1、 护患有效沟通新护士培训1纲要3临床案例临床案例护患沟通技巧护患沟通技巧2 2 1护患沟通基本知识护患沟通基本知识一、护士沟通一、护士沟通30%的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通83.3%护士对沟通方式基本不了解护士对沟通方式基本不了解 33.3%认为对患者及家属提出的认为对患者及家属提出的“不合理不合理”要求应不加理要求应不加理睬。睬。二、病人沟通二、病人沟通77.78%患者希望每日与护士交流一次；患者希望每日与护士交流一次；86.9%患者选择护患沟通内容与疾病有关；患者选择护患沟通内容与疾病有关；80%护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致护理纠纷是
2、由于沟通不良或沟通障碍导致据中华医院管理学会的统计：据中华医院管理学会的统计：一、护患沟通基本知识沟通:人与人之间的信息传递与交流，人与人之间交流意见、观点、情感和情况。护患沟通：护理人员与护理对象之间信信息息与情感传递的过程。一、护患沟通基本知识 语言性沟通语言性沟通 指沟通者以指沟通者以语语言言或或文字文字、类语言类语言的形式将信息发送的形式将信息发送给接受者的沟通行给接受者的沟通行为。为。一、护患沟通基本知识 非语言性沟通非语言性沟通一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识 有有效效沟沟通通是是接接受受者者所所收收到到的的信信息息与与发发出出者者表表达达的的意意见见相相同同。有有效效沟沟
3、通通的的结结果果是是双双方方不不仅仅能能相相互互影影响响，而而且且双双方方还还能能建建立立起起一一定定的的关关系系。一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识二、护患沟通技巧经口气管插管 优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿 缺点：导管活动度大、不易固定，对喉、气管的压迫、摩擦较大，易脱管。清醒患儿较难耐受，易咬合导管影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多小儿气管导管的选择及插入深度 气管导管选择：见表，年长儿尽量选用带低压套囊的导管，以防漏气及误吸 2岁以上气管导管的选择：导管内径（m
4、m）=年龄/4+4 1岁以上气管导管插入深度（口齿至气管中部）（cm）=年龄/2+12小儿气管导管号选择及插入深度插管过程 物品的准备：大小合适的面罩、复苏囊、一次性湿化瓶的选择 操作配合 插管后处理：核查呼吸机参数、湿化器开启、X线定位。儿童人工气道的护理儿童人工气道的护理气道湿化 吸入时湿化不足，可造成：1.损伤粘液纤毛系统 2.引起呼吸道炎症 进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的2012年气道湿化指南（AARC）有创通气患者均应进行气道湿化 主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mgH2O/L之
5、间，Y型接头处气体温度在3441C之间，相对湿度达100%2012年气道湿化指南（AARC）有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L 对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2人工气道湿化方式 呼吸机蒸汽加温、加湿 雾化加湿给药 人工气道内直接滴注 温-湿交换过滤器（HME）的应用气道湿化方法一 蒸汽加湿、加温 利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化 湿化液：无菌蒸馏水 湿化量：约250400ML/日左右 温度：3235C 防止温度过高或湿度过大造成气道损伤气道湿化方法二 雾化加湿及给药
6、在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强的湿化作用 可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小气道湿化方法三 人工气道内直接滴注 在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象 为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用生理盐水，每次23ML，注意，滴药时要固定好针头，注意，滴药时要固定好针头，防止发生意外，或使用数瓶装防止发生意外，或使用数瓶装10mlNS直接滴入直接滴入气道湿化方法四 温-湿交换过滤器
7、（HME）的应用 将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器 作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入气囊管理 作用：保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸 充气，囊内压要保持在2.4Kpa（25cmH2O）以下，防止气道损伤气囊护理 气囊选择：低压气囊，并检查气囊有无破损、漏气 充气方法：均匀充气，采用“最少漏气技术”，气囊压力 2.4Kpa（25cmH2O）充气注意：放气囊前、后吸干净气道内及口鼻腔的分泌物调查发现 机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50%的患者发生医
