 病因X存在时，疾病Y可能发生；有相应疾病Y发生，以前可能有X病因存在。例如吸烟导致肺癌。2.充分或必要病
5、因的局限性 1）充分病因的局限性 2）必要病因概念的局限性 三三.直接病因和间接病因直接病因和间接病因 梅毒流行新肿丸纳明（914）治疗黄疸肝炎病人含肝炎病毒不洁针筒注射914造成肝炎病人。其基本观点：疾病发生并非是单个孤立的病因，而是一连窜的病因的结果。四四.危险因素危险因素 危险因素是那些受其暴露后患病危险性增加的因素。危险因素有外界的包括物理的、化学的、生物的，精神的、社会经济的、内在遗传的。五五.疾病发生的基本因素疾病发生的基本因素 什么是疾病发生的基本因素？可概括为三个方面：病因、宿主、环境三者的相互作用疾病。意义：研究疾病发生的基本因素的意义是 显见的 1）有助于理解疾病发生的原因
6、、机制和分布。2）有助于疾病的诊断和提出有效的疗法。3）制定正确的防治对策和采取合理的防御措施。目的：消灭和控制疾病。疾病发生的基本因素是一个极为复杂的问题，迄今尚未得到彻底的解决。下面分别介绍这三个要素。1.病因病因 1）生物学因素 各种病原体动物毒（青蚊蝎子 毒）2）化学因素 a)污染 b)药品（反应停）c)食品量不当（VitC坏血病脂肪动脉硬化，食盐高血压 d)微量元素 e)地理因素 3)物理因素 a)机械性创伤 b)热、烧伤、饮热酒食管癌 c)电、触电 d)气压：潜水病、高山反应 e)电离辐射 4)社会因素 a)AIDS：是一种社会变态病 b)自杀：生活不稳定、失恋、失学、失业、的反映
7、 c)精神压抑、紧张、忧郁 2.环境环境 1)自然环境 日照、气温、海拔高度、地质、气象、生物学传播媒介 2)社会环境 a)通过传染环节起作用（传染源控制检验、隔离、治疗；传播途径控制消、杀、灭；易感人群控制免疫接种。）b)婚姻 城市化、经济地位、住房环境、治疗环境（麻 风病）3.宿主 遗传、先天性疾病、免疫、年龄、性别、种族、性格、职业、适应能力 六六.多因素间的相互作用多因素间的相互作用 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因必然有果确不尽然。例如：白喉 2.一因多果 吸烟可导致肺癌、肺气肿、膀胱癌 3.多因一果 吸烟、接触铬、空气污染导致肺癌 4.因因相加引起一果：因1因2果 吸烟石棉工
8、人的肺癌发病率吸烟发病率石棉工人发病率 5.因因相联引起一果：因1因2因3果 无免疫机体受到深部创伤，又被土壤污染，破伤风菌繁殖引起破伤风。5与4比较：4具有协同作用 6.因果相联引起一果：因1因2因3果 即因化果，果又化因 七.病因、宿主、环境的相互作用 1.三角模型 2.轮状模型 3.病因网 （一）三角模型流行病学三角（二）轮状模式流行病学环（三）病因链学说（四）病因网学说该模式认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、该模式认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、环境三者各占一个角，三者处于相互影响的关环境三者各占一个角，三者处于相互影响的关系。系。用三角模式解释疾病发生，它的优点是同时考用三
9、角模式解释疾病发生，它的优点是同时考虑疾病发生的三要素，是比较全面的，优于单虑疾病发生的三要素，是比较全面的，优于单病因论。病因论。Gordon从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的关系。有五种情况：关系。有五种情况：环境病因宿主环境病因病因宿主例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生疾病的流行。疾病的流行。例如，大量的外来人涌入林区，他们对森林脑炎例如，大量的外来人涌入林区，他们对森林脑炎没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行。没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行。环境病因宿主l例如连雨之后又遇高温，促进蚊的孳生和病毒的
10、繁殖而引起乙脑的流行。病因宿主环境环境病因宿主例如，被大雨淋后，过度疲劳而引例如，被大雨淋后，过度疲劳而引起大叶性肺炎起大叶性肺炎。1、对于大多数疾病来说，病因来自于宿主及环境两方面对于大多数疾病来说，病因来自于宿主及环境两方面,而宿主是处于环境包围之中。而宿主是处于环境包围之中。2、宿主既有适应环境的一面，又有受环境的影响发生、宿主既有适应环境的一面，又有受环境的影响发生紊乱一面。紊乱一面。3、宿主既有受病因侵害的一面，又有对病因有抵制、宿主既有受病因侵害的一面，又有对病因有抵制、中和、耐受中和、耐受 一面。一面。4、病因对宿主发生作用，也受宿主的反作用。同时与、病因对宿主发生作用，也受宿主
