1、孕期上呼吸道感染的合理用药孕期上呼吸道感染的合理用药 青岛市市立医院东院区呼吸科青岛市市立医院东院区呼吸科 郝月琴郝月琴呼吸系统解剖呼吸系统解剖v以环状软骨下缘为界，可将气道分为上、以环状软骨下缘为界，可将气道分为上、下两部分，分别称为上下呼吸道。上呼吸下两部分，分别称为上下呼吸道。上呼吸道由鼻、鼻窦、咽喉构成；下呼吸道包括道由鼻、鼻窦、咽喉构成；下呼吸道包括从气管直到终末细支气管的整个气管树。从气管直到终末细支气管的整个气管树。病因和发病机制病因和发病机制v急性上呼吸道感染约有急性上呼吸道感染约有70%-80%70%-80%由病毒引起。由病毒引起。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，细菌
2、感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。临床分型：临床分型：v一、普通感冒一、普通感冒v二、病毒性咽炎和喉炎二、病毒性咽炎和喉炎v三、疱疹性咽峡炎三、疱疹性咽峡炎v四、咽结膜热四、咽结膜热v五、细菌性咽、扁桃体炎五、细菌性咽、扁桃体炎准妈妈准妈妈“感冒感冒”发烧怎么办发烧怎么办?v孕期用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。医孕期用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。医生在处理孕妇生在处理孕妇感冒感冒是否用药时，在妊娠后的前三个月内应是否用药时，在妊娠后的前
3、三个月内应尽量避免服用任何药物。尽量避免服用任何药物。v孕妇感冒了，要分几种情况来对待。孕妇感冒了，要分几种情况来对待。v1 1、虽然感冒了，但不发烧，或发烧时体温不超过、虽然感冒了，但不发烧，或发烧时体温不超过3838度，可度，可以不用治疗，对胎儿也不会产生影响。以不用治疗，对胎儿也不会产生影响。v2 2、如果感冒高烧达、如果感冒高烧达3939度且持续度且持续3 3天以上，分两种情况处理：天以上，分两种情况处理：(1)(1)如果感冒在排卵以后如果感冒在排卵以后2 2周内，用药可能对胎儿没有影响。周内，用药可能对胎儿没有影响。(2)(2)如果感冒处在排卵期如果感冒处在排卵期2 2周以上，这一时
4、期，胎儿的中枢周以上，这一时期，胎儿的中枢神经已开始发育，孕妇高烧神经已开始发育，孕妇高烧3939度如持续一天，可能会对胎度如持续一天，可能会对胎儿造成影响；如持续在儿造成影响；如持续在3 3天以上，肯定会对胎儿造成影响；天以上，肯定会对胎儿造成影响；如果高烧如果高烧4040度持续度持续1 1天以上肯定会对胎儿造成影响。出现以天以上肯定会对胎儿造成影响。出现以上情况，医生应劝孕妇终止妊娠。上情况，医生应劝孕妇终止妊娠。妊娠期合理用药妊娠期合理用药危害的分类标准危害的分类标准1.1.美国药物和食品管理局（美国药物和食品管理局（FDA FDA）颁布的对妊娠的危险性等级标准为：）颁布的对妊娠的危险性
5、等级标准为：A A类：动物实验和临床观察对胎儿无损害，是最安全的一类。如多种维生素。类：动物实验和临床观察对胎儿无损害，是最安全的一类。如多种维生素。B B类：动物实验无危害，临床研究或动物实验未发现有致畸作用，但无临床充类：动物实验无危害，临床研究或动物实验未发现有致畸作用，但无临床充分的验证资料。例如青霉素钠、头孢菌素类、红霉素、硫酸镁、胰岛素、分的验证资料。例如青霉素钠、头孢菌素类、红霉素、硫酸镁、胰岛素、甲硝唑、氯苯那敏、苯海拉明、强的松、强的松龙等。甲硝唑、氯苯那敏、苯海拉明、强的松、强的松龙等。C C类：在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料类：在动物实验证
6、实对胚胎有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如金刚烷胺、庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪、地塞米松等。证实。如金刚烷胺、庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪、地塞米松等。D D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病疗效肯定，又无代替之类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病疗效肯定，又无代替之药，其效益明显超过其危害，如链霉素、四环素、土霉素、金霉素等。药，其效益明显超过其危害，如链霉素、四环素、土霉素、金霉素等。X X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。如口服避孕药、病毒唑、已类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。如口服避孕药、病毒唑、已烯雌酚、烯雌酚、131131碘
