1、1阵发性室上性心动过速分类2AVNRTAVNRT：是最常见的PSVTPSVT之一。占40%40%AVRTAVRT：也是是最常见的PSVTPSVT之一。约占50%50%；IARTIART（房内折返性心动过速）及SARTSART（窦房折返性心动过速）约10%10%。ATAT（房性心动过速）10%10%。AVNRTAVNRT与AVRTAVRT约占整个PSVTPSVT的90%90%左右。病因病因3多发生于正常人（指除多发生于正常人（指除PSVTPSVT外，没有明显的器质外，没有明显的器质性心脏病）。性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVTPS
2、VT的发作与合并存在的心脏病无关。的发作与合并存在的心脏病无关。少数患者少数患者PSVTPSVT的发作与心脏器质疾患有关。的发作与心脏器质疾患有关。临床表现4发作特点：发作特点：v呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。一。v发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。可持续数日、数月。v有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。动过速的经历。临床表现临床表现5症状症状v本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心
3、率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。晕厥。v心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。v还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。至意识丧失或晕厥。体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm150250bpm。房室结折返性心动过速6房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT AVNRT）是由于房
4、室结双径路造成的折返激动所致。）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。AVNRTAVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。AVNRTAVNRT可分成两型可分成两型1.1.典型型或常见型，即慢典型型或常见型，即慢-快（快（S-FS-F）型。）型。2.2.不典型或少见型，包括快不典型或少见型，包括快-慢（慢（F-SF-S）型和慢）型和慢-慢慢（S-SS-S）型。）型。AVNRT的解剖学基础的解剖学基础7AVNRTAVNRT的解剖学基础是的解剖学基础是AVNDPAVNDP的存在，它提供了的存在，它提供了AVNRTAV
5、NRT的折返环路。的折返环路。折返激动形成的条件：折返激动形成的条件：q需要有提供激动折返的径路需要有提供激动折返的径路折返环（解剖决定折返环（解剖决定型和功能决定型）。型和功能决定型）。q在折返环内有单向阻滞。在折返环内有单向阻滞。q折返环内的缓慢传导。折返环内的缓慢传导。形成形成折返折返激动激动的三的三个条个条件件89心电图S-F10逆行P波11 单向阻滞阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图12特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分AVN折返性心动过速(P波看不清)13心电图检查14心率150250bpm.150250bpm.QR
6、SQRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRSQRS形态可异常。P P波为逆行性，常埋藏于QRSQRS波群内或位于其终末部，P P与QRSQRS保持固定关系。起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-P-R R间期显著延长，随之引起心动过速发作。15房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈A A 窦（仰卧位，单侧，每次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变等。室上性快速心律失常的治疗室上性快速心律失常的治疗162）药物：药物：a.a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗一般
7、异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。效高。b.b.异搏定：异搏定：5-7.5mg/5-7.5mg/次，次，iv iv 较安全。无效时隔较安全。无效时隔1010再再iv iv 5mg5mg（1515分钟内分钟内 15mg 15mg）。）。c.c.普罗帕酮：普罗帕酮：50-75mg50-75mg，5 5分内分内iv iv。17异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的AfAf 为其缺点，正在用为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。药需慎重
8、。如有明显心衰者、低血压或为宽如有明显心衰者、低血压或为宽QRSQRS波群者，波群者，宜选宜选.腺苷腺苷iviv，不应选异搏定。，不应选异搏定。普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激 综合征。综合征。18b.b.ATP:ATP:弹丸式注射。c.c.洋地黄类：西地兰0.2-0.6mg0.2-0.6mg，iv iv，有心衰者 首选。d.-d.-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N N）。苯福林，甲氧氨10mg iv10mg iv。老年 高血压、AMIAMI禁用e.e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5ml 206-12mg+10%Gluose
9、 5ml 20秒内快注，无效可5 5分后给 10mg10mg。19.腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及AVB AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。.腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。.腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半 衰期66秒，故可在 5 5分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。20F.F.胺碘酮：5mg/kg 20-30min5mg/kg 20-30min内iv,iv,后600-600-800mg/24h 800mg/24h维持，此种药一般2020分以上 起作用。AMI 24AMI 24
