1、三腔二囊管的应用和护理三腔二囊管的应用和护理内三科 余维维.19501950年年,Sengstaken,Sengstaken及及BlakemoreBlakemore创用了三腔二囊管创用了三腔二囊管半个世纪以来半个世纪以来,三腔二囊管三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法脉曲张出血的首选方法 三腔二囊管的三腔二囊管的介绍介绍.三腔二囊管压迫止血压迫出血静脉达止血目压迫出血静脉达止血目的的有效率为有效率为40409090病人不适感多、并发症病人不适感多、并发症多、多、2424小时后再出血率小时后再出血率高高不推荐为首选措施不推荐为首选措施一般用于止血药物无效
2、一般用于止血药物无效时的临时应急措施，为时的临时应急措施，为进一步的救治争取时间进一步的救治争取时间.三腔二囊管应用目的三腔二囊管应用目的 主要应用于因门静脉高压引起胃底、食道主要应用于因门静脉高压引起胃底、食道下段静脉破裂出血。利用气囊压迫胃底和下段静脉破裂出血。利用气囊压迫胃底和食道下段静脉，以达到止血的目的。食道下段静脉，以达到止血的目的。.【适应症适应症】肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血裂大出血【禁禁忌忌症症】严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等阻等.三腔二囊管的优缺点三腔二囊管的优缺点三腔
3、二囊管的优点：三腔二囊管的优点：经济、方便经济、方便操作简单操作简单三腔二囊管的缺点：三腔二囊管的缺点：患者不适感，如换气不良、呼吸道感染患者不适感，如换气不良、呼吸道感染长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死.三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图.三腔二囊管结构图三腔二囊管结构图.插管前准备插管前准备1.了解，熟悉病人情况。与病人或家属谈话，了解，熟悉病人情况。与病人或家属谈话，用通俗的语言简略讲清楚应用三腔二囊管用通俗的语言简略讲清楚应用三腔二囊管止血的意义作用及如何配合，也讲清楚操止血的意义作用及如何配合，也讲清楚操作过程中的风险及意外，争取清醒病人配作过程中的风险及意外，
4、争取清醒病人配合。合。2.检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。及分泌物。.插管前准备插管前准备 3、认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏、认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外三处的标记及三腔通道的外口并做好标记。并测试气囊容量及承受的口并做好标记。并测试气囊容量及承受的压力。压力。.插管前准备
5、插管前准备3（1）检查气囊1）向胃气囊注气200ml，食道气囊注气150ml（观察气囊的注气量与抽气量是否相等）。2）把气囊置于冷开水中，观察是否有气体逸出（将气囊放在耳旁倾听有无漏气声）。3）检查气囊的形状是否规则。3（2）证实气囊不漏气、胃管腔通畅，找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口分别作标记。.插管前准备插管前准备4、抽尽气囊中的残气，用止血钳夹紧管口，（必要时三腔管浸泡于碘伏液中备用）。.测压测压首先向胃气囊充气首先向胃气囊充气150200ml，气囊腔出口气囊腔出口与血压计用玻璃接口连接，松开止血钳，观与血压计用玻璃接口连接，松开止血钳，观察血压计水银波动察血压计
6、水银波动（压力压力5060mmHg5060mmHg（6.78kpa6.78kpa），），再向食道气囊充气再向食道气囊充气100100150ml，气囊腔出口与血压计用玻璃接气囊腔出口与血压计用玻璃接口连接，松开止血钳，观察血压计水银波动口连接，松开止血钳，观察血压计水银波动（压力压力3040mmHg3040mmHg（45.3kpa45.3kpa）。.连接血压计测压连接血压计测压.5、准备物品 三腔二囊管 乳胶手套、换药碗（冷开水）血管钳2把 石蜡油50ml 纱布 棉签、宽胶布、绷带 50mL注射器2副、灌注器 治疗巾、弯盘、棉垫 滑轮牵引架 牵引绳 500mL盐水袋 负压吸引器（胃肠减压器）血压
