1、儿科危重症监护儿科危重症监护 复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院陆铸今陆铸今2011概概 述述 医学科学发展，危重诊治要求提高医学科学发展，危重诊治要求提高对象：生命垂危，对象：生命垂危，MODS，各专业特殊内容，各专业特殊内容作用：病情动态观察的有效手段作用：病情动态观察的有效手段目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性目的：使适应危重病情变化的快速性、多样性与不稳定性指标：主要针对生命支持相关内容设置指标：主要针对生命支持相关内容设置监护内容监护内容注意点：监测指标应结合临床，从整体综合分析注意点：监测指标应结合临床，从整体综合分析 间断监测与间断监测与24小时连续监测小时
2、连续监测 有创与无创结合应用（血氧，血压）有创与无创结合应用（血氧，血压）分类分类生命体征：生命体征：T、RR、HR、BP、SpO2 脏器功能：呼吸、心血管、神经、肝肾、血液、代谢脏器功能：呼吸、心血管、神经、肝肾、血液、代谢特殊监护：机械通气、血液净化，转运监护，特殊病例特殊监护：机械通气、血液净化，转运监护，特殊病例生命体征生命体征生命体征是各种监护室的基本监测项目生命体征是各种监护室的基本监测项目 连续或短间隔监测连续或短间隔监测 图形数字显示图形数字显示 即时报警提示即时报警提示 与脏器功能监测内容部分重叠与脏器功能监测内容部分重叠心电、脉氧监护心电、脉氧监护心血管系统监护心血管系统监
3、护(一一)心率和心律心率和心律(HR&Rhythm)(二二)动脉血压动脉血压(ABP)(三三)中心静脉压中心静脉压(CVP)(四四)肺动脉压肺动脉压(PAWP)(五五)心输出量心输出量(CO)心率、心律的监护心率、心律的监护监测方法监测方法:心电或脉搏，心电或脉搏，2424小时连续监护小时连续监护心电图：指标可靠性高，但非心电图：指标可靠性高，但非2424小时连续描记小时连续描记临床意义：临床意义：心功能心功能 心率增快与减慢心率增快与减慢 心律失常心律失常 异常节律和传导的鉴别异常节律和传导的鉴别注意：充分利用两者的互补功能注意：充分利用两者的互补功能 心脏听诊不可省略心脏听诊不可省略 波形
4、与标准心电图的区别波形与标准心电图的区别（两级图形）（两级图形）动脉血压动脉血压(ABP)ABP)监护监护 监测方法监测方法:(1)(1)袖带间接测量法（无创法）袖带间接测量法（无创法）(2)(2)动脉内直接测量法（有创法）动脉内直接测量法（有创法）临床意义：临床意义：收缩压收缩压(SBP)(SBP)主要由心肌收缩力和主要由心肌收缩力和 CO CO 决定（决定（8080mmHg)mmHg)小儿参考值：年龄小儿参考值：年龄2 2808085(85(mmHg)mmHg)舒张压舒张压(DBP(DBP）维持冠脉血流和心肌灌注）维持冠脉血流和心肌灌注平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)常用于评价整体
5、血流灌注情况（常用于评价整体血流灌注情况（50mmHg)50mmHg)参考值：参考值：DBPDBP1/31/3脉压脉压(mmHg)mmHg)脉压脉压(PP)(PP)一般为一般为SBPSBP的的1/31/3注意：注意：直接测量法直接测量法检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小检测数值直观可靠，波形连续，受外界因素干扰小主要用于血压不稳，休克等极危重患儿主要用于血压不稳，休克等极危重患儿使用前压力定标使用前压力定标局部抗凝，出血倾向者慎用局部抗凝，出血倾向者慎用间接测量法间接测量法注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定注意袖带宽度，遇可疑数据时应反复测量核定休克者测量结果可误差增大休克者测
