1、诚信医院护理质量考核标准诚信医院护理质量考核标准护理部 张金萍培训目的v掌握护理质量管理的基本方法掌握护理质量管理的基本方法v护理质量评价护理质量评价的内容。的内容。v如何提高护理质量，如何提高护理质量，v保障护理安全保障护理安全v护理质量考核的标准护理质量考核的标准v熟悉护理质量评价熟悉护理质量评价结果的分析结果的分析。一、护理质量内涵一、护理质量内涵v护理质量：护理质量：v是指护理的工作表现及服务效果的是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。护理效果的综合水
2、平。v是指护理人员的工作表现及服务效是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。果的优劣程度。v在生物医学模式的基础上（功能制护理）在生物医学模式的基础上（功能制护理）执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。部内容。生物生物-心理心理-社会医学模式（责任制护理社会医学模式（责任制护理）解决现有的和潜在的健康问题，促进康解决现有的和潜在的健康问题，促进康复、病人满意。复、病人满意。现代护理质量的内涵现代护理质量的内涵 1.1.基础护理基础护理 2.2.工作效率工作效率 3.3.工作缺陷工作缺陷 4.4.以病人为中心，整体护理以病人为中心，整体护理 5.5.
3、护理程序护理程序 6.6.心理护理和健康教育心理护理和健康教育 7.7.专科护理专科护理 8.8.病人满意度病人满意度二、护理质量管理与持续改进二、护理质量管理与持续改进护理质量管理护理质量管理 建立完整的质量管理体系，并通过对护理工建立完整的质量管理体系，并通过对护理工作、护理服务管理的过程评价，对护理质量作、护理服务管理的过程评价，对护理质量实行有目的的控制过程，保证病人得到最佳实行有目的的控制过程，保证病人得到最佳的护理效果的护理效果护理质量管理的意义护理质量管理的意义v质量管理是医院护理管理的核心，是护理工质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护作的
4、重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。v护理质量管理的重要性：护理质量管理的重要性：（1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。（2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。命质量。（3）护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地）护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地位。位。（4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨面管理，抓好全过程的质量关，护理
5、在向着：咨询询保健保健预防预防治疗治疗护理护理康复康复个体化发展。个体化发展。基本任务基本任务v建立质量管理体系建立质量管理体系v进行质量教育进行质量教育v制定护理质量标准制定护理质量标准v进行全面质量控制进行全面质量控制v持续改进护理质量持续改进护理质量基本原则基本原则v以病人为中心原则：病人得到了什么以病人为中心原则：病人得到了什么v预防为主的原则：防患于未然预防为主的原则：防患于未然v全员参与原则：引导每一位护理人员自觉参与全员参与原则：引导每一位护理人员自觉参与 v标准化原则：标准化原则：按制度办事按制度办事v过程方法原则：注重交接过程方法原则：注重交接v分级管理原则：院科二级管理分级
6、管理原则：院科二级管理 v持续改进原则：不断提高护理质量持续改进原则：不断提高护理质量护理质量管理护理质量管理基本方法基本方法PDCA 循环步骤v计划阶段：计划阶段：v分析质量现状，找出存在问题分析质量现状，找出存在问题v制订标准制订标准v确定考核方法确定考核方法 v成立质控组织成立质控组织v质控方案中体现（为什么这样做）（做什么）（谁来做）质控方案中体现（为什么这样做）（做什么）（谁来做）（什么时间做）（什么地方做）（怎样做）（什么时间做）（什么地方做）（怎样做）v v实施阶段：实施阶段：按照预定计划和措施具体组织实施和执行。按照预定计划和措施具体组织实施和执行。让全体护理人员都能明确质量标
7、准让全体护理人员都能明确质量标准v检查阶段：检查阶段：把执行结果与预定的目标对比，检查按预定计把执行结果与预定的目标对比，检查按预定计v划目标执行的情况。划目标执行的情况。v 注重细节注重细节 贴近临床贴近临床 抓主要环节抓主要环节v处理阶段：处理阶段：对检查结果进行分析、评价和总结、反馈对检查结果进行分析、评价和总结、反馈v评价：对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。评价：对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。v分析：把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几分析：把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几v个环节出了问题？责任人？采取的措施？个环节出了问题？责任人？采取的措