7、计、听诊器 玻璃接管 剪刀、治疗盘、气管切开盘 橡胶塞.6 6、病人准备：、病人准备：平卧位或平卧位或半坐卧位半坐卧位或左侧卧位或左侧卧位（下颏贴近胸骨）（下颏贴近胸骨），清，清醒的病人可以用醒的病人可以用2%利多利多卡因棉签自鼻腔插入至卡因棉签自鼻腔插入至咽部来局麻或是局部喷咽部来局麻或是局部喷雾，烦燥的病人适当予雾，烦燥的病人适当予以约束，以约束，用清水棉签清洁插管鼻腔。鼻腔。.留置三腔二囊留置三腔二囊管操作方法管操作方法7 7、量长度量长度 作标记。作标记。插入的长度：取患者发际至剑突+810cm并有胶布做好标记，在 外涂石腊油(将整条管子浸泡于石腊油中后 取出).8、充分润滑，给清醒患
8、者含石蜡油20ml，取较大一侧鼻孔将管轻柔缓慢地插入，至咽部时，嘱患者配合做吞咽动作，顺势插入管道至标记处50-65cm，当回抽出胃液或血液时，确定在胃内(再插深2cm)后可向胃囊注气(150200ml)，之后测压，50mmHg为宜，打气量视压力而定。在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后将气囊管末端开口反折将气囊管末端开口反折夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了。.留置三腔二囊管操作方法9、牵拉：用绷带一端系在管口分叉处,另一端接床尾的滑轮装置,抬高床脚，头低足高位，同时牵引角度呈40-45（牵拉时管与鼻唇部成40-45度角），悬一0.5K
9、g（500g）的砂袋(500ml盐水)，牵引物离地面30cm左右，鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压迫，造成局部溃疡，用胶布将管固定在面颊部。再将胃管与负压瓶相通，以便引流观察出血的情况。1010、如果胃囊压迫后仍有出血，需要使用食道囊如果胃囊压迫后仍有出血，需要使用食道囊食管囊充气食管囊充气100-150ml，40mmHg为宜，同样打气量视压为宜，同样打气量视压力而定，充气后测压力而定，充气后测压，将气囊管末端开口反折将气囊管末端开口反折夹闭。夹闭。.胶塞固定法 鼻塞法:取一废弃的小瓶胶塞(如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等)将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置
10、三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用0.5 cm9 cm胶布环绕瓶塞内面2周,封塞瓶开口,再用1 cm 6 cm胶布在小瓶胶塞外面(大口径部分)环绕管腔3周,使瓶塞不致滑动,准确固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。.胶塞固定法胶塞固定法.胶塞固定法胶塞固定法.0.5kg30cm40 左右左右.牵引压迫止血法牵引压迫止血法.牵引压迫止血法牵引压迫止血法.留置三腔二囊管操作方法 拔管指征：三腔二囊管压迫23天后若无继续出血，可
11、放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油2030ml10分钟后拔管。11、拔管程序：携用物至床旁 解释以取得患者配合 抽出食管及胃气囊内气体 指导服下石蜡油 20 30ml 稍等片刻后置弯盘于颌下 夹紧胃管 指导深吸气后、于慢慢呼气时轻柔拨管 置气囊管于弯盘中 清洁面部 整理用物。.在三腔二囊管拔管前,口服石蜡油分3 次。第1次,放松牵引时口服30 ml;第2 次,准备拔管之前口服50 ml:第3 次,将胃、食管气囊抽瘪至真空状态(确认抽尽气囊内气体),用两 把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口,再口服石蜡油30 ml,然后双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。.让我们来闯关让我们来闯关1 1三