6、量结果可误差增大注意尿量，末梢循环注意尿量，末梢循环动脉血压动脉血压(ABP)ABP)监护监护 动脉血压动脉血压(ABP)ABP)桡动脉桡动脉压力换能器压力换能器监监测测方方法法优优点点缺缺点点扪扪脉脉法法非非创创伤伤性性，不不需需监监护护仪仪非非持持续续性性，休休克克时时结结果果不不准准确确振振动动法法非非创创伤伤性性，自自动动测测量量非非持持续续性性多多普普勒勒法法非非创创伤伤性性，自自动动测测量量，灵灵敏敏度度高高非非持持续续性性动动脉脉插插管管法法结结果果精精确确，持持续续监监测测，灵灵敏敏度度高高创创伤伤性性，血血栓栓形形成成，感感染染不同动脉血压监测特点比较不同动脉血压监测特点比较
7、中心静脉压中心静脉压(CVP)监护监护监测方法监测方法:静脉导管置入腔静脉进行压力测定静脉导管置入腔静脉进行压力测定（有创法）（有创法）定位：上、下腔静脉（定位：上、下腔静脉（X X线摄片核实）线摄片核实）临床意义：临床意义：正常值为正常值为512cmH2O过低：过低：血容量不足血容量不足、失血、脱水、失血、脱水过高：过高：心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压心力衰竭、纵隔压迫、输液过量、高平均气道压注意：注意：零点定标：第零点定标：第4肋间腋中线（右心房水平）作为参考点肋间腋中线（右心房水平）作为参考点导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染导管日常维护：防止气栓、血栓及导管逆行感染
8、肺动脉血压监测肺动脉血压监测监测方法监测方法:Swan-GanzSwan-Ganz导管导管置入肺动脉：置入肺动脉：(1)(1)肺动脉嵌压肺动脉嵌压(PAWP)(PAWP)：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处：气囊充气，远端嵌于肺动脉分支处(2)(2)肺动脉压肺动脉压(PAP)(PAP)：置入肺动脉测压，气囊不充气：置入肺动脉测压，气囊不充气(3)(3)心输出量心输出量(CO)CO)：稀释法稀释法(氧、染料和冷水氧、染料和冷水)临床意义：临床意义：正常正常PAWPPAWP：151518mmHg18mmHg，用于，用于鉴别心源性肺水肿和鉴别心源性肺水肿和ARDSARDS正常正常PAPPAP：25253
9、0mmHg30mmHg，鉴别，鉴别缺氧肺血管收缩、肺动脉高压缺氧肺血管收缩、肺动脉高压注意：注意：CO CO 监测监测染料为心脏绿染料为心脏绿(Cardio-Green)Cardio-Green)肺动脉内一般不作连续监测肺动脉内一般不作连续监测PAWP血流动力学监测血流动力学监测参数公式正常参考值血流动力学参数血流动力学参数射血指数 SISI=CI/hr30-60 ml/m2心脏指数 CICI=CO/BSA3.5-5.5 L/(minm2)体循环阻力指数SVRISVRI=79(MAPCVP)/CI800-1600 dyneml/(cm5m2)肺循环阻力指数PVRIPVRI=79(MPAPPAW
10、P)/CI80240 dyneml/(cm5m2)氧输送氧输送动脉氧含量CaO2CaO2=1.34Hb(g%)0.003PaO21720 ml/dl混合血静脉血氧含量CvO2CvO2=1.34Hb(g%)0.003PvO21215 ml/dl动静脉氧含量差值a-vDO2a-vDO2=CaO2CvO23-5 ml/dl供氧能力O2 availO2 avail=CaO2CI10550-650 ml/(minm2)氧耗量VO2VO2=CIa-vDO210120-200 ml/(minm2)CO心输出量(L/m2);BSA体表面积(m2);MPAP肺动脉平均压(mmHg)心输出量监测方法心输出量监测方
