1、护理教学查房护理教学查房心内科心内科病例资料病例资料床号：床号：CCU3 姓名：吴冲姓名：吴冲 性别性别：男：男 年龄：年龄：54岁岁 住院号：住院号：400153 诊断诊断 多脏器功能衰竭（心多脏器功能衰竭（心 肺肺 肝）肝）急急性下壁心肌梗塞，心源性休克，泵功能性下壁心肌梗塞，心源性休克，泵功能级级 肺部感染并呼吸衰竭肺部感染并呼吸衰竭重症肝炎重症肝炎心跳骤停后综合症心跳骤停后综合症缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 现病史现病史 患者于患者于12年年9月月11日因反复胸闷痛日因反复胸闷痛1年，再年，再发并加重发并加重5小时收住院，小时收住院，入院时：入院时：T：36.8C，P：48次次/分，分
2、，R：26次次/分，分，BP：120/86mmHg。入院后做好术前准备，予急。入院后做好术前准备，予急诊行冠脉造影术，术中出现再灌注心律失常诊行冠脉造影术，术中出现再灌注心律失常（3度度AvB）及血压下降，予升压及临时起搏）及血压下降，予升压及临时起搏器治疗后，患者反复出现室颤并出现呼吸停器治疗后，患者反复出现室颤并出现呼吸停止，予气管插管呼吸机辅助呼吸，抢救止，予气管插管呼吸机辅助呼吸，抢救1小时小时后转为窦性心律。并在球囊反搏治疗下行后转为窦性心律。并在球囊反搏治疗下行PCI手术，术后为起搏心律，间中有室颤手术，术后为起搏心律，间中有室颤，反搏压为反搏压为80MMHg,病情重，转病情重，转
3、ICU监护。监护。现病史现病史 进入进入ICU后，后，患者呈深昏迷状，无自已呼吸双侧患者呈深昏迷状，无自已呼吸双侧瞳孔直径瞳孔直径6mm,对光反射消失。仍反复室颤，予电对光反射消失。仍反复室颤，予电除颤复律，抢救除颤复律，抢救6小时后恢复自已心律及呼吸，经小时后恢复自已心律及呼吸，经监护对症处理后，于监护对症处理后，于10-19号转回本区号转回本区CCU，转入，转入时，神志清，不能应答，全身皮肤巩膜重度黄染。时，神志清，不能应答，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖，痰多难咳出，留置气管切口未愈合，予方纱覆盖，痰多难咳出，留置右锁骨下静脉穿刺管接静脉输液及中心静脉压监测右锁骨下静脉
4、穿刺管接静脉输液及中心静脉压监测管，留置尿管，头枕部有一管，留置尿管，头枕部有一3X4CM度压疮，转入度压疮，转入后与对症处理，现患者病情较前明显好转，已转出后与对症处理，现患者病情较前明显好转，已转出普通病房治疗。普通病房治疗。体格检查体格检查 患者消瘦，乏力，全身皮肤巩膜重患者消瘦，乏力，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖。头枕部盖。头枕部度压疮。度压疮。T：36.8C，P：102次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：110/70mmHg。CVP9CmHg相关知识相关知识 1 急性心肌梗塞的定义？急性心肌梗塞的定义？2 急性心肌梗塞的临床表
5、现？急性心肌梗塞的临床表现？3急性心肌梗塞的诱发因素？急性心肌梗塞的诱发因素？4急性心肌梗塞的心电图特征性改变急性心肌梗塞的心电图特征性改变？1 急性心肌梗塞的定义？急性心肌梗塞的定义？n急性心肌梗塞急性心肌梗塞是指冠状动脉供是指冠状动脉供血急剧减少血急剧减少 或中断，使相应或中断，使相应 的心肌的心肌严重而持久缺血，导致心肌坏死，严重而持久缺血，导致心肌坏死，属冠心病的严重类型。属冠心病的严重类型。2 急性心肌梗塞的临床表现？急性心肌梗塞的临床表现？n疼痛（胸骨后剧痛，呈持续性伴疼痛（胸骨后剧痛，呈持续性伴大汗淋漓大汗淋漓、频死感）频死感）n发热发热n恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛
6、n心律失常心律失常n心源性休克心源性休克n心力衰竭心力衰竭3 急性心肌梗塞的诱发因素？急性心肌梗塞的诱发因素？v 以激烈运动以激烈运动、精神紧张或情精神紧张或情绪激动最为多见，其次为饱餐，绪激动最为多见，其次为饱餐，上呼吸道感染，用力排便或心上呼吸道感染，用力排便或心动过速，气候寒冷，气温变化动过速，气候寒冷，气温变化大也可诱发。大也可诱发。4 急性心肌梗塞的心电图特征急性心肌梗塞的心电图特征 性改变性改变？n S-T段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上n宽而深的宽而深的Q波波nT波倒置波倒置 护理问题护理问题n1 怎样给予拍背排痰？怎样给予拍背排痰？n2 如何指导患者进行有效的咳嗽排如何指导患者
7、进行有效的咳嗽排痰？防止窒息。痰？防止窒息。n3 如何进行如何进行CVP监测？监测？n4 应予怎样的压疮护理？促进压疮应予怎样的压疮护理？促进压疮愈合。防止继发压疮。愈合。防止继发压疮。一：拍背排痰一：拍背排痰n时机：餐前时机：餐前30分钟和餐后分钟和餐后2小时小时n体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾n方法：方法：手似杯状，掌指关节屈曲手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹度，指腹 与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关叩击，与呼吸过程无关n频率：每个部位频率：每个部位1-3分钟，每分钟分钟，每分钟1
8、20-130次次n原则：原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始胸部第六肋间隙开始二：震颤排痰震颤排痰n目的目的:通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出利于小气道分泌物的排出n震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童n患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率压迫，急速地振动胸壁，频率120-130次次/分。分。n双手交叉或重叠取位于双手交叉或重叠取位于 肺底肺底部，病人缓慢呼部，病人缓慢