12、腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多三腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多少？少？2 2出血停止后出血停止后,放松牵引放松牵引,放出囊内气体放出囊内气体,保保留管道继续观察留管道继续观察()()小时小时,未再出血考虑拔未再出血考虑拔管管.注意事项注意事项 1、首先应该判断病人的情况，清醒与昏迷，配合程度，鼻腔的情况等。其次应对病人做好解释工作，以取得配合。昏迷病人应将头部抬起使下颌靠近胸骨柄，增大咽部弧度，使胃管经咽后壁顺利进入食管，防止误入气管。注意整个插管动作应轻柔敏捷，以减轻病人痛苦，有阻力时不要盲目用力插管，应安慰病人帮助其放松，调整后再插，随时观察病人面色及一般情况，如遇呛咳应立即撤管，
13、休息后重插。2、气囊注气时，注意顺序：必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。3、先抽空食管气囊，再抽空胃气囊.注意事项注意事项4、胃气囊充气要足，以防牵引时，由于胃气囊充气不够或提拉、牵引不当可使食道囊或胃囊被拉向上，阻塞气道，引起呼吸困难甚至窒息。所以床边必须备剪刀，防止气囊漏气或破裂后上升发生窒息，此时要立即剪断、拔除三腔管。而食管气囊压力不宜过高，以防止压迫食管粘膜发生溃疡。甚至可挤压心脏引起胸骨后不适和过早搏动。5、密切观察有无出现胸闷、憋气、呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。如突然出现上述症状而三腔管插入深度已不在原有的刻度上时，说明管腔脱出压迫气道，应迅速将
14、双气囊内的气体抽尽，解除压迫症状，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。6、床边备气管切开盘，50ml注射器一个，剪刀一把，以备应急放气用。7、三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。.注意事项注意事项8 8、通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食、通常胃气囊注气即可达到止血的目的（食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉）脉）9 9、出血严重时，食管气囊应同时注气、出血严重时，食管气囊应同时注气1010、应严密观察患者有无胸骨后不适、应严密观察患者有无胸骨后不适1111、当出现恶心及频发早搏，应考虑胃气囊进、当出现恶心
15、及频发早搏，应考虑胃气囊进入食管下端挤压心脏所致，应及时入食管下端挤压心脏所致，应及时报告医生给予报告医生给予适当调整，适当调整，还应保持患者呼吸道通畅，防止坠还应保持患者呼吸道通畅，防止坠积性肺炎的发生积性肺炎的发生.操作时操作时 勿做旋转动作，防止气囊缠绕勿做旋转动作，防止气囊缠绕在管腔上，充气时气囊在胃在管腔上，充气时气囊在胃内或食道内旋转引起病人的内或食道内旋转引起病人的不适。观察病人是否有呼吸不适。观察病人是否有呼吸困难、紫绀、胸闷、憋气等困难、紫绀、胸闷、憋气等表现，防止误入气管。表现，防止误入气管。.三腔管插入后：三腔管插入后：表情、神志、呼吸、表情、神志、呼吸、血压血压心率的变
16、化心率的变化管腔是否有外脱管腔是否有外脱呼吸道迫症及继续出呼吸道迫症及继续出血现象血现象.护理密切观察使用效果和病人出血情况 护士必须加强巡视，并严格交接班。向病人强调绝对卧床休息，床上大小便，以免因宣教工作不到位病人下床大小便而致再次出血。予以心电监护，定时测量BP、P、R，观察病人的面色、神志、末梢循环和肠鸣音的变化，观察止血效果，注意胃肠减压引出液的色、质、量，有无呕血、黑便情况，判断出血是否已止。正确记录24h尿量，为治疗提供根据。每隔4-6h测量气囊压力，以防止漏气，测压前放松牵引物，测量完毕应补气510ml。观察三腔管双气囊是否有压力及管腔有无滑出，如有新鲜出血及时报告医生，并协助