11、法 方法 原理 优点 缺点Fick 法CO=VO2/(CaO2CvO2)100可监测分流操作复杂染料稀释法静注染料后动脉血定测染料浓度可监测分流同上热稀释法注冰水后测肺动脉温度-时间变化不需抽血，可反复测受分流影响大多普勒法超声检测血流速度、血管口径非侵入性不精确，操作者经验CO心输出量；VO2氧耗量；动脉氧含量CaO2；混合血静脉血氧含量CvO2PiCCO 一种改良的有创心肺和循环监护：一种改良的有创心肺和循环监护：基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法基本原理：肺热稀释法校正脉搏轮廓分析法主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量主要用途：心输出量、心脏前负荷、肺含水量 优点：优点：无需使用
12、肺动脉导管无需使用肺动脉导管可以进行连续监测可以进行连续监测锁骨下静脉锁骨下静脉温度监测温度监测股动脉股动脉PiCCOPiCCO监测内容监测内容 经肺热稀释法测量：经肺热稀释法测量：心输出量（心输出量（CO）心功能指数（心功能指数（CFI）心脏前负荷（心脏前负荷（ITBV，GEDV）血管外肺水（血管外肺水（EVLW）肺血管通透性（肺血管通透性（PVPI）全心射血分数（全心射血分数（GEF）用动脉脉搏轮廓法校正连续监测：用动脉脉搏轮廓法校正连续监测：脉搏轮廓心输出量（脉搏轮廓心输出量（PCCO）每搏输出量（每搏输出量（SV）容量反应（容量反应（PPV，SVV）动脉压（动脉压（AP）全身血管阻力（
13、全身血管阻力（SVR）心率（心率（HR）左心室收缩力指数（左心室收缩力指数（dPmax）呼吸系统监护呼吸系统监护(一一)呼吸频率、节律及强度（连续）呼吸频率、节律及强度（连续）(二二)X线胸片线胸片(三三)血气分析及无创血血气分析及无创血 O O2 2、COCO2 2 监测（连续）监测（连续）(四四)氧合指标评价氧合指标评价(五五)呼吸力学监测（连续）呼吸力学监测（连续）(六六)纤维支气管镜纤维支气管镜小儿呼吸频率小儿呼吸频率年龄呼吸(次/分)心率(次/分)呼吸:心率早产儿50 60130 1501:3新生儿40 45120 1401:31岁及以下30 40110 1301:3 423岁25
14、30100 1201:3 447岁20 2580 1001:4814岁18 2070 901:4呼吸频率、节律及强度呼吸频率、节律及强度监测方法监测方法:(1)(1)胸壁阻抗法：胸壁电极间电阻抗变化胸壁阻抗法：胸壁电极间电阻抗变化 (2)(2)呼气呼气COCO2 2法：吸、呼气间法：吸、呼气间COCO2 2浓度变化浓度变化 (3)(3)腹壁运动法：腹壁运动产生压力变化腹壁运动法：腹壁运动产生压力变化临床意义：临床意义：中枢病变：节律异常中枢病变：节律异常,如潮式如潮式,抽泣样抽泣样,下颌呼吸下颌呼吸,呼吸暂停等呼吸暂停等 呼衰代偿：呼吸困难、三凹征、呻吟、辅助呼吸肌群强力运动呼衰代偿：呼吸困难
15、、三凹征、呻吟、辅助呼吸肌群强力运动 呼衰失代偿：极度呼吸困难、端坐呼吸、呼吸暂停呼衰失代偿：极度呼吸困难、端坐呼吸、呼吸暂停注意：注意：呼吸频率应作连续监测，呼吸节律的判断呼吸频率应作连续监测，呼吸节律的判断 呼吸增快及减慢均有临床意义呼吸增快及减慢均有临床意义X线检查线检查 监测方法：床旁紧急监测方法：床旁紧急摄片方式摄片方式 临床意义：临床意义：颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断颈胸部：上呼吸道梗阻的诊断 胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变胸部：下呼吸道、肺部、胸腔及邻近组织器官病变 气管插管位置、机械通气并发症气管插管位置、机械通气并发症 注意：注意：CTCT检查作为检查作为X X线
16、疑难病症的线疑难病症的辅助诊断方式辅助诊断方式根据病情变化进行动态随访根据病情变化进行动态随访ET tip插管位置监测插管位置监测血气分析血气分析小儿各年龄血气分析正常值血气分析新生儿2岁2岁以上pH7.30 7.407.35 7.457.35 7.45PaO2(mmHg)60 9080 10080 100PaCO2(mmHg)30 3530 4035 45SaO2(%)85 9591 9891 98SB(mmol/L)20 2220 2222 26BE(mmol/L)6 33 33 3BB(mmol/L)45 5545 55无创监测无创监测 监测方法：监测方法：(1)经皮氧分压经皮氧分压(T