10、小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。g.g.同步电复律，一般用50Ws50Ws开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。h.h.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。I.I.预防复发：洋地黄、长效CaCa2+2+阻滞剂和 阻 滞剂可供首先选用21房室折返性心动过速22旁路参与的PSVTPSVT在临床上非常多见。由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图23AVRT图示24心内电生理图25心内电生
11、理检查26治疗27发作期治疗缓解期治疗预激综合征预激综合征28 定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVTPSVT被发现，以男性居多。解剖生理学基础29 旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。类型：房室旁路Kent)Kent)连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。房
12、希氏束(James)(James)连接房室结和希氏束的肌束。结室纤维（Mahain)Mahain)连接希氏束和心室或房室结和心室。分支室纤维。无效时隔10再iv 5mg（15分钟内 15mg）。按形态分类：多形性室速和单形性室速。还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮）QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？QRS波的起始部无预激波。胺碘酮：5mg/kg 20-30
13、min内iv,后600-800mg/24h维持，此种药一般20分以上 起作用。常伴有明显的血液动力学 障碍。形成折返激动的三个条件如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。型：P-R进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。按形态分类：多形性室速和单形性室速。图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉房颤的治疗原则有哪些？解剖生理学基础30 房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。而旁道纤维属于普通
14、心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个QRSQRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。预激综预激综合征示合征示意图意图31预激综合征示意图预激综合征示意图32典型预激综合征心电图33P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRS0.10s0.10sQRSQRS起始部预激波（波）P-JP-J一般正常，大约在0.27s0.27s左右可有继发性ST-TST-T改变。分类34分类 显性预激 隐匿性预激
15、间歇性预激伴发心律失常 顺传性 逆传性预激综合征心电图35预激综合征右侧显性旁路典型预激综合征心电图36典型预激综合征B B型37短P-RP-R综合征心电图38正常窦性心律时P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）QRSQRS波的起始部无预激波。变异型预激综合征心电图39P-RP-R间期正常甚至可长于正常QRSQRS时间延长QRSQRS起始部有预激波可伴有继发性ST-TST-T改变WPWWPW伴PSVTPSVT40传导径路41WPWWPW伴PSVTPSVT4243WPWWPW伴房颤44心电生理检查45协助确定诊断确定旁路位置与数目确定旁路在心动过速
16、发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者了解发作房颤或房扑时最高的心室率，对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。46 程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点I III IIV VHis dHis dCS3,4 pCS3,4 pCS2,3 mCS2,3 mCS1,2 dCS1,2 dABL dABL dRVRV电生理检查电生理检查47电生理检查48临床表现49预激综合征见于各年龄组。大多预激综合征患者心脏正常。PSVTPSVT的发生率随年龄增加。80%80%病人发生PSVTPSVT，1530%1530%房颤，5%5
17、%发生房扑。室速少见。治疗及预防50若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法 药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。RFCARFCA。51潍坊医学院附属医院潍坊医学院附属医院心血管内科心血管内科室性心动过速室性心动过速概述概述52 VTVT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。即频率超过100bpm100bpm，连续3 3个或3 3个以上的自发性室性电除极活动。VTVT既可发生于左室，也可发生于右室。既可持续发作，也可阵发发作。既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。甚至有些患
18、者转变为室颤而发生心性猝死。病因病因53通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长Q-T间期综合征等室速偶可发生在无器质性心脏病者。分类分类54非阵发性室性心动过速。非阵发性室性心动过速。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速：历时长于持续性室性心动过速：历时长于30s30s者。者。非持续性室性心动过速：连续非持续性室性心动过速：连续3 3个室性早搏，但历时短于个室性早搏，但历时短于30s30s。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按发病机制分类按发病机
19、制分类1.1.器质性心脏病器质性心脏病VTVT。2.2.药物和毒物中毒性药物和毒物中毒性VTVT。3.3.电解质紊乱和酸碱平衡失调性电解质紊乱和酸碱平衡失调性VTVT。4.4.其他：特发性其他：特发性VTVT，又分为特发性右室，又分为特发性右室VTVT和左室和左室VTVT等。等。发病机制55折返激动自律性增高后除极临床表现56 视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。非持续性室速通常无症状。持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。严重者可转为室颤而致病人死亡