17、处理。注意检查病人至少两路输液通道是否畅通，以便随时抢救使用。若无活动性出血表现为：神志清楚稳定、T、P、R、BP正常稳定、无呕血、黑便情况、引流引物颜色由鲜红暗红逐渐变淡胆汁或胃液、皮肤变暖、微循环改善、尿量30ml/h。若继续出血：T、P、R、BP不正常，向坏方向发展，尤以P、BP明显、神志不清加重、HB、引流物鲜红、量增、每h200ml或有呕血、黑便次数、肠鸣音活跃、末稍循环不好、休克体征、尿17ml/h。.护理 做好心理护理，加强基础护理 交代病人仍要禁食、禁水，床边备弯盘、纸巾、让病人吐出口水，勿咽下唾液等分泌物以防误吸。及时进行口腔护理，保持口腔清洁，以去除异味，防止感染，协助病人
18、及时更换污染被服。插管后，去枕平卧，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎，保持呼吸道通畅，保证大脑血供，必要时抬高下肢15度左右。注意保暖，但不宜使用热水袋。病人如出现颜面部水肿，眼睛睁不开，应向病人做好解释，并注意眼部护理，加用眼药水滴入，注意鼻部护理，及时清除鼻腔分泌物，并每日23次滴石蜡油保护鼻黏膜。必要时可在三腔管与鼻部皮肤接触处垫以（油）纱布，并每天更换，避免鼻部出现压疮。.护理 置管期间每置管期间每12-24小时应放松食管气囊以缓解牵引压小时应放松食管气囊以缓解牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气前应放松牵引力，以防发生压迫性溃疡，放气
19、前应放松牵引抽空抽空食管气囊食管气囊口服石蜡油口服石蜡油2030ml 抽空胃气囊（抽空胃气囊（松松开食道气囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去除压开食道气囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去除压迫，如果再次出血可以立即拉紧迫，如果再次出血可以立即拉紧，根据病情双气囊可，根据病情双气囊可同时放气）同时放气）然后将管然后将管旋转式送入送入5 5cm 固定好三腔固定好三腔胃管，胃管，每次放气时间为每次放气时间为15-30分钟分钟。保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时用冷开保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时用冷开水水1020ml1020ml冲洗胃管并夹管冲洗胃管并夹管30603060分钟，使药液
20、充分吸分钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目的收，以达到治疗的目的.护理 气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。拔管：拔管前应放松牵引，再放气，口服石蜡油30ml，固定好胃管，观察12-24h化验胃潜血或胃管内无出血性胃内容抽出、粪便转黄，口服液体石蜡油2030ml，10分钟后，缓慢、轻巧的拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血，并观察囊壁下的血迹，了解出血的部位。拔管后观察：拔管后可能会继续出血，拔完管随时观察呕血、黑便的情况及生命体征。病人仍需禁食，以后根据医嘱予以流质饮食（如粥汤、牛奶
21、等），交代病人少量多餐，以后逐渐恢复饮食。拔管后病人有不同程度的咽喉不适和声音嘶哑，可用NS加地塞米松雾后恢复。.三腔二囊管的并发症三腔二囊管的并发症 呼吸道压迫症状，窒息，甚至死亡呼吸道压迫症状，窒息，甚至死亡 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻腔粘膜损伤、糜烂、坏死、甚至穿孔鼻腔粘膜损伤、糜烂、坏死、甚至穿孔 心律失常、心脏骤停（迷走神经）心律失常、心脏骤停（迷走神经）气囊漏气、破裂气囊漏气、破裂 食管狭食管狭 拔管后再出血拔管后再出血 拔管困难拔管困难.1窒息窒息原因：1.气囊充气不足或提拉过猛时，气囊可上滑，阻塞于咽喉部引起窒息，2.患者不配合，烦躁，自行拔管。3.三腔二囊管气囊漏气。表现：轻者