17、cPO2)(2)经皮二氧化碳分压经皮二氧化碳分压(TcPCO2)(3)经皮脉氧饱和度经皮脉氧饱和度(SpO2)(4)呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(etPCO2)临床意义：临床意义：同血气分析，但同血气分析，但可靠性较血气分析略低可靠性较血气分析略低无创伤痛苦，可进行无创伤痛苦，可进行气体交换状态的气体交换状态的连续监测连续监测 注意：注意：分压监测：皮肤加热，更换电极位置，定标。分压监测：皮肤加热，更换电极位置，定标。休克、寒冷可影响探测结果休克、寒冷可影响探测结果脉氧监护脉氧监护CO2CO2ET-CO2ET-CO2 监测tPaCO2 PACO2 ET-CO2肺泡肺泡气管气管支气管支气
18、管CO2肺泡毛细血管肺泡毛细血管O2CO2O2气道外口气道外口监测监测ETCO2氧合评价指标氧合评价指标 监测方法：监测方法：(1)PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2值值(2)肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（PA-aOPA-aO2 2）(3)肺循环分流与心排量比值肺循环分流与心排量比值 (Qs/Qt)Qs/Qt)(4)氧合指数（氧合指数（OIOI）临床意义：临床意义：呼吸衰竭程度评价呼吸衰竭程度评价 呼吸支持治疗使用指征呼吸支持治疗使用指征 注意：注意：一般仅用于危重病患者一般仅用于危重病患者各参数均需计算获得各参数均需计算获得氧合评价指标氧合评价指标 指标 计算公式 P/F(mmH
19、g)PaO2/FiO2 PAaO2(mmHg)713FiO21.25PaCO2PaO2 Qs/Qt(%)0.003(PAaO2)/0.003(PAaO2)Ca-vO2 OI(cmH2O/mmHg)(MAPFiO2%)/PaO2 氧合评价指标氧合评价指标氧合指标正常临床意义P/F(mmHg)400500200 ARDS，150机械通气PAaO2(mmHg)1030(100提示有氧合障碍Qs/Qt(%)3510提示肺内血液异常分流OI(cmH2O/mmHg)20严重氧合障碍，40需ECMO呼吸力学监测呼吸力学监测 监测方法：监测方法：(1)呼吸动态顺应性呼吸动态顺应性(Cdyn)以及压力容量环以及
20、压力容量环(P-V Loop)(2)气道阻力气道阻力(Raw)和流速容量环和流速容量环(F-V Loop)(3)时间常数时间常数()(4)呼气功呼气功(WOB)临床意义：临床意义：了解患者的肺功能状态变化了解患者的肺功能状态变化指导机械通气治疗（如设定最佳指导机械通气治疗（如设定最佳PEEPPEEP，I/EI/E等）等）注意：注意：一般作为机械通气的监护项目一般作为机械通气的监护项目肺顺应性与时间常数肺顺应性与时间常数最佳最佳PEEP选择选择呼吸力学监测选择呼吸力学监测选择各种压力测量方法监测项目P（经气道压）Po(动态口腔压)PA(肺泡压)气道阻力P（经肺压）Po(静态口腔压)PT(胸内压)
21、肺顺应性P（经胸压）Po(静态口腔压)Pb(箱内压)总顺应性目前临床应用较多的是：呼吸动态顺应性（目前临床应用较多的是：呼吸动态顺应性（总顺应性）总顺应性）气道阻力气道阻力纤维支气管镜纤维支气管镜 监测方法：监测方法：(1)呼吸道提取分泌物监测病原学呼吸道提取分泌物监测病原学(2)气道局部病变的形态变化气道局部病变的形态变化(3)组织病理组织病理活检活检 临床意义：临床意义：兼有兼有ICUICU呼吸监护和治疗功能。呼吸监护和治疗功能。可进行可进行气道分泌物清理、肺灌洗和给药局部治疗等气道分泌物清理、肺灌洗和给药局部治疗等 注意：注意：需配备麻醉和急救人员和设施需配备麻醉和急救人员和设施肾脏监护