8、施？v反馈：召开护士会议、总结经验教训，把不成功和遗反馈：召开护士会议、总结经验教训，把不成功和遗v留问题转入下一循环。不断地解决影响质量的问题留问题转入下一循环。不断地解决影响质量的问题v 持续改进进入下个进入下个PDCA循环循环标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。评价。对待问题，最关键的是我们的“态度和“理解力”。当碰到问题时，应投入我们真诚的努力，冷静地思考问题的症结积极地寻求解决问题的方法。问题就会迎刃而解护理质量管理基本要素护理质量管理基本要素 当今的时代是一个质量挑战的时代，质量是大家共同追求的目标。护理质量是医院质量管
9、理的一个重要组成部分，为适应护理模式转变以及现代质量管理的要求，抓好医院的护理质量管理工作，应把握四个基本要素：v一是护理质量管理组织v二是护理质量标准v三是护理质量的监控与考评v四是护理质量的评价与结果的正确利用。医院护理质量管理组织及职能v 医院护理管理组织包括护理质量控制管理委员会、护理部、科室护士长以及护理人员个体管理等多层组织和网络。v2、护理部在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评，按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责定期向护理质量控制管理委员会汇
10、报。v 3、护士长负责科室全面质量管理。按照质检标准和护理部要求v进行检查，每月有分析、评价、改进措施及反馈。v 4、护理人员个体管理（病区质控小组）按照分工内容和质检标准进行检查。有分析、评价、改进措施及反馈。医院护理质量控制标准的分类标准的分类1 1.要素质量标准要素质量标准v机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作护理工作v设施是否齐全、功能完好设施是否齐全、功能完好,病区布局，病人床单元的物品病区布局，病人床单元的物品v配备是否齐全，呼叫器是否完好等。配备是否齐全，呼叫器是否完好等。v仪器充足、
11、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。处于应急状态。v人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等适等v工作制度和标准齐全：工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结 有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。有护理质量标准、考规
12、、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。有护理质量标准、考核方法及持续改进方案核方法及持续改进方案2.2.环节质量标准环节质量标准v基础护理质量标准基础护理质量标准v文件书写质量标准文件书写质量标准v护理安全质量标准护理安全质量标准v整体护理质量标准整体护理质量标准vICUICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准量标准3.3.终末质量标准终末质量标准 基础护理合格率基础护理合格率v文件书写合格率文件书写合格率v急救器材、物品完好率急救器材、物品完好率v对护理人员服务的满意度对护理人员服务的满意度v医疗差错事故发生率医疗差错事故发生率要素质量、环节质
13、量、终末质量这三者要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割的，这三者构成综合质量标是不可分割的，这三者构成综合质量标准。准。全程、动态的监控与考评是做好护理质量管理工作的关键v根据护理质量形成的特点、规律和护理质量管理组织层次，对质量的控制不仅要个别质量控制、而且要做好全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。实践中，我们从患者来院就诊开始到康复出院的整个过程，把涉及护理活动的每个环节都纳入监控的视野，实施全程、动态质量监控，精心组织质量考评。医院护理质
14、量控制方案及奖惩规定v1、护理质量实行护理部、护士长、质控护士三级控制和管理。v病区质控护士（责任组长）按照分工内容和质检标准进行检查。有分析、评价、改进措施及反馈。v护士长负责科室全面质量管理。按照质检标准和护理部要求进行检查，有分析、评价、改进措施及反馈。v护理部全面负责医院护理质量控制。按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责向分管院长汇报。诚信医院护理质量控制目标1、基础护理合格率98%（合格标准85分）2、危重患者护理合格率90%（合格标准85分）3、急救药品、物品完好率达1
15、00%4、护理文件书写合格率95%（合格标准为90分）5、常规器械消毒灭菌合格率100%6、医疗垃圾处理分放合格率100%7、病区管理合格率95%8、护理不良事件上报率100%9、住院患者压疮发生率0（难免压疮除外）10、护理事故发生率011、患者入院宣教覆盖率100%12、患者对护理工作满意度96%病区病区一、组织管理一、组织管理组织领导组织领导：v1、科室建立二级护理质量管理体系：职责明确，有书面分工记录，、科室建立二级护理质量管理体系：职责明确，有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标。有持续护理质量改进实施计划和管理目标。v2、科室有年护理工作计划、季工作安排、月工作重点。