22、呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止.1窒息窒息 预防及处理：1.插管前做好解释，讲解三腔二囊管的必要性及注意事项。2.插管前检查气囊是否漏气。3.定时巡视病房，观察呼吸、皮肤颜色、spo2的变化，观察三腔二囊管是否移位。4.注意充气度（胃气囊150200ml，食道囊约100-150ml），定时测食道囊、胃囊的压力。5.注意提拉度，牵引重物0.5kg，牵引重物离地面30cm。6.24小时陪护，不配合的患者适当约束。7.床旁备剪刀，如发生窒息，应快速用剪刀剪断三腔二囊管。.2心率失常心率失常 原因：1.食道囊充气过多。2.三腔二囊管位
23、置不当。表现：患者主诉胸骨后不适、胸痛、心律加快、早搏。预防及处理：1.观察患者有无胸闷、胸痛及心律、心率的变化。2.食道囊充气合理（约100-150ml），定时测气囊压力，保持压力在40 mmHg，胃气囊充气量不宜过少，一般200ml左右。4.出现频繁早搏时应抽尽囊内气体，将管向胃内送入少许后再充气；5.如症状明显，应是视病情暂缓压迫。.3鼻粘膜损伤鼻粘膜损伤 原因：1.插管动作粗鲁，润滑不充分。2.反复插管，造成鼻粘膜的损伤。3.三腔二囊管牵引角度不符。4.鼻粘膜干燥。5.牵引重物过重。6.持续牵引造成鼻粘膜压疮。临床表现：轻者鼻粘膜红、痛；重者鼻粘膜形成溃疡。.3鼻粘膜损伤鼻粘膜损伤预防
24、及处理：1.对于清醒患者，插管前向其解释病情，对于烦躁不合作的患者，可适当使用镇静剂；2.插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管，操作时动作尽量轻柔，争取一次插管成功，避免多次插管；3.每日用石蜡油少量滴鼻，鼻部垫石蜡油球。4.在三腔二囊压迫初期，持续1224小时放气一次，时间1530分钟，牵引重量为0.5kg左右；角度4045度，注意牵引松紧度。5.发生鼻粘膜糜烂、溃疡时可用百多邦软膏外用，已出现鼻出血者，去除引起出血的原因，立即予以去甲肾上腺素冷盐水纱块填塞压迫出血部位，必要时请耳鼻喉科会诊。.4.食管穿孔原因：1、由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管;2、使用三
25、腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体;置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X线胸片、食管吞钡检查可确诊。预防及处理：插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续12 24 h放气1 次,时间15 30 min,以后每46 h放气1次,牵引重量为0.5 kg左右。食道囊内充气要严格控制，注气不超过120-150ml。三
26、腔二囊管放置时间一般以不超过72小时为宜；发生食管穿孔时，立即拔除三腔二囊管，送外科手术治疗；.5误吸误吸原因：1.口腔分泌物咽下引起误吸。2.胃管吸引不充分，引起胃内液体返流。临床表现：患者出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速。预防及处理：1.床旁备纸巾、弯盘，指导病人头偏一侧随时将口腔分泌物吐出，勿咽下。2.保持胃管有效吸引，防止血液返流。3.有条件应用四腔管可经食管引流管抽出食道内积聚的液体，防止误吸引起吸入性肺炎。4.当患者出现呛咳、呼吸困难时，应吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。.6吸入性肺炎临床表现：发热、咳嗽、咳痰，听诊肺部有干湿啰音，胸部X线照片可呈片状或边缘模糊