22、肾脏监护 监测方法：监测方法：(1)尿量、尿性状尿量、尿性状(2)尿比重和渗透浓度；尿尿比重和渗透浓度；尿/血渗透浓度比值血渗透浓度比值(3)血尿素氮、肌酐、以及其比值血尿素氮、肌酐、以及其比值(4)尿钠，肾衰指数尿钠，肾衰指数(RFI)临床意义：临床意义：尿量：正常婴儿尿量：正常婴儿1O ml/h1O ml/h，儿童，儿童22O ml/hO ml/h；尿少：肾血流灌注不足，肾脏实质病变导致的功能衰竭尿少：肾血流灌注不足，肾脏实质病变导致的功能衰竭尿比重和渗透浓度：肾前性尿比重和渗透浓度：肾前性 尿尿/血渗透压比：血渗透压比：1.5 1.7,1.7为功能性异常。为功能性异常。血渗透压血渗透压推
23、算公式：推算公式：血浆渗透浓度血浆渗透浓度(mOsm/L)=血钠血钠 0.056血糖血糖 0.357血尿素氮血尿素氮 (mmol/L)或简化为或简化为2 2血钠血钠+10+10肾脏监护肾脏监护 临床意义：临床意义：血尿素氮及肌酐血尿素氮及肌酐(mg/dl)正常比值正常比值1015；1515示肾血流示肾血流尿钠，肾衰指数尿钠，肾衰指数(RFI)：肾小管病变：尿钠肾小管病变：尿钠55O mmol/LO mmol/LRFIRFI尿钠尿钠/(/(尿肌酐尿肌酐/血浆肌酐血浆肌酐)()(mmol/L)mmol/L)RFI 1 RFI 1.0185001.51.1尿钠尿钠(mmol/L)40RFI1 2血肌
24、酐血肌酐(mg/dl)4血尿素血尿素/肌酐肌酐(mg/dl)204020注意：注意：肾衰患者应同时注意水肿、高血压、浆膜腔积液、内环境等问题肾衰患者应同时注意水肿、高血压、浆膜腔积液、内环境等问题出现无尿、昏迷、心包摩擦音提示进入肾功能衰竭晚期出现无尿、昏迷、心包摩擦音提示进入肾功能衰竭晚期其他监测：尿蛋白其他监测：尿蛋白,内生肌酐清除率内生肌酐清除率 影像学，同位素影像学，同位素肾脏监护肾脏监护 肝脏监护肝脏监护 监测方法及临床意义：监测方法及临床意义：(1)血清转氨酶血清转氨酶:肝严重受损：肝严重受损：ALT,AST ALT,AST 4 4倍，倍，胆酶分离（胆红素增高而转氨酶下降）胆酶分离
25、（胆红素增高而转氨酶下降）ALT/ASTALT/AST比值比值11(2)血氨：正常血氨：正常 60 100100(3)凝血因子：肝性脑病伴凝血因子：肝性脑病伴V V因子因子15%15%者提示预后不良。者提示预后不良。(4)腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA),(ADA),乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)：肝功能评价：肝功能评价(5)肝性脑病评分：肝昏迷评价（肝性脑病评分：肝昏迷评价（4 4级）级）级别 精神状况 震颤 脑电图 I 级 欣快，偶有抑制，轻微意识障碍，轻微 正常(初期)语言不清，思维迟钝，睡眠改变 II 级 精神障碍加重，困倦，存在 异常(昏迷前期)行为改变，括约肌失控 III
26、级 嗜睡，但可唤醒，语言无条理，常有 异常(半昏迷期)思维混乱 IV 级 对强刺激有反应（IVa），常无 异常(昏迷期)对强刺激无反应（IVb）肝性脑病分级肝性脑病分级神经系统监护神经系统监护(1)监测方法及临床意义：监测方法及临床意义：(1)瞳孔对光反射：瞳孔对光反射：评价中脑及脑干功能评价中脑及脑干功能 除外药物因素影响：镇静剂，阿片，阿托品等除外药物因素影响：镇静剂，阿片，阿托品等(2)意识状态意识状态:Glasgow Glasgow 评分：评分：眼神，语言，运动眼神，语言，运动 8 8分分 示深昏迷示深昏迷睁眼 1 岁 1 岁评分自发自发4声音刺激时语言刺激时3疼痛刺激时疼痛刺激时2刺