8、源性肺炎 气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml 气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml 即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生气道分泌物的松动 定时翻身，一般2小时翻身一次，通过改变体位，使分泌物易于吸出 胸部叩拍、震动，松解分泌物在气道壁上的粘附。原理：使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，改变痰液本身的性质及减少及附着于气道壁2010 AARC临床实践指南-气管内吸痰推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机建议意见4：基于儿童和婴儿
9、的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水建议意见6：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）2010 AARC临床实践指南-气管内吸痰建议意见7：对于吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者和新生儿，使用密闭式吸痰管建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略建议意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的70%建议意见10：每次吸痰时间不超过15s吸痰时常规注入生理盐水可能导致：过度咳嗽 氧合下降 支气管痉挛 细菌经气管导管进入下呼吸道 疼痛、焦虑、呼吸困难 心
10、动过速 增高颅内压机械通气时需气道内吸痰的指证 听诊呼吸音粗糙 容量控制通气时PIP增高 压力控制通气时VT减少 PaO2降低 病人不能进行有效的自主咳嗽 气道内可见分泌物 监测到流速/压力波形变化 急性呼吸窘迫 可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入吸痰管插入深度 吸痰管插入深度因人而异 浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度 深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引吸痰负压的选择 临床护理技术规范2013年3月第二版：儿童250300mmHg AARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg,婴儿80100mmHg人工气道内分泌物
11、的吸引 有效吸痰的程序：吸痰前评估（听诊、血气、气道压力等）向病人解释 提高吸氧浓度 体味：变换体位使痰液潴留的肺区域在上 胸部物理治疗 吸引 评价吸痰效果吸痰操作注意点 选择合适的吸痰管：管径小于人工气道管径1/2，吸痰管型号=气管插管型号*（1.5或2）评估吸引时机 操作前与患儿进行沟通，取得配合，尤其是年长儿 掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当，插入时遇有阻力，应分析原因吸痰操作注意点 根据痰液粘稠度进行湿化（边注入边吸引）吸引负压适当，防止损伤气道粘膜 注意观察病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧吸痰效果评价 听诊：呼吸音改善 吸气峰
12、压降低，峰压-平台压之差缩小，气道阻力降低或动态顺应性增加，定压通气时潮气量增加 血气改善，SpO2增高 气道分泌物吸出如何做到安全有效吸痰？吸痰操作前、中、后护士要有：专业的评估能力 敏锐的观察能力 系统的分析能力 准确的判断能力 将上述能力与熟练、规范的吸痰操作技能结合 做到及时、安全、有效的吸痰吸痰不当的后果 气道粘膜损伤 加重缺氧 肺不张 诱发支气管痉挛气管插管术后护理 安静、清洁、通风良好的环境 固定好插管，防止脱落、移位 做好护理记录，包括插管外露的长度 做好气囊管理工作，定时放气 定期给患者翻身、拍背、按需吸痰 做好口腔等基础护理工作 密切观察患者生命体征变化撤机前的护理 做好解
13、释工作，使患者有充分心里准备，解除紧张情绪，帮助患者增强撤机的信心 采取半坐卧位，有利于呼吸 严密观察患者生命体征的变化及有无呼吸肌疲劳的征象撤机前的观察 呼吸肌疲劳的主要表现 呼吸不规则，如不及时调整，继而出现呼吸过慢或中枢性呼吸暂停 胸-腹呼吸不协调，特点为：胸部运动和腹部运动频率不同，如不及时处理，将进一步加重呼吸肌的负担拔管护理 向患者讲清程序及要求 按医嘱予以雾化，吸净气道及口鼻分泌物 提高吸入氧浓度 放气囊，再次吸痰 令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管 鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰拔管后护理 吸氧，30分钟后查血气，如血气结果满意，方可将呼吸机撤走进行消毒 观察患者的呼吸情况，警惕喉头水
14、肿阻塞气道的发生 雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰 密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶哑、咽喉痛等人工气道管理的关键 保持气道的通畅（固定、湿化、吸痰）防止并发症（感染、损伤、出血）的发生 人工气道管理的好坏关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待！危重患儿的静脉穿刺技巧危重患儿的静脉穿刺技巧门诊、病房、ICU输液工作差别 门诊：一次性钢针、留置针 病房：外周静脉留置针输液 ICU：CVC/PICC/输液港 深静脉留置针：股静脉、颈外静脉 外周静脉留置针静脉输液工具的留置时间头皮钢针 24 Hours套管针 7296 Hours中等长度导管 24 Weeks外周中心静脉导管 24 We