7、、甲基睾丸素等。碘、甲基睾丸素等。妊娠期合理用药妊娠期合理用药用药原则用药原则 2 2妊娠期用药原则：妊娠期用药原则：单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药小剂量有效的避免用大剂量小剂量有效的避免用大剂量早孕期间避免使用早孕期间避免使用C C类、类、D D类药物类药物若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，再用药。再用药。药品胎害分级表并不能解决准妈妈们药品胎害分级表并不能解决准妈妈们所有的用药问题。因为药
8、物对胎儿的影响除所有的用药问题。因为药物对胎儿的影响除了取决于药物的毒性和理化特征以外，还与了取决于药物的毒性和理化特征以外，还与用药时的胎龄密切相关。一般来说妊娠用药时的胎龄密切相关。一般来说妊娠3-123-12星期是胎儿器官形成期，对致畸物质最敏感，星期是胎儿器官形成期，对致畸物质最敏感，易致畸形，用药尤其要慎重。此时不可使用易致畸形，用药尤其要慎重。此时不可使用D D类及类及X X类药物。如已使用宜终止妊娠。如需类药物。如已使用宜终止妊娠。如需使用使用C C类药物必须慎重考虑，并密切观察，类药物必须慎重考虑，并密切观察，以确定胎儿是否发育正常。此外，用药的途以确定胎儿是否发育正常。此外，
9、用药的途径、剂量、持续时间以及个体差异等，也是径、剂量、持续时间以及个体差异等，也是影响胎害作用程度的重要因素。影响胎害作用程度的重要因素。妊娠期间应用抗菌素的注意事项妊娠期间应用抗菌素的注意事项v孕妇孕妇感冒如没明确的细菌感染证据，如扁桃感冒如没明确的细菌感染证据，如扁桃体炎、咳黄痰、流浓涕等，可不用抗菌素。体炎、咳黄痰、流浓涕等，可不用抗菌素。因为抗菌素可通过胎盘作用于胎儿体内，有因为抗菌素可通过胎盘作用于胎儿体内，有可能对可能对胎儿胎儿构成危害，但如果合并细菌感染构成危害，但如果合并细菌感染治疗离不了治疗离不了抗菌药物抗菌药物，目前也无其他药物，目前也无其他药物(包包括中草药括中草药)可
10、以取代。因此，应认识各类抗菌可以取代。因此，应认识各类抗菌药物对孕妇和胎儿的不良影响。药物对孕妇和胎儿的不良影响。v四环素类四环素类(常用有四环素、土霉素、强力霉素等常用有四环素、土霉素、强力霉素等)可可以引起胎儿骨骼发育不良和将来牙质发育不良。：以引起胎儿骨骼发育不良和将来牙质发育不良。：氯霉素氯霉素，会引起灰婴综合征，也就是出生时，全身，会引起灰婴综合征，也就是出生时，全身灰紫，缺氧而死亡。灰紫，缺氧而死亡。链霉素、庆大霉素类链霉素、庆大霉素类药物可损药物可损害胎儿第八对脑神经，导致先天性耳聋，还可损害害胎儿第八对脑神经，导致先天性耳聋，还可损害肾脏功能；肾脏功能；磺胺类磺胺类（常用为新诺
11、明，又称百炎净（常用为新诺明，又称百炎净)，在孕期在孕期66个月以上时服用，将来胎儿出生时易发生个月以上时服用，将来胎儿出生时易发生核黄疸核黄疸(一种较严重的新生儿疾病一种较严重的新生儿疾病)。喹诺酮类喹诺酮类(常常用有氟哌酸、泰利必妥，各种用有氟哌酸、泰利必妥，各种“某某沙星某某沙星”)，这，这类药在动物实验中发现可引发小鼠的骨骼发育障碍，类药在动物实验中发现可引发小鼠的骨骼发育障碍，甚至出现软骨坏死，在人类则未有研究报告。因此，甚至出现软骨坏死，在人类则未有研究报告。因此，不用为宜。不用为宜。v总之，总之，孕妇孕妇用药必须在脑中多增一根弦。合用药必须在脑中多增一根弦。合理用药至关重要，抗菌
12、药是如此，其他药也理用药至关重要，抗菌药是如此，其他药也是如此。不怕累赘再强调一点，盲目滥用药是如此。不怕累赘再强调一点，盲目滥用药物是不对，但因害怕药物不良作用而不用药物是不对，但因害怕药物不良作用而不用药也是绝对错误的。物极必反，必然者也。正也是绝对错误的。物极必反，必然者也。正确之道，应该是取得医生的指导，根据疾病确之道，应该是取得医生的指导，根据疾病的程度、体质情况、孕期的长短而合理选择的程度、体质情况、孕期的长短而合理选择药物。药物。v此外，在怀孕期间不能应用具有收缩子宫平滑肌的此外，在怀孕期间不能应用具有收缩子宫平滑肌的药物，如麦角、脑垂体后叶素、催产素等；剧烈的药物，如麦角、脑垂
