1、 心律失常总论心律失常的概述心律失常的概述相关生理特性相关生理特性心律失常分类心律失常分类心律失常常见机制心律失常常见机制第一部分：心律失常的概述第一部分：心律失常的概述一、心律失常一、心律失常 cardiac arrhythmia 1 1、概念：、概念：各种原因使心脏激动各种原因使心脏激动异异常引起的心跳常引起的心跳的改变，称为的改变，称为心律失常。心律失常。心律失常是一种相当常见的临床表现及心律失常是一种相当常见的临床表现及心电图改变。目前而言，心电图对心律失心电图改变。目前而言，心电图对心律失常的诊断是任何检查所不能替代的。常的诊断是任何检查所不能替代的。n心律失常的临床表现多样，可以心
2、律失常的临床表现多样，可以毫无症毫无症状状，或表现为良性的心悸，也可以表现，或表现为良性的心悸，也可以表现为因低心排血量引起的头晕、黑蒙、晕为因低心排血量引起的头晕、黑蒙、晕厥甚至厥甚至死亡死亡。n心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的；有有害的；n临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的临床意义。判断心律失常的临床意义。北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁俄罗斯体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世2004年，同次采访 两人猝死心律失常的常见原
3、因心律失常的常见原因n心肌损伤：心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等n电解质紊乱：电解质紊乱：高钾、低钾、低镁n心功能不全：心功能不全：特别是心室功能不全n心脏结构异常：心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良n自主神经功能紊乱：自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高n药物影响：药物影响：如抗心律失常药物、强心剂、利尿剂 心脏神经支配心脏神经支配交感分布：较广，传导系统、心室肌肉组织迷走分布：浦氏纤维网及心室肌内不含n交感：促进n迷走：抑制n相互制约、保持平衡第二部分：相关生理特性第二部分：相关生理特性二、心律失常的电生理机制：二、心律失常的电生理机制：自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传
4、导性 是心肌细胞的三大电生理特性，是心肌细胞的三大电生理特性，其变化与心律失常密切相关其变化与心律失常密切相关。1.自律性自律性 定义：定义：心肌细胞在不受外界刺激的影响下，心肌细胞在不受外界刺激的影响下，自动地、节律地产生及发放冲动的特性，称自动地、节律地产生及发放冲动的特性，称为自律性。为自律性。机制机制：舒张期自动除极化。：舒张期自动除极化。分布：具有自律性的细胞称为自律细胞或起搏分布：具有自律性的细胞称为自律细胞或起搏 细胞，常成簇存在，构成起搏点。分布细胞，常成簇存在，构成起搏点。分布 在窦房结、心房传导组织、房室交界在窦房结、心房传导组织、房室交界 区、区、希氏束、左右束支及蒲氏纤
5、维等。希氏束、左右束支及蒲氏纤维等。自律性最强者为窦房结自律性最强者为窦房结，其领导着心脏的节律，其领导着心脏的节律，是心脏的是心脏的主导主导节律，其余的起搏点为潜在起搏点。节律，其余的起搏点为潜在起搏点。自律性的频率自律性的频率：n 窦房结窦房结 60100bpmn 房室交界区房室交界区 4060bpmn 房室束以下房室束以下 2040bpmfastslow正常作功的心肌细胞不具有自律性。正常作功的心肌细胞不具有自律性。快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作快速频率对低于它频率的节律点均有抑制作用，这种抑制作用称为超速抑制。用，这种抑制作用称为超速抑制。如果某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它