11、的反作用。同时与环境相互影响、相互作用。环境相互影响、相互作用。环境环境社会环境社会环境 生物环境生物环境病病 因因 宿主宿主物理环境物理环境化学环境化学环境遗传遗传内核内核l其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因素、其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因素、多种保护因素和遗传因素的影响，彼此互相作多种保护因素和遗传因素的影响，彼此互相作用。用。l当致病因素强于保护因素时，发生疾病；当致病因素强于保护因素时，发生疾病；l当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。第三节第三节 病因的确定病因的确定 一一.统计联系和因果联系统计联系和因果联系（一）概述（一）概述
12、1.定义：两个或多个事务或变量间存在着统计学相依性的程度程度称为联系。并非有联系即为因果联系。2.联系成立之前 问一：比例差异/率 问二：不同、相同（或近似于相同）3.讨论三种联系 1）虚假的联系（或人为的联系）2）间接联系 3）因果联系（二）（二）虚假联系虚假联系 1.概述 定义：表面有统计学意义实为虚假联系。古人云：鸡鸣而天晓 蛙鸣而燕至 2.造成虚假的原因 1）对照 2）对照不当 3）进入率 4）观察指标不客观 5）样本代表性 6）样本不够大 7）两件相伴产生误会 8）数据不全 9）逻辑错误（三）（三）间接联系间接联系 1.间接虚假联系 A.A.吸烟吸烟B.饮酒饮酒 肺癌肺癌 2.间接病
13、因联系 B宫颈糜烂宫颈糜烂 性紊乱性紊乱 宫颈癌宫颈癌 3.因果（病因）联系：某一事件的频率改变引起另一事件频率或性质的改变。(四）四）确立病因（因果）联系的标准确立病因（因果）联系的标准 1.因在前果在后（时间性）2.联系的强度 3.联系的重复性（一致性）4.计量反应关系 5.分布的一致性 6.联系的特异性 7.生物学合理性 8.控制可疑病因联系致联系中断反证法 9.类比 关联的强度通常采用相对危险度(RR)或比值比(OR)来表示。一般来说，关联的强度越大，该因素成为该病病因的可能性越大。l关联的重复性是指某一因素与某一疾病关联，在不同的时间、不同的地点、由不同的研究者均获得相同的或类似的阳
14、性结果。因前果后因前果后致病因子出现在前，发病（死亡或致病因子出现在前，发病（死亡或其他结局）出现在后，这是因果联系的必要条其他结局）出现在后，这是因果联系的必要条件。件。如孕妇怀孕最初三个月感染风疹病毒与胎儿是如孕妇怀孕最初三个月感染风疹病毒与胎儿是否畸形的关系，即可采用前瞻性的队列研究证否畸形的关系，即可采用前瞻性的队列研究证明这种顺序。明这种顺序。l致病因子应与研究的疾病在三间分致病因子应与研究的疾病在三间分布符合或基本符合。如果可疑致病布符合或基本符合。如果可疑致病因子与疾病分布不一致，可以基本因子与疾病分布不一致，可以基本上排除存在因果关系的可能。上排除存在因果关系的可能。l如传播血
15、吸虫病的钉螺的分布基本上代表血吸虫病的分布；携带森林脑炎病毒的蜱的分布与森林脑炎病例的分布基本一致。这是强有力的反证病因关系的一种方法。例如，戒烟与肺癌l因素量的增加或减少引起人群发病率（或相对危险度）趋势性变化，则二者之间有可能有因果关系。l饮水型地方性氟中毒病区的饮水氟含量与儿童氟斑牙患病率的关系。l关联的特异性在传染病的病因研究中表现最为突出。l非传染病特异的例子不多，主要是因为疾病常有多病因性，而且一种病因往往可引起多种疾病。l一般而言，当关联具有特异性时，可加强病因推断的说服力，但是当不存在特异性关联时，并不能排除病因关系存在l当可疑因子与疾病存在统计上关联，经进一步病因假设检验（病
16、例对照研究及队列研究）之后，还要考虑该病因假设是否与现代知识相符或相协调。也就是说所得到病因假设应该得到现代科学知识的支持，如有细胞学或亚细胞学的支持，甚至有基因水平的支持，寻找理论支持的可能性。差异法、差异法、求同法、求同法、共变法、共变法、类比法、类比法、排排 除除 法法Mill准则准则l求异法（method of difference）又称差异法、“同中求异法”。这是指在相似的事件（或事物）之间找不同点（重要的差异）l如果两组人群某病发病率有明显不同，而两组人群在某种因素上也有差异，则这种因素很可能成为该病的原因。l例如，新疆锡伯族出现察布查尔病，而当地其他民族没有此病。采用差异法，寻找