27、激后无反应刺激后无反应1最佳运动反应 1 岁 1 岁自发运动按命令动作6随局部痛刺激运动随局部痛刺激运动5随痛刺激肢体抽回随痛刺激肢体抽回4随痛刺激肢体屈曲随痛刺激肢体屈曲3随痛刺激肢体伸展随痛刺激肢体伸展2无运动反应无运动反应1最佳语言反应 5 岁 微笑,发声适当的单词,短语能定向说话5 哭闹,可安慰词语不当不能定向4 持续哭闹,尖叫持续哭闹,尖叫语言不当3 呻吟,不安呻吟语言难以理解2 无反应无反应无说话反应1昏迷（改良昏迷（改良Glasgow）评分表）评分表植物人状态植物人状态 植物状态（植物状态（VS）无意识活动，无认知及不能执行指令无意识活动，无认知及不能执行指令能自动或刺激下睁眼能
28、自动或刺激下睁眼有睡眠与觉醒周期有睡眠与觉醒周期可有无目的眼球运动可有无目的眼球运动不能理解和表达语言不能理解和表达语言保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存 持续植物状态（持续植物状态（PVS）VS状态持续状态持续1个月以上个月以上神经系统监护神经系统监护(2)监测方法及临床意义：监测方法及临床意义：(3)颅内压监护颅内压监护:正常：正常：15 15 mmHg(200cmHmmHg(200cmH2 2O)O)增高增高(持续持续3030分钟以上分钟以上):):脑水肿，脑组织受压，脑疝脑水肿，脑组织受压，脑疝 脑灌注压脑灌注压(CPP)45mmH
29、g(CPP)45mmHg引起引起脑损害脑损害 有创法：有创法：脑室内、脑组织内、蛛网膜下腔或硬膜外脑室内、脑组织内、蛛网膜下腔或硬膜外 无创法：无创法：TCDTCD，前囟法，前囟法颅内压增高分级程度压力(mmHg)轻度20中度401 mmHg=0.133 kPa100 mmH2O=1 kPa1 mmHg=13 mmH2O小儿颅高压诊断标准年龄颅内压力1 月0.8kPa(80mmH2O)1 月3 岁 1 kPa(100mmH2O)3 岁 2 kPa(200mmH2O)020406080100120140160123456789D 脑容积(ml)颅内压(mmHg)颅内压力与容积关系颅内压力与容积关
30、系分级脑灌注压正常9.3kPa(70mmHg)轻度降低68.5kPa(4564mmHg)中度降低46KPa(3045mmHg)重度降低24kPa(1530mmHg)脑灌注压评价脑灌注压评价*脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)颅内压(ICP)有创颅内压监测有创颅内压监测硬膜外压监测硬膜外压监测脑室内压监测脑室内压监测硬膜下压监测硬膜下压监测脑实质内脑实质内压监测压监测脑膜脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔下腔颅骨颅骨侧脑室侧脑室脑实质脑实质有创颅内压监护有创颅内压监护颅内探头颅内探头颅内压颅内压颅内温度颅内温度有创颅内压监测并发症有创颅内压监测并发症颅内感染：发生率颅内感染：发生率 5%，创
31、面及导管侵入病原菌，创面及导管侵入病原菌 对策：预防性抗生素，留置时间对策：预防性抗生素，留置时间5d出血：血管损伤、凝血障碍、出血：血管损伤、凝血障碍、DIC局部脑脊液漏：颅内压增高者易发生，创面过大或缝合不紧局部脑脊液漏：颅内压增高者易发生，创面过大或缝合不紧 监测导管堵塞：血凝块，脑组织碎片监测导管堵塞：血凝块，脑组织碎片 对策：对策：少量生理盐水冲洗导管少量生理盐水冲洗导管(每次液量每次液量 0.2 0.2ml)ml)经颅多普勒经颅多普勒(TCD):大脑中动脉搏动指数大脑中动脉搏动指数(PI)间接反映间接反映ICPCPP ABP FVd/FVm 14（FVd：脑动脉舒张期血流；：脑动脉
32、舒张期血流；FVm：脑动脉平均血流）：脑动脉平均血流）其他：经前囟测压：精度不够其他：经前囟测压：精度不够 影像学评价：辅助诊断影像学评价：辅助诊断 耳鼓膜检测：精度不够耳鼓膜检测：精度不够无创颅内压监测无创颅内压监测神经系统监护神经系统监护(3)监测方法及临床意义：监测方法及临床意义：(4)(4)连续脑电图监测：连续脑电图监测：动态反映大脑神经细胞电活动动态反映大脑神经细胞电活动EEG(EEG(床旁连续床旁连续)：尖慢坡，棘波：尖慢坡，棘波(癫痫发作癫痫发作)持续低幅慢波持续低幅慢波(4Hz)(22时提示外周血管高度收缩时提示外周血管高度收缩 注意：注意：中心温度不同部位测量时正常值略有不同
