1、快速心律失常的处理快速心律失常的处理 及除颤器的使用及除颤器的使用快速性心律失常快速性心律失常 指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常 临床上常见的有：临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等室性颤动等。快速性心律失常快速性心律失常诊断要点诊断要点 症状症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等 阵发性房扑阵发性房扑心电图表现心电图表现 P波消失，代之以房扑波（F波）房率为2
2、50350次/min。房室比例大多为2：1或4：1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤阵发性快室率房颤 心电图表现心电图表现 P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则 心室率在100180次/min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心电图表现心电图表现 频率在160220次/min，节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 心电图表现心电图表现 QRS波群增宽（超过0.1
3、2s）心室率大多在150200次/min，节律可略不规则 窦性心律可继续独立存在，形成房室分离 心室夺获 室扑和室颤室扑和室颤心电图表现心电图表现 P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。快慢综合征快慢综合征心电图表现 表现为阵发性房性心动过速 或阵发性房颤、房扑 或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓 或窦房传导阻滞并存。室上性心动过速室上性心动过速的处理 兴奋迷走神经 机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）室上性心动过速室上性心动过速的处理 抗心律失常药物抗心律失常
4、药物 异搏定（维拉帕米）510mg/次 可达龙（胺碘酮）510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次 胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的药理特性的药理特性 抗交感神经作用抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用无或轻微的负性肌力作用 室上性心动过速室上性心动过速的处理 洋地黄制剂洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。同步直流电击复律同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地
5、黄中毒注意有洋地黄中毒者不宜用。者不宜用。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 需紧急处理，争取在最短期内控制发作 在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗室性心动过速室性心动过速的处理的处理 其他的药物治疗其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯妥英钠250mg用2040ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者 溴苄胺250mg静脉注射 也可用心律平、胺
6、碘酮等针剂治疗。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。除颤仪的使用除颤仪的使用除颤仪适应征除颤仪适应征心室颤动或心室扑动。心室颤动或心室扑动。心室率心室率152次次/
7、分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、克、心力衰竭、阿心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速。过速。心房纤颤。心房纤颤。二尖瓣病变手术治疗二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者。周以上仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房
8、纤颤，心率难以用药物控制者。心房纤颤发生时间小于心房纤颤发生时间小于1年（一般年（一般3-6个月），左房内径小于个月），左房内径小于45mm，心胸比小于心胸比小于55%者。者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。心房扑动波心房扑动波250次次/min，呈呈1：1房室传导及药物治疗无效者。房室传导及药物治疗无效者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异
9、性传导，性质一时难以断定者。异性传导，性质一时难以断定者。除颤仪禁忌征除颤仪禁忌征洋地黄中毒所致快速型心律失常或洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致和低钾血症所致的心律失常（室颤除外）。的心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或尖瓣关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。和巨大左心房或风湿活动者。心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。年。年龄大于年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或、度完全性房室传导阻滞。度完全性房室传导阻滞。病态窦
10、房结综合征。病态窦房结综合征。近近3个月内有栓塞史者。个月内有栓塞史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。心肌炎急性期的心房纤颤。心肌炎急性期的心房纤颤。除颤仪除颤仪 除颤能量除颤能量：传统推荐首次单相波除颤能量为传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二第二次和第三次除颤能量可仍是次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到或者提高到360J。如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流电流/电压，并立即给予电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量止后随后再出
11、现，则给予此前成功电除颤的能量水平。水平。目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。增双相波除颤能量标准。除颤仪除颤仪 心律转复心律转复：心房颤动转复的推荐能量为心房颤动转复的推荐能量为100200J 单相波除颤，单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为转复能量通常为50100J 单相波已足够，如除颤不成单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。功，再逐渐增加能量。室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快
12、慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次则）对首次100J 单相波除颤治疗反应良好。多形性室单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J 单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。量。除颤仪除颤仪 电极位置电极位置：电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心
13、在腋另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。中线上。另一种电极放置方法是将心尖电极放于心另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。后面、右肩胛下角区。除颤方式除颤方式同步除颤：采用同步除颤：采用R R波启动同步放电，电脉冲发波启动同步放电，电脉冲发放落在放落在R R波降支（心室绝对不应期）中，避免波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在了因电脉冲可能落在T T波峰值前波峰值前3030msms的心室易的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心
14、室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与放电，电脉冲的发放与R R波无关，称非同步除波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。颤。用于室颤或室扑的治疗。除颤操作步骤除颤操作步骤除颤前评估患者心电图类型。除颤前评估患者心电图类型。切断交流电源，使用直流电。切断交流电源，使用直流电。将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选择能量。择能量。
15、将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。按下按下“CHARGE”CHARGE”钮充电，待充电完全报警后双侧同时钮充电，待充电完全报警后双侧同时按下按下“DISCHARGE”DISCHARGE”放电钮，除颤四肢放电完成电转放电钮，除颤四肢放电完成电转律。律。放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转律过程中病人心电图变化。整个转律过程中病人心电图变化。除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能
16、量选择钮放置监护位置。放置监护位置。除颤注意事项除颤注意事项 除颤前要识别心电图类型，以正确选择除颤方式。除颤前要识别心电图类型，以正确选择除颤方式。拔除交流电源。拔除交流电源。加大给氧以免心肌缺氧。加大给氧以免心肌缺氧。分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。输液针头固定牢固，以免放电时病人肢体抖动使针头输液针头固定牢固，以免放电时病人肢体抖动使针头脱出影响抢救。脱出影响抢救。放电时任何人不得接触病人及病床，以免触电。放电时任何人不得接触病人及病床，以免触电。如为细颤，应立即给肾上腺素如为细颤，应立即给肾上腺素1-21-2mgmg静推，使细颤变为静推，使细颤变为粗颤后再行除颤。粗颤后再行除颤。电击部位皮肤可能有轻度红肿疼痛，电击部位皮肤可能有轻度红肿疼痛，3-53-5天后可自行缓天后可自行缓解。解。除颤易造成栓子脱落应注意观察病情。除颤易造成栓子脱落应注意观察病情。谢谢 谢谢!
