1、护理程序在偏瘫患者中的应用1护理问题及护理措施查体基本病情小结床边查看2010203姓名：刑某某主诉：右侧肢体活动不利2月余年龄：82岁患者简介3患者于2019-08-22无明显诱因下出现右侧肢体活动障碍，我院神内住院治疗。我科住院期间发生肺部感染、腹泻，病情危重转入ICU进一步诊治。今为求进一步改善右侧肢体功能、肺功能来我科就诊。现病史4“高血压”病史十年余阿尔兹海默症心功能不全“胃溃疡”消化道出血3次“胃大部分切除术”既往史5 T：36.6 P：70次/分 BP：150/76mmHg 神清、体型消瘦 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在体格检查6 口腔前期准备差、咽反射、咳嗽反
2、射迟钝 右肩峰下关节间隙容纳半横指 左侧可自主活动、右侧无自主活动 右跟腱反射（）、右巴氏征(+)坐位平衡0级专科检查7 头颅CT（2019-08-23）示：左侧小脑半球软化灶；两侧丘脑、基底节区多发腔梗；脑萎缩、脑积水改变 胸部CT（2019-10-10）示：心脏增大；主动脉及冠脉硬化；心包腔及两侧胸腔积液伴两肺下叶部分肺膨胀不全；两肺间质性肺水肿可能辅助检查8实验室检查9实验室检查10实验室检查110103050204入院诊断脑梗死、吞咽困难偏瘫（右）高血压阿尔兹海默症心功能不全1203020401雾化：盐酸氨溴索、宝丽亚、可必特床头抬高、记24小时出入量、保护性约束、气垫床使用一级护理、
3、病重、心电监护、测神志瞳孔呼吸血压持续性皮下注射：注射用那曲肝素钙13药名剂量给药频次药物作用盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片20mgbid改善心功能碳酸钙片碳酸钙片0.6gqd补钙瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mgqn调脂哈乐哈乐0.2mgqd改善排尿丁苯酞丁苯酞0.2gtid改善脑代谢尼麦角林片尼麦角林片10mgtid改善脑血管硬化泮托拉唑纳肠溶泮托拉唑纳肠溶片片40mgqd护胃门冬氨酸钾镁片门冬氨酸钾镁片0.298gtid补充电解质盐酸氨溴索口服盐酸氨溴索口服液液10mlbid化痰叶酸片叶酸片5mgtid补血1415营养风险评分：4分Barden评分：14分 疼痛评分：1分VTE评分：8分
4、自理能力评分：5分导管滑脱评分：9分点击此处添加标题文本Morse评分：45分痰液粘稠度分级评估：度16Barthel指数评定量表：5分序号 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食 10 5 0-2洗澡5 0-3修饰5 0-4穿衣10 5 0-5控制大便10 5 0-6控制小便10 5 0-7如厕10 5 0-8床椅转移15 10 509平地行走15 10 5010上下楼梯10 5 0-17导管滑脱风险评估量表：9分（入院时）评估项目危险分年龄65岁或6岁2意识嗜睡2模糊2躁动3活动可自主活动2不能自主活动1插管时间插管3d内3沟通一般，能理解1差，不配合3疼痛可耐受1难以耐受3管道种
5、类类导管：气管插管等3类导管：鼻饲管/CVC/PICC等2类导管：外周静脉输液管/导尿管等1总分918导管滑脱风险评估量表：12分（1104）评估项目危险分年龄65岁或6岁2意识嗜睡2模糊2躁动3活动可自主活动2不能自主活动1插管时间插管3d内3沟通一般，能理解1差，不配合3疼痛可耐受1难以耐受3管道种类类导管：气管插管等3类导管：鼻饲管/CVC/PICC等2类导管：外周静脉输液管/导尿管等1总分919项目 分值1分2分3分4分感觉：对压力相关不适 的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子偶尔行走经
6、常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题无明显问题 压疮危险因素评估（Braden评分表）：14分20痰液粘稠度分级评估：度 分级区别度(稀痰)度(中度粘痰)度(重度粘痰)痰液粘稠度稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无滞留易被冲净大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2-3h4ml/2-3h4-8ml/2-3h患者痰液分级I度21级患者患有心脏病但活动量不受限制