16、、科室有年护理工作计划、季工作安排、月工作重点。v3、护士长、质控护士熟悉质量检查标准，每月有检查、分析、有持、护士长、质控护士熟悉质量检查标准，每月有检查、分析、有持续整改措施。续整改措施。v4、各项护理质量目标达标。、各项护理质量目标达标。v5、按照护士长管理标准要求完成各项工作。、按照护士长管理标准要求完成各项工作。v6、加强带教管理，有计划，有学习培训记录，等资料。加强带教管理，有计划，有学习培训记录，等资料。v7、有护士分层管理方案，实行责任包干制及护士分层管理，分管病、有护士分层管理方案，实行责任包干制及护士分层管理，分管病人人8人人/人，对分管病人实施连续、全程护理。人，对分管病
17、人实施连续、全程护理。工作制度：工作制度：v1、建立健全护理工作制度、建立健全护理工作制度v2、护理人员知晓核心制度、护理人员知晓核心制度v3、严格执行医院护理核心制度，遵守各项操作规、严格执行医院护理核心制度，遵守各项操作规程和疾病护理常规。程和疾病护理常规。岗位职责及人力管理岗位职责及人力管理v1、有书面的各级护理人员岗位职责、有各班岗位、有书面的各级护理人员岗位职责、有各班岗位职责，护士分层职责明确。职责，护士分层职责明确。v2、护士熟悉岗位职责。、护士熟悉岗位职责。v3、护士认真履行岗位职责，各岗位分工协作。护士认真履行岗位职责，各岗位分工协作。v4、合理安排护理人员，各班技术力量搭配
18、合理，合理安排护理人员，各班技术力量搭配合理，节假日有护士长、高年资护士把关。节假日有护士长、高年资护士把关。v5、根据工作量、患者病情、病员数实行弹性排班。、根据工作量、患者病情、病员数实行弹性排班。v6、制定科室专科护理及分层培训计划并组织、制定科室专科护理及分层培训计划并组织实施，有培训课件及签到考核资料。实施，有培训课件及签到考核资料。v7、每月组织护理查房、业务学习，每月一次、每月组织护理查房、业务学习，每月一次操作考试有原始记录。操作考试有原始记录。v8、动态记录护力人员情况，落实护士考核及、动态记录护力人员情况，落实护士考核及科室护士绩效考核，落实专科护士待遇科室护士绩效考核，落
19、实专科护士待遇 二、护理服务二、护理服务v服务礼仪服务礼仪v1、医护人员仪表端庄、着装规范（头发前不过眉、后不过、医护人员仪表端庄、着装规范（头发前不过眉、后不过肩、不戴戒指、耳环、不留长指甲、不涂彩色指甲油），工肩、不戴戒指、耳环、不留长指甲、不涂彩色指甲油），工作服整洁，胸卡规范作服整洁，胸卡规范,护士淡妆上岗，护士规范护士淡妆上岗，护士规范“坐、走、坐、走、站、行、语言站、行、语言”，符合护理人员行为规范要求。，符合护理人员行为规范要求。v2、接待患者热情，微笑服务，使用文明语言，给予耐心解、接待患者热情，微笑服务，使用文明语言，给予耐心解释及指导。释及指导。v3、保护病人隐私，特殊处理
20、使用屏风或隔帘、保护病人隐私，特殊处理使用屏风或隔帘。v4、合理收费，严格执行物价标准。、合理收费，严格执行物价标准。v5、礼貌语言接回电话，护士长不在时有主班、礼貌语言接回电话，护士长不在时有主班班护士负责接收落实各项指令。班护士负责接收落实各项指令。v6、护士在病区内不得高声喧哗，不得在办公、护士在病区内不得高声喧哗，不得在办公场所谈论病情、结帐、医院及他科人和事。场所谈论病情、结帐、医院及他科人和事。v7、配备便民物品。有对特殊患者（临终、肿、配备便民物品。有对特殊患者（临终、肿瘤、儿童、残障）等的人文关怀措施。瘤、儿童、残障）等的人文关怀措施。v8、在病房或操作时不得接听私人电、在病房
21、或操作时不得接听私人电话话v9、严格执行首问负责制，分管护士、严格执行首问负责制，分管护士10分钟内进行自我介绍和入院宣教。分钟内进行自我介绍和入院宣教。v10、执行各项操作时首先必须自我、执行各项操作时首先必须自我介绍，不准直呼床号，应使用尊称。介绍，不准直呼床号，应使用尊称。陪送服务陪送服务 1、落实陪检护送制度。、落实陪检护送制度。v2、合理安排时间。输液过程中尽量不要做检、合理安排时间。输液过程中尽量不要做检查，紧急需要时必须有管床医生或护士陪检。查，紧急需要时必须有管床医生或护士陪检。v3、危重病人陪检备好急救用物，医护共同陪、危重病人陪检备好急救用物，医护共同陪送。送。v4、陪检途
22、中保证病人安全、防跌伤，不随意、陪检途中保证病人安全、防跌伤，不随意离开，严密观察病情。离开，严密观察病情。v5、途中保暖，防止日晒雨淋。、途中保暖，防止日晒雨淋。v6、检查前告知检查目的和注意事项、预约及取报告流程，、检查前告知检查目的和注意事项、预约及取报告流程，v做好检查前的准备。做好检查前的准备。v7、落实标本采集运送流程。、落实标本采集运送流程。v8、接送手术：严格执行查对制度，严格交接手续，做好交、接送手术：严格执行查对制度，严格交接手续，做好交v接记录，认真填写交接单，确保病人途中安全。接记录，认真填写交接单，确保病人途中安全。病区管理、保洁要求病区管理、保洁要求v1、病区环境：
23、办公区、病房、值班室、治疗室干净、整齐、病区环境：办公区、病房、值班室、治疗室干净、整齐、温馨、肃静、舒适。温馨、肃静、舒适。v2、护士站：一把椅子，办公用品放置有序，冰箱定期清理，、护士站：一把椅子，办公用品放置有序，冰箱定期清理，无私人用品。无私人用品。v3、病房管理：整洁、舒适、安全、陈设统一物品摆放有病房管理：整洁、舒适、安全、陈设统一物品摆放有 序，各标记醒目、规范。窗帘整洁美观；病床之间有遮隔序，各标记醒目、规范。窗帘整洁美观；病床之间有遮隔v（一）健康教育：一处不合格扣1分（0.2）v（二）基础护理：一处不合格扣1分（0.2）v1、有效实施分级护理，按护理等级巡视病人，及时完成治