6、如果某潜在起搏点的自律性超过窦房结，它就抑制了窦性激动而取而代之，形成就抑制了窦性激动而取而代之，形成异位激动异位激动或异位心律或异位心律（主动性）；（主动性）；如果窦房结的自律性下降或丧失，由低位潜如果窦房结的自律性下降或丧失，由低位潜在起搏点发出激动而控制心脏，则形成了在起搏点发出激动而控制心脏，则形成了逸搏逸搏或逸搏心律或逸搏心律（被动性）。（被动性）。超速抑制：超速抑制：定义：是定义：是兴奋性兴奋性（动作电位）沿着细（动作电位）沿着细胞膜向外胞膜向外扩布扩布的特性。的特性。机制：其实质就是机制：其实质就是电偶的移动电偶的移动。2.传导性：传导性：心肌细胞电压表（mv)-90刺 激+20
7、n正常心脏的激动由窦房结发出，通过传导系统顺序下传，控制整个心脏。n如在某处发生了传导减慢或终止，就形如在某处发生了传导减慢或终止，就形成了传导阻滞。成了传导阻滞。心脏传导系统心脏传导系统（conduction system of heart）3、兴奋性、兴奋性 定义：定义：细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换细胞或组织能对刺激产生反应的一种特性。换言之，言之，刺激达到一定强度就能诱发细胞的动作电刺激达到一定强度就能诱发细胞的动作电位。位。不应性：不应性：一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性。很短的一段时
8、间内，完全地或部分地丧失兴奋性。不应性所持续的时间称为不应性所持续的时间称为不应期不应期。一个心电周期是由兴奋期和不应期组成的。一个心电周期是由兴奋期和不应期组成的。3.兴奋性：兴奋性：心肌细胞在每次接受刺激引起动作电位时，心肌细胞在每次接受刺激引起动作电位时，随着膜电位的改变，兴奋性（或不应性）也发随着膜电位的改变，兴奋性（或不应性）也发生生周期性的变化周期性的变化，然后再回到原有的水平。具，然后再回到原有的水平。具体分为：体分为：不应期的概念及意义不应期的概念及意义ERP：effective refractory periodARP：absolute refractory periodRR
9、P：relative refractory periodSNP：super normal periodvulnerable period意义：意义：可避免心肌发生强直收缩而引起循环骤然停止。可避免心肌发生强直收缩而引起循环骤然停止。1、有效不应期、有效不应期ERP：（1）从除极开始到复极达-55mV左右，左右，应用比阈强度值高出2-4倍的刺激不能引不能引起兴奋起兴奋。（2）持续200-300ms。（3）相当于动作电位0相、1相、2相和3相的前部。（4）在体表心电图上，相当于从相当于从QRS波开始一直持续到波开始一直持续到T波的前支。波的前支。（5）复极到-60mV左右，心肌对强刺激虽然能产生反
10、应，但只是局部的，不能扩展到其它部位或细胞。但是这种局部反应局部反应会产生新的不应期会产生新的不应期，历时约10ms。2、相对不应期、相对不应期RRP：（1）从从-60mV80mV左右左右应用比阈强度值高出24倍的刺激，能够引发缓慢的扩布性激动。（2）持续50-100ms，兴奋性从零开始恢复，此期时间越早兴奋性越低。（3）相当于动作电位3相后半部分。（4）在体表心电图上，T波的降支。（5）此期内兴奋性、传导性较低，可见传导延缓；且不应期较短，易于发生折返性心律失常折返性心律失常。总不应期总不应期=有效不应期有效不应期+相对不应期相对不应期（约（约250400ms）3、超常期、超常期SNP：（1
11、）从从-80mV-90mV，相对不应期之后复极结束之前的一段时间，应用阈下刺激可引起心肌应用阈下刺激可引起心肌扩布的兴奋反应扩布的兴奋反应。（2）持续几十毫秒。（3）在体表心电图上，相当于T-U连接处或连接处或T波终末。波终末。ERPRRP心室易损期心室心室超常期 4、易损期、易损期vulnerable period在相对不应期开始之初有一个短暂的时间间期，此期间应用较强的阈上刺激容易应用较强的阈上刺激容易引引发心房或心室颤动发心房或心室颤动。心房易损期心房易损期:10-30ms位于QRS波的后半部，即R波的降支或S波升支。0-10ms位于T波升支到达顶点前20-30ms。心房除极ERPRRP