17、锡伯族与其他民族的不同点，权衡各种差异后，提出了该病可能与锡伯族的特殊饮食“密送乎乎”（是甜面酱的半成品）l如果不同情况下或不同的场合的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。l例如，某地在春节期间发生上百名临床症状相同的病人，究其病因，经调查发现病人都有吃涮羊肉的历史，进一步研究证明所吃的羊肉有旋毛虫的历史。l共变法（method of concomitant variation）某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，则此因素为可能的致病因素。是求同法的特例。l某一个因素的量变引起某病发病率变化时，则这种因素有可能成为该病的病因。l 例如，龋齿严重的地区饮水中氟含量很低
18、，所以怀疑低氟可能是龋齿的病因。相反，儿童斑釉牙检出率随饮水氟含量升高而升高，故怀疑饮水高氟可能是斑釉牙的病因。l一、病例对照研究一、病例对照研究l这种方法比较容易实现，可以一次回顾性调查多个因素，对于发病率较低的疾病来说，这种方法可能是唯一可行的方法。l由于这种方法是回顾性的有果追因，因此这种方法只能是寻找统计学上的联系，不能证明因果关系,但对病因的进一步研究或证明提供了有力的线索l这种方法是前瞻性的、由因到果的、观察自然暴露因素对人群的影响。由于这种方法能证明自然暴露因素引起的疾病，所以这种方法能证明因果关系。l它采用的是随机化分组，有对照组，且为同步它采用的是随机化分组，有对照组，且为同
19、步性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因是特性前瞻性研究，如果所施加的措施对病因是特异的，那么其结果对病因研究有证明作用，如异的，那么其结果对病因研究有证明作用，如果是对病因进行的干预研究，例如，观察食盐果是对病因进行的干预研究，例如，观察食盐加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，其结果也加碘对地方甲状腺肿患病率的影响，其结果也能对病因假设做出证明。能对病因假设做出证明。l一、病因研究的基本步骤1、按疾病实际分布，分析流行因素；2、根据流行因素，提出病因假设；3、用流行病学方法检验病因假设；、用流行病学方法检验病因假设；4、以八条标准推断病因。、以八条标准推断病因。1、描述流行病学、描述流行病学 常规
20、报表 横断面研究 纵向研究(分析疾病分布 疾病监测 找出流行因素)2、根据流行因素提出病因假设 4或5种方法3、检验病因假设 1）分析流行病学 病例对照研究 队列研究 2）实验流行病学 干预试验 4、病因推断 八条标准五）五）根据流行病学研究文献判断病因的根据流行病学研究文献判断病因的 标准标准 如果怀疑某种危险因素与疾病有联系，那么这种联系是否为因果联系可按前面讲的9条标准进行判断。但是读者面对大量的医学文献中的流行病学病因研究报告时，怎样进行分析判断请参阅以下方法。l1.接触病因组的患病率显著高于未接触此病因的对照组。l2.当其他危险因素相同时，患病组接触病因的频率比患病组的频率要高的 多
21、。l3.前瞻性队列研究表明：病因接触者的发病率显著高于未接触者。l4.时间上疾病的发生应在接触病因之后，其潜伏期分布近似正态分布或对数正态分布。l5.宿主在接触病因之后，沿着一个从轻到重的合乎逻辑的生物学梯度出现。l6.在接触假设病因之后，应出现一个可测量的高概率的宿主反应（如抗体癌细胞出现），这种反应在接触前没有，或仅有微量反应，而在接触后显著上升，没有接触的人则罕见或没有这种反应。l7.接触病因的动物要比未接触的动物发病多。l8.消除或改变了一个假设病因，疾病的发病率应减少，如去处烟草中的焦油，停止吸烟，男性肺癌的发病率应下降。l9.人群干预试验可以得到支持性证据。例如免疫接种与传染病的发
22、生。降低胆固醇的药物与冠心病的关系。l10.所有的研究结果及其间的关系都应在生物学和流行病学上有意义，而且符合他们的原理。一一.建立假设建立假设 1.观察疾病的分布建立假设 通过三间分布的特点可以提出关于疾病的各种假设。一般用描述性流行病研究方法如：横断面调查研究（抽样调查或普查）、生态学研究等。2.提出假设的方法提出假设的方法 1）差异法：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则这种因素很可能成为致病的原因。尼姑很少发生宫颈癌，怀疑性生活紊乱与宫颈癌有关。2）协同法：如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素很可能成为病因。例如涮羊肉致病。3）共变法：某一因素的变化也引起发病率的变化时，则这种因素很可能成为致病的原因。4）类推法：某病的分布与已知的某病相同时，则考虑两种疾病有某种共同的因素。例如非洲的伯基特淋巴瘤的地区分布与黄热病一致。低血钾软瘫与棉子油的假设。5）排除法。一.现况调查二.病例对照研究三.队列研究（前瞻性调查）四.实验性和防治性研究