7、，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述的症状，休息较长时间后症状方可缓解。级患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。心功能分级：级22患者血红蛋白值监测贫血分度轻度中度重度极重度90-12060-9030-60302314013415014714315314913213912812312213214771807972788478696863748578820408012016010月30日10月31
8、日11月1日11月2日11月3日11月4日11月5日11月6日11月7日11月8日11月9日11月10日11月11日11月12日血压舒张压收缩压2436.536.836.536.36.536.936.836.636.636.236.636.736.736.836.335.535.836.36.336.536.837.10月30日31日11月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日体温251680.1980.1750.2180.1980.2100.2130.2200.1250.1800.1600.1670.1830.1750.1900.2000.10月30日31日11月1日1
9、1月2日11月3日11月4日11月5日11月6日患者出入量情况入量出量26护理查体 患者神志清、精神萎，卧床休息，消瘦面容，床头抬高约30。皮肤粘膜无明显黄染，活动耐力较差。持续心电监测中，各导联连接正确。鼻导管吸氧，流量为3L/min。肺部听诊，可闻及两肺呼吸音粗，患者痰液稀薄易咳出。患者右下肢被动活动下有轻度疼痛，双下肢足背动脉可触及，肢端皮肤温暖。患者胃肠营养管置管深度为57cm，妥善固定在位。肠内营养持续泵入中，无腹胀腹痛。27 全身皮肤完整，气垫床有效使用中。约束带有效使用，使用部位皮肤完好，予定时松解。肢体呈良肢位摆放，左侧肢体可自主活动，右侧上下肢肌力0级。28护理诊断/护理目标
10、与患者基础疾病有关1、潜在并发症：猝死5、有深静脉血栓的危险与肺部感染有关2、低效形呼吸形态4、营养失调6、有皮肤完整性受损的危险（鼻腔周围、骶尾部、肛周）3、有窒息的危险低于机体需要量（目标：患者未发生相关并发症）（目标：患者咳痰顺利，肺部感染得到有效控制）与患者磨牙有关（目标：患者未发生窒息）（目标：患者营养供给充足，满足机体需要量）与长期卧床，D-II聚体增高、高龄有关（目标：患者未发生深静脉血栓）（目标：患者在院期间未发生皮肤受损情况）297、活动无耐力10.潜在并发症：废用综合征8、有导管滑脱的可能9、有便秘的可能与患者贫血、体质虚弱有关（目标：患者活动耐力提高）与患者躁动、护理不当
11、有关 （目标：患者置管期间未发生非计划性拔管）与患者进食单一化有关 （目标：患者住院期间未发生便秘3001020304协助患者更换体位，使其有利于排痰位置遵医嘱予雾化吸入，必要时予吸痰护理护理措施每日鼻饲保证充分的水分摄入持续吸氧，吸氧过程中观察有无鼻粘膜是否干燥、破损3101020304观察并记录病人尿色、量及时准确统计出入量，汇报医生。护理措施做好口腔护理及皮肤护理遵医嘱监测血压、心率、脉搏、呼吸并记录3201020304遵医嘱正确做好肠内营养的护理、并防止肠内营养相关并发症协助治疗师进行床边被动活动护理措施抬高下肢、尽量避免膝下垫枕、过度屈曲、影响静脉回流。遵医嘱皮下注射那屈肝素钙3301020304注意患者双下肢有无色泽及温度改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。做好晨午间护理，保持床单元清洁平整。护理措施更换鼻贴胶布时轻柔、防止皮肤破损予气垫床使用，每两小时翻身、拍背3401020304妥善固定管路，防止牵拉，发现胶布不粘，立即更换。遵医嘱予雾化吸入，必要时予吸痰护理护理措施每班加强巡视，班班交接胃管置入深度。进行各项护理操作时，动作轻柔，避免导管牵出。3536373839感谢聆听40