9、呼气，随病人气，随病人呼气呼气做做自下而上自下而上的的 轻柔的上下抖轻柔的上下抖动，每个部位重复最多动，每个部位重复最多6-7个呼吸周期。个呼吸周期。频率频率：3-5 次次/秒秒时间：时间：3-5分钟肺叶分钟肺叶拍背手法拍背手法震颤手法震颤手法拍背震颤要点拍背震颤要点n至少在饭后至少在饭后 2h进行，以避免进行，以避免 发生发生 呕吐呕吐。n避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏n注意叩击的力度注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂折、肺泡破裂n同时鼓励病人有效咳嗽同时鼓励病人有效咳嗽n 根据其耐受情况，操作可持续根据其耐受情况，操作可持
10、续 5 15min左左右，加震颤共右，加震颤共15-20分钟，每日分钟，每日 2 3次次n操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧吸氧二：有效咳嗽二：有效咳嗽n分段咳嗽分段咳嗽n发声性咳嗽发声性咳嗽n爆破性咳嗽爆破性咳嗽爆破性咳嗽（演示）体位：坐位或半坐卧位，体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾屈膝，上身前倾吐余气，深呼吸数次吐余气，深呼吸数次吸气，至膈肌完全下降吸气，至膈肌完全下降屏气屏气3-5秒秒前倾，可按压胸骨下方前倾，可按压胸骨下方张口连续咳嗽张口连续咳嗽2-3声，短声，短促有力促有力休息和正常呼吸几分钟休息和正常呼吸几分钟后在重新开始后在重
11、新开始有效咳痰注意事项有效咳痰注意事项有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛减轻疼痛可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽膈肌力量咳嗽颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量压力以替代腹肌力量若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧痰吸氧什么是中心静脉压（CVP）?CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力.禁忌症：禁忌症：局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。中心静脉压（CVP）适应症适应症n1、急性循环衰竭患者
12、，测定中心静脉压借以、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足或心功能不全。鉴别是否血容量不足或心功能不全。n2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。n3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。维持在最适当水平，更好耐受手术。n4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）或为肾性因素（肾功尿为肾前性因素（脱水）或为肾性因素（肾功能衰竭）能衰竭
13、）通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头 静脉或正中静脉进入上腔静脉 通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉正常值：正常值：5-12cmH20(0.49-1.18kpa )开放式测量法n零点调节：零点调节：将测压管刻度上的将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。在测压管上的读数，该读数就是零点。n确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。n测压：测压：n转动三通，使输液管与测压
14、管相通，液面在测压管内上升，液转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。n调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。n调节三通，关闭测压管，开放输液通路。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。预防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，尽量减少静脉注射机会注意：咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐应在安静后1015分钟测。中
15、心静脉压过高中心静脉压过高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度血容量轻度不足不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对容量相对过多过多强心，舒张血管强心，
16、舒张血管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管COCO低，容量低，容量相对不足相对不足影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n药物因素药物因素n测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。压升高。n应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。n输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。静脉压下降，故一般用等渗液测压。影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n其他因素其他因素n零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低
17、零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降或下降。n插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。则中心静脉压偏高。nIPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。压疮护理压疮护理n1 病情允许加强翻身，避免拖、拉动作，病情允许加强翻身，避免拖、拉动作，头部压疮尽量采取坐位，与局部用药。头部压疮尽量采取坐位，与局部用药。n2 加强营养。加强营养。n3 保持床单位及皮肤清洁、干燥。保持床单位及皮肤清洁、干燥。谢谢