27、的阴影预防及处理：1.改进插入三腔二囊管的方法；2.置管后，反复告诫患者禁食禁水，并讲解禁食的重要性；有唾液或分泌物时，在患者下颌置一弯盘，嘱患者不要咽下，应该出或吐出。每46小时从胃管内抽吸一次，及时抽出胃内液体，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次。对于昏迷患者，要定期吸尽口腔及咽喉部的分泌物；3.大量鲜血从口鼻呕出时，立即将患者取头低侧卧位，协助患者将血液排出，及时清除口鼻腔内血块,保持呼吸道通畅，防止误吸；4.操作时，一旦吸入气管或有剧烈咳嗽着，立即终止操作，退出后待患者呼吸平稳后重新插入；5.已发生吸入性肺炎者，留取合格的痰标本作细菌培养，高热患者做血培养，根据病情选用抗生素，如青霉素、第
28、二代头孢类等。同时给予各种支持疗法，维持水电解质平衡。做好症状护理，如高热患者的护理，以物理降温为主，慎用阿司匹林类、激素类退烧药，鼓励患者深呼吸，进行胸部叩击等物理治疗；6.严密观察病情，如患者的生命体征、咳嗽是否有效、血氧饱和度、血气分析变化等，以便及早发现并发症。.7气囊漏气、破裂原因:气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发生气囊破裂。临床表现：气囊漏气的主要表现为：插管注气4小时后复测气囊压力明显下降，严重者三腔二囊管滑出，有时气囊已滑到
29、鼻孔。患者的出血情况未得到控制，仍有呕血或黑便等。气囊破裂的主要表现：患者听到爆破声，测气囊压力为0，重新注气无阻力感，测压力仍为0.7气囊漏气、破裂预防及处理：1.插管前，认真仔细检查三腔二囊管的气囊有无破损、粘连、漏气及管腔堵塞。熟练掌握胃气囊、食道气囊达到适宜压力所需的注气量；2.三腔二囊管本身漏气。根据漏气速度快慢，采取不同的处理方法，漏气速度快，按气囊破裂处理。漏气速度慢，可用冰水代替空气注入胃囊，因为漏水速度比漏气速度慢。另外，冰水的冷刺激可使胃内血管收缩，起到局部止血作用；3.因弹簧夹未夹紧所致的漏气，只需更换弹簧夹，或改用血管钳，重新注气，并将管子折叠后夹管即可；4.确定胃囊已
30、破裂，不宜立即拔管，要根据患者的出血控制情况，采取不同的处理方法：出血已控制：胃囊内无血性液体抽出，临床上未见再出血现象（血压、脉搏稳定，肠鸣音无亢进）。可按常规方法拔除三腔二囊管。出血基本控制或出血量明显减少：胃管内仅抽出少量咖啡色液体。为防止出血加重，可暂时保留三腔二囊管，当作胃管使用，直接从胃管内注入一些止血药，如稀释后的去甲肾上腺素，孟氏液等，待出血控制再拔管。出血未控制：胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体，需立即拔管，更管重插或改用其他抢救方法。.8拔管后再出血临床表现：拔管后带出的分泌物夹有新鲜血丝，严重者再发呕血预防及处理:1、置管期间，可每日给患者口服液体石蜡，拔管前1530分钟再
31、次口服液体石蜡30ml，以充分润滑食道及气囊，减少血痂和气囊外壁的粘连；2、留置三腔二囊管时间尽量不要超过72h，拔管动作轻柔、敏捷，如遇有拔管困难，仔细查找原因，作相应处理，切忌强行拔管；3、拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理。出血量小者，可使用制酸、保护食道黏膜的药物。应用垂体后叶素或生长抑素降低门静脉压力；出血量较大者，可在急诊内镜下行硬化剂注射治疗或静脉套扎治疗；.9拔管困难临床表现：抽不出气囊内气体或虽能放气但不能拔出三腔二囊管，拔管时患者感胸骨后或上腹疼痛预防及处理：1.插管前反复检查三腔二囊管的质量：是否通畅，有无破损，是否过期，检查其容量、承受压力、充气后膨胀是否
32、均匀，有无粘连等，分别做好标记；2.向气囊注气前向各腔注入少许液体石蜡，以防管腔有小粘连、阻塞；3.置管和拔管前先做好卫生宣教及耐心细致的思想工作，包括置管的目的、方法。操作者要掌握正确的置管方法，反复置管是造成拔管困难的原因之一。拔管时如遇患者精神高度紧张，不得强行拔管，先安慰患者，待其情绪稳定后方可拔管；4.如为气囊通道流出受阻，气体能进不能出，考虑为活瓣存在，只要向气囊内注气，直到气囊破裂；如用针筒无法抽出气体，而X线下提示气囊存在，则考虑为气囊通道流出受阻。最常见部位在三叉端（夹管处或牵引绳结扎处），可拿住其近端鼻腔端，剪去三叉端，梗阻解除，气体自然流出，再行拔管；5.入围管腔堵塞，气