20、。5758室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）59特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整齐的为一系列快速、基本整齐的QRSQRS波波群（频率群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.120.12秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关的波群无关的P P波、或波、或心室夺获或心室夺获或室性融合波，则诊断明确室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获60室速61房室旁路Kent)连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。常伴有明显的血液动力学 障碍。持续性室速：均应处理。型：间歇性脱漏，但S1
21、强度恒定。无效时隔10再iv 5mg（15分钟内 15mg）。AMI 24小时内禁用西地兰。室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）62图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形心电图63A MI并室速，B合并右束支 C MI演变64心梗并左束支65心梗并室速66束支折返性室速67尖端扭转性室速6869治疗70终止室速发作。预防复发。药物射频消融抗心动过速起搏器71治疗 非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。持续性室速：均应处理。（1 1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100ws-360WS100ws-
22、360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，iviv利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。7273特殊类型的室速加速性心室自主心律（缓慢型室速）病因：常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其他为风湿热、洋地黄中毒等。74 心电图：连续连续310310个起源于心室的个起源于心室的心率为心率为6011060110次次/分分心动过速的开始与终止呈渐进性心动过速的开始与终止呈渐进性心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,心室夺获常见。心室夺获常见。75临床表现临床表现:发作呈短暂
23、或间歇，一般无症状，也不发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。率，可消除加速性心室自主心律。7677p室性期前收缩室性期前收缩7810分内缓慢静注，分内缓慢静注，79n不用不用n先天性长先天性长 -阻滞剂。阻滞剂。nICDICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。nQRSQRS波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，Q-TQ-T间期正常者，可间期正常者，可按单形室速处理。按单形室速处理。80心脏传导阻滞
24、心脏传导阻滞房室传导阻滞81是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。病因82正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱等。先天性心血管病。临床表现 症状83 AVBAVB度：患者通常无症状。AVB AVB 度可引起心悸与心搏脱漏。AVB AVB 度症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性AVBAVB，因心室率过慢导致
25、脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝死。临床表现 体征84AVBAVB度：S S1 1减弱。AVBAVB度：型：S S1 1逐渐减弱并有心搏脱漏。型：间歇性脱漏，但S S1 1强度恒定。nAVB AVB 度：S S1 1强度经常变化，S S2 2可正常或反常分裂。间或听到清晰的S S1 1心音（大炮音）心电图表现85AVBAVB度：P-RP-R0.12s0.12s。8687AVBAVB度：v型：P-RP-R进行性延长，直至一个P P波受阻不能下传心室。相邻两个R-RR-R间期逐步缩短，直至一个P P波不能下传心室。包含有受阻P P波在内的P-RP-R间期小于
26、正常窦性P-PP-P的两倍。最常见的房室传导比例为3 3：2 2和5 5：4 4。此型很少发展成为三度AVBAVB。v型：心室传导冲动突然阻滞，但P-RP-R间期恒定不变。下传的P-RP-R间期大多正常。v 2 2：1 1阻滞可能属于型或型。高度阻滞一般属于型。88高度房室传导阻滞8990AVBAVB度：房室活动各自独立。房率快于室率。起搏点通常位于阻滞部位稍下方。91室内传导阻滞92右束支阻滞93949596左束支阻滞97左前分支阻滞98治疗99应针对不同病因进行治疗。药物治疗。起搏治疗。治疗100 慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞
27、，但是否一定发生以及何时发生，均难以预料，不必常规预护性起搏治疗。急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。复习思考题复习思考题101 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.4.房颤的治疗原则有哪些？5.5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。102谢谢！103谢谢阵发性室上性心
28、动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图104特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分105异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的AfAf 为其缺点，正在用为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。药需慎重。如有明显心衰者、低血压或为宽如有明显心衰者、低血压或为宽QRSQRS波群者，波群者，宜选宜选.腺苷腺苷iviv，不应选异搏定。，不应选异搏定。普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道的
29、传导故更适于预激 综合征。综合征。病因病因106通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长Q-T间期综合征等室速偶可发生在无器质性心脏病者。病因107正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱等。先天性心血管病。临床表现 体征108AVBAVB度：S S1 1减弱。AVBAVB度：型：S S1 1逐渐减弱并有心搏脱漏。型：间歇性脱漏，但S S1 1强度恒定。nAVB AVB 度：S S1 1强度经常变化，S S2 2可正常或反常分裂。间或听到清晰的S S1 1心音（大炮音）109AVBAVB度：房室活动各自独立。房率快于室率。起搏点通常位于阻滞部位稍下方。左束支阻滞110111谢谢
