1、2010.12-2011.2德国进修见闻成都市第三人民医院心内科 李锦1 2 2022-11-133 2022-11-13波鸿 Bochum 38万人口4 2022-11-135 2022-11-136 2022-11-13波鸿鲁尔大学临床医学院附属医院（Bergmannsheil医院）7 2022-11-13 1890年成立 前身是野战医院 22个部门 共622张病床 每年超过19000名住院病人和60万名门诊病人 医院及其相关设施和机构共有2000多名员工8 2022-11-13宾馆一般的医院内部9 2022-11-1310 2022-11-1311 2022-11-13心内科 医生共11
2、人，科主任1名、主任医师及常住代表1名、副主任医师3名、助理医师6名，此外还有4名医生秘书。该科共有61张床位，2间导管室，每年住院病人2800多人，几乎全部是介入手术病人12 2022-11-13心脏病人分级管理 德国各心脏中心分工很细：有专长做冠脉CTO病变的中心，有专长做结构性心脏病的中心，有专长做先天性心脏病的中心。心脏病人也是分级治疗：各心脏中心主要接诊手术病人、科研病人；慢性心衰病人主要在下一级医院治疗（因保险限制最多住院20天）。13 2022-11-13住院时间短 Bergmannsheil医院心内科主要处理其他医院转诊的手术病人及科研病人 病员住院时间短：一般3-4天，术后当
3、天或最多观察1天就出院（冠脉搭桥病人住院时间长一些，7-10天）涉及手术：起搏器、ICD、CRT、CRT-D、电生理检查及射频消融、冠脉介入、主动脉瓣植入14 2022-11-13 其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。其第一台起搏器植入是1973年，第一台CRT-D植入1997年，是Medtronic的起搏器操作培训基地15 2022-11-13德国心内科医生技术全面 助理医师可独立教学查房，管8-10个病人，带3-4名实习医生，独立行冠脉造影术。导管室医师为助理医师以上担任，副主任医师下管2-3名助理医师，可以独立（1人）开展冠脉造影、血流储备分数FFR（Fractional myocar
4、dial Flow Reserve）测定、冠脉内支架植入、普通起搏器植入、经食道心脏彩超及心肌活检。心内电生理检查及射频消融为专人开展；ICD、CRT、CRTD植入需要一定年资能力（一般助理医师以上，表现突出者）的医生；TAVI需要至少3名医生及1名麻醉师。主任医师仅参与疑难冠脉病例造影术和VIP病人的门诊及查房，并在2家医院坐诊。16 2022-11-13不花钱浪费 德国人生病不用愁，住院不花钱。德国人也是出了名的节约，如果你在餐厅点菜吃不完就走的话，很有可能被告发和罚款，因为被认为浪费了公共的资源。德国的医院资源共享，私立诊所有资质的医生可到有条件的医院使用导管室进行手术。17 2022-
5、11-13症状是治疗的指针 为避免资源浪费，保险公司对于治疗和检查进行了严格的控制。每一项检查都需要有指征才能进行，很少一次住院重复检查，除非病情需要。冠脉造影异常病人，若无症状，德国医生不会建议病人有创治疗（介入或搭桥），而首选药物治疗观察。对于超过2支冠脉病变或考虑介入难度大的病人，他们会推荐选择直接搭桥手术。德国的心外科冠脉搭桥技术成熟18 2022-11-13 若多支血管病变病人选择支架治疗，则多选择价格便宜的德国本国产裸支架。若病态窦房结综合症病人没有房室传导阻滞，他们将只为病人安置AAI单腔起搏器。但任何一位心功能II至III级、EF35%的病人，他们就有指征推荐安置昂贵的ICD。
6、19 2022-11-13急救以人为本 德国的急诊病人如果离医院较远，都是通过直升机送来的。所以急性心肌梗死病人10分钟左右就能抵达心脏中心。德国法律规定急性心肌梗死抢救不需要术前签字（清醒病人仅需口头解释即可），直接送到导管室进行冠脉介入手术。德国有着完善的医疗保障体系，所有德国人都参加社会医疗保险，还有私人医疗保险补充，并对不明身份病人还有社会公共救助基金，充分保障病人救治。20 2022-11-13德国医生高收入 心脏搭桥手术：1.5万欧元（3万欧元私人保险）冠心病支架术：5000欧元21 2022-11-13德国医生禁收红包 宣誓 基金（大于100欧元）根据德国相关法律，一经发现医生有
7、腐败等违规行为，医生首先须将所得款项全部退还，其次要被处以高额罚款，再次将面临最长达年的监禁，最后，也是最严厉的处罚便是取消行医资格。处罚严厉不仅针对医生，同样针对行贿者。22 2022-11-13工作模式 德国医生待病人热情、细致、耐心。医生上班时严禁使用私人手机电话及上网，而是使用医院专用的传呼机。7点半上班，先看病人，再行手术，3点后在导管室进行病案讨论，4点下班。周一上午8点医师集会交班，周五将安排下周预约的手术。23 2022-11-13病例模式 病例为牛皮纸插孔分页式，分为住院记录和患者问卷（包括病情介绍、问卷、对诊断的意见、签名）、手术/侵入性、无侵入性操作、实验室检查、其他实验
8、室检查、病理学、放射学、会诊（均为电子病历打印出来）24 2022-11-13医嘱模式 医嘱为专门的本子，医生下医嘱写在上面，护士会登记入电子病历，教授查房要下医嘱。不用qd、Bid、tid，而用1-0-0、1-0-1、1-1-1 医师可以打电话给秘书或护士下医嘱，并电话录音保存。25 2022-11-13教学查房程序合理：1）助理或副主任医师先在病房门外向实习医生（最多3人）讲解病情及教学；2）敲门，进入病房，关门；3）与病人握手，介绍自己；4）和病人交谈病情，交谈过程耐心、细致，甚至坐下来和病人慢慢聊，但绝不当病人面翻动病例；5）出门墙边消毒液手消毒；6）再在病房门外与实习同学讨论，更改治