33、囊内气体不能抽出，造成不能拔管，可经内镜活检针刺破气囊，使气体放出，顺利拔管，此法简单、易行，为首选方法。如上述方法无法奏效，可在透视定位下，行经皮胃穿刺气囊刺破术（9号腰穿针穿刺）：6.如气囊与黏膜粘连，不可强行拔管，可每隔15分钟让患者口服液体石蜡30ml，一般23次即可，将三腔二囊管稍往里推送，粘连松解后再拔管；7.如上述方法均无效时，则考虑开腹手术取管；.10心跳骤停原因:置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。处理：因此,置管
34、时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处,使气囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时,即调整三腔二囊管的位置,必要时,放气拔管后重新置管。置管后,在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。在病床边放置一把剪刀,如出现心跳骤停,立即剪断三腔二囊管放出气体,马上开放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压。.11上消化道粘膜损伤主要原因：患者紧张、恐惧、不合作,操作者技术欠熟练,动作粗暴或反复插管,再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临床表现：患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等。
35、预防及处理：1.食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管黏膜发生溃疡,每隔1224h放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死，一般放气30min后或再充气。放气前口服液体石蜡20ml.2.插管前,反复解释病情,耐心讲解插管的意义,以得到其合作,对于烦躁不合作者,可适当使用镇静剂;对于轻度昏迷者,可肌内注射阿托品0.15 mg,以减轻恶心后方可插管。3.插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管,同时改进插入三腔二囊管的方法.4.拔管时，先将食道气囊的空气抽出，再抽胃囊，然后口服2030ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防加重黏膜损伤；若病情允许，可以稍延长放气
36、的时间然后再充气.5.发生食管粘膜损伤者,予以禁食,应用制酸药物如雷尼替丁等H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂。.12食管狭临床表现：患者吞咽困难进行性加重.预防及处理：1.置管前做好患者心理护理，消除紧张恐惧情绪，讲清置管的治疗意义和注意事项，使患者主动配合操作；2.操作者要了解进口及国产三腔二囊管的刻度标记，准确掌握置管深度；3.置管时间不应当超过72小时，每812小时放松气囊一次，放气及拔管前可适当给予液体石蜡口服，防止囊壁与黏膜粘连造成损伤；4.胃囊内压力维持在5060mmHg，不能为追求压迫效果而盲目增加气囊内压力；5.有内镜下止血条件的医院在病情稳定情况下，尽早行胃镜检查，注射硬化剂和
37、/或套扎治疗，避免长时间压迫造成黏膜糜烂、溃疡；6.出现食管狭窄后，及时行食管碘油、钡餐造影检查，X线胸片、纵隔CT检查排除食管气管瘘及恶性肿瘤。对单纯性食管狭窄可于胃镜下行气囊或探条扩张、激光、支架置入等治疗，一般能治愈.健康指导食道胃底静脉破裂导致的消化道大出血容易复发，所以健康宣教很重要。1多作讲解，帮助病人及家属了解该病的诱发因素和防病知识，以减少再次出血的危险。2注意饮食调护：饮食应富有营养、易消化，以软食为主，进食细嚼慢咽，避免进食坚硬、带刺、粗糙食物，不要食用多纤维、油腻、煎炸食品。戒烟酒。合理饮食是避免诱发消化道出血的重要环节。临床上因饮食不当而引起再出血的教训很多。3保持情绪稳定，养成良好的生活习惯，避免劳累。4遵医嘱按时按量正确用药。5学会识别早期出血的征象，如出现黑便或出血前先兆（如头晕、心悸、大量出冷汗）时要及时就诊，呕吐时头偏向一侧，防止误吸等。.