24、疗护理。v2、三保持：保持病人卧位舒适、安全、有预防并发症措施（翻身拍背等）v保持床单位清洁、平整、整齐、干燥、无尿渍和血渍、周围无杂物、出院病人床单位终末处理v保持各种管道位置正确、通畅、标识清晰，记录及时v3、三短：头发、胡须、指（趾）甲短v4、九洁：头发、颜面、口腔、指甲、手足、会阴、肛门、皮肤清洁、床单位5、四无：无压疮、无坠床、无烫伤、无并发症v6、四及时：巡视及时、观察病情及时、报告病情及时、抢救处置及时v7、排泄：能有效指导和协助病人排泄v8、床头牌、饮食卡、护理级别与医嘱相符。v9、落实饮食护理，协助、指导病人进餐。v10、关心病人心理状态，保护病人隐私v11、责任护士七知道：
25、姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、心理护理。4、日常使用财产每班清点交接并记录规范。、日常使用财产每班清点交接并记录规范。5、安全消防通道舒畅。、安全消防通道舒畅。6、保洁要求：清洁、干净、无杂物、无蜘蛛网、灰尘、污渍，、保洁要求：清洁、干净、无杂物、无蜘蛛网、灰尘、污渍，无非规定张贴物、无痰迹、无异味、无卫生死角。无非规定张贴物、无痰迹、无异味、无卫生死角。7、各项护理标识齐全、醒目有安全警示、专人管理；病区内各项护理标识齐全、醒目有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。健康教育健康教育v1、健康教育覆盖率、健康教
26、育覆盖率100%。v2、科室成立健康教育小组，活动有记录。、科室成立健康教育小组，活动有记录。v3、设立健康教育专栏、有健教处方及健教手册。、设立健康教育专栏、有健教处方及健教手册。v4、病人知晓率、病人知晓率80%，病人、家属掌握深度与范围：，病人、家属掌握深度与范围：饮食、饮食、休息、功能锻炼、药物（作用、用法、副作用、注意事项），休息、功能锻炼、药物（作用、用法、副作用、注意事项），疾病的了解，检查及手术前后指导，入、出院指导。疾病的了解，检查及手术前后指导，入、出院指导。满意度满意度 1、护理部每月进行满意度调查，、护理部每月进行满意度调查，科室要对出院的每一位病科室要对出院的每一位病
27、人进行满意度调查并记录反馈。人进行满意度调查并记录反馈。v2、住院病人对护理工作满意率、住院病人对护理工作满意率96%。v（四）专科护理：建立专科护士培养和管理制度，能开展专科门诊护理咨询。一处不合格扣1分（0.2）v（五）消毒隔离v（六）安全管理：保证用药安全，病人外用药，护士操作到位，特殊用药专人监护。一处不合格扣2分（0.5分）v（七）急救物品v（八）护理文件书写：护理记录护理记录：1医嘱告病危、病重患者必须建立护理记录，应根据病情变化和相应专科疾病护理常规随时记录，原则上只记录病情观察内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者病情变化、护理措施和效果，记录时间应具体到分钟。一处不合格扣
28、0.5分（0.1）三、综合质量三、综合质量基础护理基础护理v1、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符。v2、实施责任护士责任制，每位护士分管病人数、实施责任护士责任制，每位护士分管病人数8人，人，责任护士知晓病人责任护士知晓病人“八知道八知道”，实行全程、连续、，实行全程、连续、无缝隙护理。无缝隙护理。v3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。v
29、4、落实晨、晚间护理。、落实晨、晚间护理。v5、面部、头发、口腔清洁、皮肤、会阴清洁，指、面部、头发、口腔清洁、皮肤、会阴清洁，指（趾）甲平整无污垢。（趾）甲平整无污垢。v6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周温水擦浴，每周1次头发护理。次头发护理。v7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽：协助床、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽：协助床上移上移v动；有预防压疮护理措施，取舒适体位，保持患者动；有预防压疮护理措施，取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足，的功能位，预防垂足，各种管路妥善固定，标识清各种管路妥善固定，标识清晰。晰。v8、
30、饮食护理：落实治疗饮食，保持进餐环节清洁、饮食护理：落实治疗饮食，保持进餐环节清洁 协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为鼻饲协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠反应。的患者落实鼻饲护理，观察胃肠反应。v一组织管理v（一）各类制度健全：科室建立二级护理质量管理体系：有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标，对护理质量每月进行评价分析，制定改进措施。一处不合要求扣1分（0.20.5）v（二）各类人员职责：护士长职责：增加落实护士绩效考核。v一处不合格扣1分（0.20.5）v9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵、排泄护理：协助卧床患者