13、体后叶素、催产素等；剧烈的泻药如硫酸镁、番泻叶等，也可以引起子宫和盆腔泻药如硫酸镁、番泻叶等，也可以引起子宫和盆腔充血，以致子宫收缩；充血，以致子宫收缩；有有些毒性大、药性猛烈的中药如巴豆、黑丑、白丑、些毒性大、药性猛烈的中药如巴豆、黑丑、白丑、大戟、斑蝥、商陆、麝香、生附子、生半夏、皂角大戟、斑蝥、商陆、麝香、生附子、生半夏、皂角等；具有活血化瘀、行气破滞和辛热滑利作用的药等；具有活血化瘀、行气破滞和辛热滑利作用的药如大黄、枳实、附子、桃仁、红花、三棱、莪术等，如大黄、枳实、附子、桃仁、红花、三棱、莪术等，都应慎用，因为上述中西医药品常可引起流产或早都应慎用，因为上述中西医药品常可引起流产或
14、早产。产。已肯定有致畸胎作用，孕妇应绝对已肯定有致畸胎作用，孕妇应绝对，含有可渗性汞盐（即水银），可在孕含有可渗性汞盐（即水银），可在孕妇体内蓄积，导致新生儿小头畸形、耳聋、斜视、妇体内蓄积，导致新生儿小头畸形、耳聋、斜视、智力低下等。智力低下等。关于北美甲型H1N1流感流感的不同类型v季节性流感季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围v新型流感新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行本次源于北美的流感属于新型流感本次源于北美的流感属于新型流感关于本次疫情之新型北美流感病毒（1
15、）v近期基因分析提示为2种猪流感病毒融合而成，有8个基因片段v其中6个基因片段来自北美猪流感病毒6种基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源HA、NP、NS（北美经典猪源）PB2、PA（北美禽源）PB1（人源）v另2个基因片段来自欧亚猪流感病毒含HA和M基因（均为欧亚猪源）v此病毒主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒 （N Engl J Med 2009;361-370.May 7,2009）关于本次疫情之新型北美流感病毒（2）v4月中旬，WHO称此病毒为“猪流感病毒”，病称“人感染猪流感”v实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行，再由猪传人与甲型H5N1禽流感完全不同v4月30日，WHO将此病毒
16、重新命名甲型H1N1流感病毒v称为“北美甲型H1N1流感病毒”似更为恰当本次流感的初步流行病学特点 v传染源传染源病人为主要传染源虽然猪体内已发现该病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源v传播途径传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可传染v易感人群易感人群人群普遍易感本次流感的初步临床特点基于642例美国确诊病例的临床分析：v时间:2009.4.15-5.5v范围:美国 41个州v年龄:3个月-81岁;60%年龄小于18岁v18%去过墨西哥;16%学校聚集发病v主要症状：发热94%,咳嗽92%,
17、咽痛66%,腹泻25%,呕吐25%v住院治疗率9%v并发症:11例肺炎,8例收入ICU,4例呼吸衰竭,2例死亡有无种群差异尚无资料源自：源自：NEJM May 10,2009 on lineNEJM May 10,2009 on line北美甲H1N1流感的走势v全球疫情继续蔓延，但病情温和v我国每年流感病例逾1亿逾50万人到医院就诊 v美国每年因流感损失30-50亿美元北美甲H1N1流感未来疫情的可能走势疫情时间尚短，病毒不断变异，人群处于适应中。三种可能走势：疫情时间尚短，病毒不断变异，人群处于适应中。三种可能走势：v呈现呈现1918年流感大流行态势年流感大流行态势病毒在人群中进一步适应人体，变异重组，毒力增强导致秋冬季第二波大流行v呈现季节性流感流行态势呈现季节性流感流行态势病毒趋于稳定，疫情继续保持温和流行不高于现在季节性流感中的H1N1病毒的流行强度或替代原有的A/H1N1病毒流行v呈现呈现1976年美国猪流感流行态势年美国猪流感流行态势在人群中流行几个月后消失社会情况不同，人群甲型流感轻微交叉保护？难于准确预料走势社会情况不同，人群甲型流感轻微交叉保护？难于准确预料走势侯云德院士.在“5月4日甲型流感联防联控工作机制会议”上的发言综合医院是防治北美甲型流感的主战场之一v增强意识增强意识v提高能力提高能力v避免发生院内交叉感染避免发生院内交叉感染