9、疗方案。教授查房还有人数限制，1名助理医师、1名护士、1名实习医生，我们作为旁听者最多只允许2人参加。26 2022-11-13医患关系良好 德国病人住院不用花钱，到医院就只考虑治病问题，不涉及经费问题，所以德国的病人十分信任医生，医患关系不像中国国内那么剑拔弩张，也就不会对医生的治疗有任何质疑会干涉。27 2022-11-13病房 病房布局合理、功能完善、设备齐全、氛围温馨。病房宽敞明亮，一般住1-2名患者，有独立的卫生间及一个独立的就餐区域，每个病床配备一台摇臂式液晶显示屏及耳机，可以看电视、听音乐、上网、传呼医生。VIP病房更是连吸痰、氧气管道接口都用推拉装饰板掩盖，根本看不出来是病房，
10、简直像宾馆，对病人的关怀十分细致入微。28 2022-11-13现代化29 2022-11-13人性化设施 体重椅30 2022-11-13康复中心31 2022-11-13严格控制院内感染 院内耐药金黄色葡萄球菌感染病人就会被隔离治疗，进入该病房，医护人员需要穿戴隔离衣帽。出门后还要严格消毒。传染病人（HIV阳性）手术，德国医生一般会安排传染病人最后一台手术，我们进入这间手术间后将不允许再到另一间手术间，术后该手术间会消毒2小时，我们也需要更换手术衣帽。但术前并非常规查HIV等传染病。32 2022-11-13传染病 严于消毒 疏于检查33 2022-11-13intermediate ca
11、re unit 该医院无CCU，而是ICU，介于危重及普通病人之间的情况则进入中间监护，该医院中间监护为混合病房，主要收治胸外搭桥术后、骨科术后、心脏较重病人。为单间或2人间，大约有20+房间，有独立的厨房，隔离系统。34 2022-11-13开展项目 PCI FFR TAVI CRT、ICD 心内膜活检 CCM 心动过速消融35 2022-11-131、TVAI 其已开展经导管主动脉瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）术200多例。手术难度大，手术过程涉及1名麻醉师，3名导管医师，1名器械护士，2名操作护士，1名记录护士。术中各位
12、医师动作娴熟，配合默契36 2022-11-1337 2022-11-1338 2022-11-13 200239 2022-11-1340 2022-11-1341 2022-11-132、FFR使用Pressure Wire Certus（压力导丝），用于多支病变、临界病变是否需要干预的判断。截断值：0.75，需介入或塔桥。血流储备分数（Fractional myocardial Flow Reserve）42 2022-11-133、PCI适应证 病人症状 缺血证据 医生经验 宁愿不做 不愿滥做 Help the patient43 2022-11-13冠脉造影患者常规行左心室造影检查
13、左心室造影比心脏超声能更精确的评估患者的心功能。做心脏介入手术不能只关心心脏的血管，还要注意心脏的整体功能，瓣膜以及心脏的结构有无变化，如果患者有严重的反流，就要考虑是否为乳头肌断裂，必要时患者需要急诊搭桥手术。44 2022-11-134、心内膜心肌活检45 2022-11-135、Cool-tip消融 室上速Cool-tip消融（-82 C）科研项目；46 2022-11-136、环状电极消融房颤 其房颤环肺静脉消融采用环状电极（10点同步消融），耗时较国内大大减少（2小时）47 2022-11-137、CCM CCM=Cardiac contract Modulation心脏收缩调节装置
14、 EF35%、窄QRS患者安置CCM+ICD。见到一例CCM+ICD患者，6年后出现QRS增宽，将ICD升级为CRT-D，保留CCM。并行左室压力测定，了解CCM对射血量的影响。48 2022-11-1349 2022-11-138、CRT 2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常的指南 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，若L
15、VEF35%，且因其他临床情况需进行心室起搏者（起搏依赖），也可考虑进行CRT治疗。QRS时间0.12秒，心功正常？50 2022-11-13ICD的植入指征（1）室颤或血液动力学不稳定的持续VT引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自发持续VT的器质性心脏病患者，无论血液动力学是否稳定。（3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血液动力学不稳定的持续VT或室颤。（4）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级患者。（5）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF30%
16、，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级患者。（7）心肌梗死所致非持续VT，LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续VT。51 2022-11-13CRT、ICD、CCM 肌层下囊袋 三层缝合 主动电极 弯导丝直用 分支静脉造影 左室电极支撑导丝 电刀更换52 2022-11-13极难CRT-D病例 安全第一 舍得放弃53 2022-11-13起搏器电极断裂54 2022-11-139、晕厥待诊的处理 7天Hotel Medtromic Reveal DX9528-insertable Cardiac Monitor植入式Hotel，可使用3年，自动记录装置。（胸骨左缘横切口）55 2022-11-13德国死亡原因：第一位 Sudden death（heart、stroke）第二位 CVD第三位 肺部疾病第四位 Cancer第五位 意外56 2022-11-13德国医生的幽默57 2022-11-1358 2022-11-13患者教育 Thrombcheck59 2022-11-13下一代教育（高中生社会实践）副主任医师带教 为期2周 相当认真60 2022-11-13谢谢61 2022-11-13