31、床上使用便器；失禁患者遵v医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清v洁；洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换。尿管及尿袋妥善固定，定期更换。及时排放尿液，观及时排放尿液，观v察察 尿液颜色、性质及量并做好记录。尿液颜色、性质及量并做好记录。v10、对病人进行安全知识指导，提高安全的环境，有预防对病人进行安全知识指导，提高安全的环境，有预防v跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、v入厕、活动等。入厕、活动等。v11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，、根据医嘱给予
32、口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。特殊情况做好交接班。v13、定时巡视病人，主动观察病人病情。及时更换液体，拔、定时巡视病人，主动观察病人病情。及时更换液体，拔针。针。v14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理备要求、健康行为训练及心理护理 特一级护理特一级护理 1、病危或特护病人、病危或特护病人24小时内制定护理计划；要求护小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确理措施完整、准确护理计划按医嘱及病情变化及护理计划按医嘱及病情变化及时修改，护理记录规范。时修改，护理记录规范。
33、v2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置。整齐；床下无杂物、物品规范放置。v3、落实病人、落实病人“三短六洁三短六洁”，做好口腔、尿道口等，做好口腔、尿道口等护理。护理。v4、卧位舒适、安全、有安全防护措施；进行压疮、卧位舒适、安全、有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置。保持肢体功能位置。v5、保证持续吸氧通畅、有效，输氧卡上记录完整
34、、保证持续吸氧通畅、有效，输氧卡上记录完整、湿化瓶定期更换湿化瓶定期更换手术室增加：建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序供应室物品供应要求灭菌物品集中管理另所有扣分修改为（12分）v6、引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；、引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；按时记录出入液量。按时记录出入液量。v7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，有醒目的标识。殊治疗卡书写规范，有醒目的标识。v8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更管；操作、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日
35、更管；操作规范，家属和护士不得进行吸痰、鼻饲操作。规范，家属和护士不得进行吸痰、鼻饲操作。v9、病人、病人T37.5每日测量体温四次；每日测量体温四次；T39有降温处理措有降温处理措施，并有物理降温标示。施，并有物理降温标示。v10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作。按要求落实消毒与灭菌工作。v11、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和疗及特殊检查结果和 阳性体征等；严密观察病情变化。阳性体征等；严密观察病情变化。v1、护理工
36、作和服务满意度，二级医院标准值90%达标v2、护理人员年考核合格率，二级医院标准值：90%，年v培训率15%v3、护士三基平均达标75分v4、护理技术操作合格率，二级医院标准值：90%v5、基础护理合格率、专科护理合格率 90%，v6、特护、一级护理合格率90%，v7、急救物品完好率，二级医院标准值：100%。v8、常规器械消毒灭菌合格率，二级医院标准值：100%。v9、年褥疮发生次数，二级医院标准值：0。v10、每百张病床年护理严重差错发生次数，二级医院标准值：年发生率0.5v11、年护理事故发生率，二级医院标准值：0v12、一人一针一管执行率，二级医院标准值：100%。v13、护理文书书写
37、合格率90%专科护理专科护理v1、建立专科护士培养和管理制度，完善专科疾病护理常规、建立专科护士培养和管理制度，完善专科疾病护理常规并严格落实。并严格落实。v2、护理人员按专科护理常规落实各项护理措施。、护理人员按专科护理常规落实各项护理措施。v3、当班护士及责任护士掌握九知道（床号、姓名、诊断、当班护士及责任护士掌握九知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理问题、护理措施、心理状态、特检阳性结治疗、病情、护理问题、护理措施、心理状态、特检阳性结果）。果）。v4、特殊检查、治疗及手术前后的准备及护理落实。、特殊检查、治疗及手术前后的准备及护理落实。v5、熟悉主要药物的作用、副作用并向病人告知清