12、ERPRRP心室易损期心房心房心室心室心室超常期心房易损期小结小结1、心律失常心律失常：各种原因使心脏激动起源和/或传导异常引起的心跳频率和/或节律的改变，称为心律失常。2、与心律失常密切相关的心脏生理特性与心律失常密切相关的心脏生理特性：自律性、传导性、兴奋性。3、心脏的最高起搏点心脏的最高起搏点是窦房结。4、心脏传导系统：心脏传导系统：窦房结-房室结-希氏束-左、右束支-浦肯野氏纤维-心室。第三部分：心律失常分类第三部分：心律失常分类心律失常的分类心律失常的分类n1、按发生原理分类、按发生原理分类：n2、按发生机制分类：激动起源异常 激动传导异常 激动起源及传导均异常 自律性异常 后除极触
13、发 传导异常心律失常的分类心律失常的分类n3、按起源部位分类n4、按心律失常时心率快慢分类n5、按持续时间分类n6、按良恶性分类室上性室上性室性室性缓慢型缓慢型快速型快速型阵发性阵发性持续性持续性良性良性恶性恶性恶恶 性性 心心 律律 失失 常常n心室颤动n室速n窦性停搏n二度型以上的房室传导阻滞n任何并发休克或心衰的心律失常1、激动起源异常、激动起源异常2、激动传导异常、激动传导异常3、激动起源和传导均异常窦性心窦性心律失常律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征异位心律异位心律被动性逸搏逸搏性心律主动性心动过速（室上性、室性）扑动与颤动（心房、心室）干扰与脱节干扰
14、与脱节（生理性）传导阻滞传导阻滞（病理性）预激综合征预激综合征（传导途径）窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 心律失常的常见机制心律失常的常见机制 （一）冲动起源异常（一）冲动起源异常：1、窦房结自律性改变：n 交感兴奋 自律性增高 窦性心动过速窦性心动过速n 交感减弱、副交感神经活性增强 自律性减 低或下传受阻 窦性心动过缓、窦性心动过缓、逸博及逸博及 心律（被动性）心律（被动性）心律失常的常见机制 2、潜在起搏点自律性增高：异位节律高于窦房结期前收缩、心动过速期前收缩、心动过速高浓度的儿茶酚胺、低氧血症、缺血、电解质紊乱、某些药物中毒（洋地黄等）3、非自律细胞产生自律性：多种病理因素
15、使心房或心室肌细胞受损导致产生异常自律性引起细胞自发除极期期前收缩、心动过速前收缩、心动过速4、触发活动（triggered activity）又称 后除极（after depolarization）早期后除极（早期后除极（EAD-early after depolarization）延迟后除极（延迟后除极（DAD-delayed after depolarization）n 早期后除极主要诱因:：缺氧、损伤、交感激活、低钾、高钙、洋地黄、阻滞剂等。n导致联律间期极短的早搏联律间期极短的早搏（R on T），尖端扭转型），尖端扭转型 室速（室速（Tdp）。）。n延迟后除极主要诱因：常见于细胞内
16、高钙情况，如洋地黄中毒、交感激活、高血钾，导致快速性心律失常。快速性心律失常。心律失常的常见机制心律失常的常见机制 （二）冲动传导异常（二）冲动传导异常：n1、传导障碍、传导障碍：传导速度减慢和传导阻滞（1）不应期：冲动传导适逢组织处于相对不应期-传导延迟缓；处于有效不应期-传导阻滞（生理性）。（2）递减传导：激动传导过程中，遇到心肌细胞尚未充分复极，激动作用减弱，前进中，所引起的组织反应性更加减弱。（3）不均匀传导：如房室结、心肌缺血（心梗）n2、折返激动、折返激动（reentry）折返：是产生异位搏动的最主要机理之一。绝大多数室上性心动过绝大多数室上性心动过速、多数的室性心动过速都是折返引起的。速、多数的室性心动过速都是折返引起的。心律失常的常见机制心律失常的常见机制 （三）冲动形成和传导异常并存（三）冲动形成和传导异常并存：n并行心律并行心律：心脏内同时存在两个独立的起搏节奏点，形成两个固定心律。异位起搏点周围有保护带，窦房结激动不能侵入。小结：小结：心律失常机制：n1、自律性异常：窦房结自律性异常、潜在起搏点自律性增高、非自律细胞产生自律性n2、触发活动：早期后除极、延迟后除极n3、传导异常：传导障碍-传导延缓、传导阻滞 折返-折返环、单向阻滞、缓慢传导思考题：思考题：n1、请简述心律失常的概念。n2、请简述心肌不应期的概念。n3、请简述心脏传导系统的组成。