33、中心温度不同部位测量时正常值略有不同肛温测量安全，受外界干扰小，儿科监护一般首选此法肛温测量安全，受外界干扰小，儿科监护一般首选此法其他监测其他监测DIC：微循环障碍，血小板消耗，：微循环障碍，血小板消耗，D-dimer消化系统：出血、肠麻痹、消化系统：出血、肠麻痹、NEC水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡院内感染：铜绿假单胞菌，念珠菌，卡氏肺孢子虫，肝炎院内感染：铜绿假单胞菌，念珠菌，卡氏肺孢子虫，肝炎特殊治疗：机械通气，特殊治疗：机械通气，NO吸入，吸入，TPN 药物血浓度：强心药药物血浓度：强心药(地高辛地高辛)，抗惊厥药，茶碱，抗惊厥药，茶碱机械通气病人监护机械通气病人监护常频通气常
34、频通气 病人：生命体征，心肺监护，感染病人：生命体征，心肺监护，感染 同步呼吸情况，血气分析，内环境同步呼吸情况，血气分析，内环境 ARDS:PEEP调整，兼顾对循环系统影响调整，兼顾对循环系统影响 呼吸机工作状态：气管插管位置，通常情况，呼吸机工作状态：气管插管位置，通常情况，呼吸机参数合理性，呼吸机运转正常呼吸机参数合理性，呼吸机运转正常 呼吸机并发症：呼吸机并发症：VAP，VALI，气压伤，气压伤IMV辅助模式监护辅助模式监护 病人呼吸能力：病人呼吸能力：IMV参数及血气分析达到平衡参数及血气分析达到平衡 后备通气状态后备通气状态常见机械呼吸并发症常见机械呼吸并发症机械通气并机械通气并N
35、O吸入吸入 病人：血氧水平病人：血氧水平 血血MetHb水平水平(5%)血小板及凝血功能血小板及凝血功能 吸入吸入NO监测：监测：供给输出平衡供给输出平衡 520ppm 供给气中供给气中NO2水平：水平：1 ppm机械通气病人监护机械通气病人监护AirO2呼吸机呼吸机BlenderFiO2 监测NO,NO2监测湿化器湿化器气体回收器吸入吸入 NO 装置装置（机前接入）（机前接入）呼气阀NOAirO2呼吸机呼吸机NO,NO2,FiO2监测湿化器湿化器气体回收器吸入吸入 NO 装置装置（机后接入）（机后接入）呼气阀NO吸入方式 呼吸机前接入 呼吸机后接入 NO接入压力 高压（0.35Mpa）低压
36、NO设备 与呼吸机一体化 各单元独立 设备接入 简单，但限单机使用 较复杂，可在不同呼吸机使用 吸入NO浓度 稳定 随气流变化波动 NO2产生量 略高 较低 两种两种NO接入方法的比较接入方法的比较 危重病人转运监护危重病人转运监护转运前病情预判：休克，心肺不稳定，颅高压，大出血转运前病情预判：休克，心肺不稳定，颅高压，大出血转运监护内容：基本同床旁监护转运监护内容：基本同床旁监护 短途或院内转运监护内容应尽量简捷短途或院内转运监护内容应尽量简捷监护设备要求：转运单元或便携式设备：体积小，固定钩监护设备要求：转运单元或便携式设备：体积小，固定钩 能适应短时间断电使用能适应短时间断电使用 使用前
37、充电（或处于待命状态）使用前充电（或处于待命状态）监护仪状态检查及报警音量设置监护仪状态检查及报警音量设置 （救护车转运时应了解救护车供电情况）（救护车转运时应了解救护车供电情况）血液净化病人监护血液净化病人监护病人监护病人监护一般监护一般监护重点监护：血流动力学监护，内环境，出凝血重点监护：血流动力学监护，内环境，出凝血疗效监测：血浆各种代谢物质水平疗效监测：血浆各种代谢物质水平血液净化监护血液净化监护导管固定状态，位置及局部循环导管固定状态，位置及局部循环血液净化机工作：血液净化机工作：血流，各工作点压力，故障（渗漏，破裂）血流，各工作点压力，故障（渗漏，破裂）凝血状态（肝素持续维持下）：