38、楚。、熟悉主要药物的作用、副作用并向病人告知清楚。v6、掌握专科疾病的健康指导和行为及功能训练方法。、掌握专科疾病的健康指导和行为及功能训练方法。v7、病人气道、管路、体位护理符合专科要求。、病人气道、管路、体位护理符合专科要求。v8、护理记录：客观、真实、准确、及时、完整。、护理记录：客观、真实、准确、及时、完整。v9、护士有熟练的专科急救能力。、护士有熟练的专科急救能力。v安全管理安全管理v1、严格执行护理不良事件登记、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励、报告制度，鼓励护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件，各科护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件，各科室建立护理不良事件登记本，每
39、周有登记、有讨论室建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施分析，处理意见及防范措施v2、认真执行、认真执行“三查七对三查七对”制度。对患者实行两种制度。对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，有转抄和执行者签名确执行时有严格的核对程序，有转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。认，并需两人核对后，方可执行。v3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。、准确执行医嘱，保证临床用药安全。v4、各科室有
40、护理紧急风险预案，护士知晓应急程、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的流程和管理措施（如输血、序。有重点护理环节的流程和管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等输液、管道护理及药物不良反应等）。跌倒、坠床、）。跌倒、坠床、等等 意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。疮有效护理措施。v5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、毒灭
41、菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充。充。v6、急救器材；如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸、急救器材；如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率状态，急救物品完好率100。v7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录。置，每月清理并有记录。v8、服药原始包
42、装保存；无、服药原始包装保存；无“三无三无”（无生产日期、（无生产日期、生生 产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物；如注射用胰岛素置于冰箱内保存，品。特殊药物；如注射用胰岛素置于冰箱内保存，（开启的胰岛素常温下保存）注明开始使用日期、（开启的胰岛素常温下保存）注明开始使用日期、时间并签名，使用胰岛素按说明书要求；其他药按时间并签名，使用胰岛素按说明书要求；其他药按规范放置。规范放置。v9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放、不、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放、不得混放。标签醒目；无过期、变质药品；原装容器得混放。标签醒目；无过
43、期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用。储存，容器一次性使用。v10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；补充，每班严格交接并签名；10氯化钾等氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。v11、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。用物），并向病人宣教注意事项。v12、各项护理标识齐全
44、、醒目，有安全警示；、各项护理标识齐全、醒目，有安全警示；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。v13、学生、进修护士实习期间，应在注册护、学生、进修护士实习期间，应在注册护士的指导下进行工作。严格执行士的指导下进行工作。严格执行 护士条例护士条例相关规定。相关规定。v消毒隔离消毒隔离v1、病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天擦拭、病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天擦拭一次）。一次）。v2、终末处理及时；出院、转科、病人病床单元用、终末处理及时；出院、转科、病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用含氯消毒液擦拭；死亡及传