15、eks 1Year深静脉导管 24 Weeks选择静脉考虑因素 静脉状况 治疗间期 溶液的性质输液治疗护理实践标准 根据治疗方案、持续时间、可获得的护理资源 在满足治疗需求的前提下选择 管径最细 长度最短 管腔最少的导管儿科常用静脉管路的建立儿科常用静脉管路的建立颈外静脉颈外静脉 颈外静脉：颈部最大的浅静脉。在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉穿刺要点 体位：患儿去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，使头低肩高，颈部伸展平直 穿刺部位：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点 儿科要点：助手将胸锁乳突肌压平，使穿刺局部平坦和血管充盈静
16、脉输液治疗相关并发症 静脉炎 渗出和外渗 感染 空气栓塞 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血管通路装置位置不正确冲封管实践标准 SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合 S=Saline S=生理盐水 A=Administer medications A=输注药物 S=Saline S=生理盐水 H=Heparin(if using)H=肝素盐水（如果使用）冲封管实践标准 A-C-L时冲封管的金标准 评估Assess：判断导管功能是否健全 冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全 封管Lock：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的lock=正压、
17、有效、安全的封管个人穿刺经验分享 要物品准备充分 要充分暴露 要想办法充盈血管 二条止血带 不要围观 无针输液接头儿科护理健康教育广州医科大学附属第二医院健康教育 健康教育是有计划、有组织、有系统和有评价的社会教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危害因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量 护理健康教育是健康教育大系统中的一个分支，是主要由护士进行的，针对病人或健康人群所开展的具有护理特色的健康教育活动护理健康教育内容 入院教育：介绍病区环境、电梯 介绍病区护长、责任护士、主管医生的姓名 介绍院内相关规章制度（探视、陪住）常规工作安排（查房、治疗护理时间、
18、发药时间、测量体温时间等）介绍患者在住院期间的权利和义务 讲解房间内各设施的使用方法（呼叫器、电话、卫浴设施、病床、床栏等）介绍病房内个人物品的摆放要求 告知患者及家属保持病房的整齐、安静。注意爱护医院的设施护理健康教育内容 病房内安全防范 注意水电安全 贵重物品自行保障，避免丢失 禁止携带危险品及家用电器 告诫患者和家属如既往有可能造成自身或他人人身危害的疾病（如精神病、癫痫等），必须提前告知医务人员 住院期间不能私自离院，否则出现问题后果自负 年幼及行为不便者告知患者或家属上好床栏 告知患者住院期间不要自行使用可能造成安全隐患的物品，如热水袋等护理健康教育内容 疾病知识介绍：疾病的相关症状
19、、注意事项、主要护理措施、治疗方法 饮食指导：饮食的目的、种类、注意事项 用药指导：药品的名称、作用、副作用、用法及相关注意事项 休息与活动的目的、方法及注意事项 检查指导：标本采集的目的、方法及注意事项 各项操作前后的告知及相关注意事项（静脉输液、肌肉注射等）其他专科知识宣教（如预防接种、生长发育检测）电话回访常见问题 第一：小孩为什么会流鼻血？幼儿鼻粘膜脆弱，在干燥的天气下，需要更多血液流经鼻腔以提高温度与湿度，因此容易造成鼻粘膜充血而导致出血。正确做法：坐下来，放松，大拇指和食指压迫鼻中部510min 保持头低位 第二：小孩时常打哈欠，伸懒腰的，怕不怕？人体通过哈欠的深呼吸运动使血液中增
20、加氧气，排出更多的二氧化碳，从而使人精力更加充沛。人困乏的时候往往是哈欠不断，以提醒人体，表示大脑已经疲劳，需要睡眠休息，所以打哈欠也是一种催眠方法 打哈欠和伸懒腰是人体的一种本能反应，它对保护脑细胞，增加脑细胞的供氧，提高人体的应激能力，舒缓疲劳状态具有良好的保护作用 第三：小孩睡觉踢被子怎么办？因为正常小孩每天晚上睡觉时双脚都是很热的，无论冬天或夏天都是一样，所以我们一定将肚子、肚脐盖好，手脚不需要盖严。如果把小孩全身包得严严的，他就过热，自然想去踢被子，所以经过一夜辗转闹腾，早上时终于成功地把被子踢开 第四：流鼻涕的小孩是否要吃药？小朋友时常一边玩耍一边流鼻涕，双颧粉红色，这都是正常现象
21、，对空气温度、尘埃、花粉敏感都会引起鼻腔分泌物增加，千万不要小题大做，吃药制止只会适得其反 第五：小孩子为什么每餐进食量不一样？零食中的“垃圾食品”比例偏高 早餐经常被遗漏 情绪化进餐现象严重 普遍进食速度过快 忽略就餐氛围 8成以上的小学生钟情洋快餐分享育儿新理念 孩子一哭就放下来，不哭才抱起来 人类晚上不进食 让宝宝自己静静入睡，不要摇晃 天天洗澡，用清水，少用沐浴露 一天只能批评2次对健康教育时间要有计划对健康教育时间要有计划抓住与病人交往的每一时刻抓住与病人交往的每一时刻健康教育要贯穿在护理操作中健康教育要贯穿在护理操作中利用非治疗和护理时间利用非治疗和护理时间多利用探视时间多利用探视时间85