38、凝血状态（肝素持续维持下）：ACT 180220 秒秒 血小板，凝血酶原时间，血浆纤维蛋白原血小板，凝血酶原时间，血浆纤维蛋白原中毒的血液净化治疗中毒的血液净化治疗CRRT并发症并发症静脉导管相关并发症：血管破裂，血行感染，局部及远端浮肿静脉导管相关并发症：血管破裂，血行感染，局部及远端浮肿出凝血相关并发症：血栓形成，出血，血肿出凝血相关并发症：血栓形成，出血，血肿水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱CBP对药物的清除所致并发症对药物的清除所致并发症其它其它体外膜肺体外膜肺(ECMO)病人监护病人监护病人监护病人监护一般监护，机械通气监护，脏器功能监护，内环境一般监护，机械通气监护
39、，脏器功能监护，内环境ECMO监护监护导管固定状态，位置及局部循环导管固定状态，位置及局部循环有创血流动力学监护有创血流动力学监护ECMO系统监护：血流，各工作点压力，在线系统监护：血流，各工作点压力，在线SaO2/Hct凝血状态（肝素持续维持下）：凝血状态（肝素持续维持下）：ACT 180220 秒秒,(血小板，凝血酶原时间等血小板，凝血酶原时间等)ECMO并发症并发症ECMO常见并发症常见并发症流量不足：血容量，引流血管及导管口径流量不足：血容量，引流血管及导管口径液体过载：水肿液体过载：水肿氧合不足：体外流量不足，氧合器老化氧合不足：体外流量不足，氧合器老化CO2滞留：氧合器老化，滞留：
40、氧合器老化，CO2生成增加生成增加机械：管道破裂，加热故障，管道易位机械：管道破裂，加热故障，管道易位创面出血，凝血：肝素化过度，血栓形成创面出血，凝血：肝素化过度，血栓形成颅内出血：血压波动，高血压颅内出血：血压波动，高血压血行感染血行感染肝移植术后病人监护肝移植术后病人监护肝外脏器监护肝外脏器监护生命体征监测生命体征监测早期严格镇静早期严格镇静血压：血压：维持较高水平维持较高水平ABP 和和CVP，防治复流后综合征，防治复流后综合征尿量及成分监测尿量及成分监测尽早脱离呼吸机，控制脑水肿，营养及内环境尽早脱离呼吸机，控制脑水肿，营养及内环境肝移植术后病人监护肝移植术后病人监护肝移植相关监护肝
41、移植相关监护血液系统：抗凝，抗栓，血液系统：抗凝，抗栓，Hct27%(Hb 6570 mmHg CVP 1215 cmH2O计每小时尿量计每小时尿量（尿量（尿量1000015000 ml/d）维持血压稳定：多巴胺，佩尔地平（高血压维持血压稳定：多巴胺，佩尔地平（高血压）儿童肾移植术后监护儿童肾移植术后监护肾移植相关监护肾移植相关监护 监测尿量，性质，肾功能，水电解质和酸碱平衡监测尿量，性质，肾功能，水电解质和酸碱平衡吻合口及引流管：吻合口及引流管：24小时小时监测：肾脏存活、无功能肾监测：肾脏存活、无功能肾感染：感染：CMV，真菌，其他，真菌，其他血药浓度监测：血药浓度监测：FK506 515
42、 g/ml肾移植术后并发症肾移植术后并发症肾功能延迟肾功能延迟（DGF）急性排斥反应术后急性排斥反应术后3月内发生。少尿月内发生。少尿/无尿、低热和高血压无尿、低热和高血压急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATN）或溶血尿毒综合征（）或溶血尿毒综合征（HUS）动脉闭塞，动脉闭塞，静脉栓塞静脉栓塞输尿管梗阻、尿管梗阻、尿漏输尿管梗阻、尿管梗阻、尿漏肺部及泌尿系统感染：肺部及泌尿系统感染：CMV，其他，其他PiCCO plus系统 绝绝 对对 值值 参参 数数 参参 数数 缩缩 写写 单单 位位 脉 搏 轮 廓 心 输 出 量 P C C O l/m in 动 脉 收 缩 压 A P s y s m m H g 动 脉 舒 张 压 A P d ia m m H g 平 均 动 脉 压 M A P m m H g 心 率 H R /m in 每 搏 输 出 量 S V m l 每 搏 输 出 量 变 异 S V V%脉 压 变 异 P P V%全 身 血 管 阻 力 S V R d y n s c m-5 左 心 室 收 缩 力 指 数 d P/d tm a x m m H g/s