45、染病病人病床单元用 2000mg/L含氯消毒液擦拭含氯消毒液擦拭v3、治疗室、换药室、检查室、治疗室、换药室、检查室v（1）严格区分清洁区、污染区）严格区分清洁区、污染区v（2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖地）每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2次，并用专用抹布，次，并用专用抹布，拖把有标识拖把有标识v（3）每天用紫外线照射消毒）每天用紫外线照射消毒30min/次，紫外线灯管定期次，紫外线灯管定期 用酒精棉球擦拭用酒精棉球擦拭v（4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）。小时）。v（5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4
46、8小时。小时。v（6）物品摆放规范）物品摆放规范。v4、换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要、换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程严格执行无菌操作规程 v5、实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后、实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速消毒剂消毒手应用快速消毒剂消毒手v 6、无菌包应小于、无菌包应小于30cm30cm50cm；内放化；内放化学指示卡，外贴学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效顺序专柜保存；锅次、责任者、物品名称；按有效顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求物品符合消毒、灭菌要
47、求 v7、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中备用于清洁盘中v8、电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情、电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任人况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任人v9、体温表用后及时用、体温表用后及时用 500mg/L含氯消毒液浸泡消含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒一次毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒一次 v10、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌；每病人使用之间更换须灭菌；每病人使用之间
48、更换v11、血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无、血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无 污迹，各污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭类监护仪器、病历夹定期擦拭v12、生活垃圾与、生活垃圾与 感染垃圾分别存放及处理，严格执感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度。认真填写交接本行医疗废物交接制度。认真填写交接本 v13、医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严、医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防格执行标准预防 v14、病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点区、走廊清点 v15、一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利、一次性
49、物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放置器放入利器盒，放置3/4时更换，利器盒外记录使用时更换，利器盒外记录使用科室及日期科室及日期 v护理人员技术水平护理人员技术水平v1、护理人员考核合格率、护理人员考核合格率90%。v2、护士三基理论平均达标、护士三基理论平均达标75分。分。v3、技术操作合格率、技术操作合格率90%，合格分，合格分80分分v4、熟练掌握心肺复苏等常用急救技术，熟悉、熟练掌握心肺复苏等常用急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，熟抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，熟悉各种意外事件的应急预案。悉各种意外事件的应急预案。v5、掌握各种疾病护理常规及护理技
50、术操作。、掌握各种疾病护理常规及护理技术操作。v四、护理文书书写四、护理文书书写体温单体温单v1、各眉目拦填写齐全，正确，字迹工整，住、各眉目拦填写齐全，正确，字迹工整，住院天数、手术后或院天数、手术后或 产后天数、页码填写正确。产后天数、页码填写正确。v2、绘图清晰，均匀，无漏测、漏记，与病人、绘图清晰，均匀，无漏测、漏记，与病人情况相符。情况相符。v3、34以下各栏目用笔颜色、填写内容正以下各栏目用笔颜色、填写内容正确，格式规范，无漏测漏记。确，格式规范，无漏测漏记。医嘱单医嘱单v1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正
