1、心律失常心律失常 1课程内容1 1.回顾理论知识（回顾理论知识（4 40 0分钟）分钟）2 2.床边病史采集（床边病史采集（2 20 0分钟）分钟）3 3.体格检查示范（体格检查示范（2 20 0分钟）分钟）4 4.分析讨论病例（分析讨论病例（4 40 0分钟）分钟）5 5.了解除颤仪、心电图机等仪器（了解除颤仪、心电图机等仪器（4 40 0分钟）分钟）2教学目标n1 1.掌握掌握n常见心律失常的心电图表现；n房颤的治疗原则；n阵发性室上速的治疗原则；2 2.了解了解n心律失常的常见药物；n心电图机、除颤仪的使用n心律失常相关疾病治疗的新进展3心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖窦房结窦房结 房室
2、结房室结结间束结间束希氏束希氏束左左束束右束右束浦肯野纤维网浦肯野纤维网4按发生原理按发生原理起源异常起源异常 传导异常传导异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞心律失常的分类心律失常的分类 56正常心电图正常心电图7正常窦性心律n心律基本规则，成人60-100次/分。n心电图示：P波为
3、窦性型（、avF导联P波直立，avR导联P波倒置），形态固定不变P-R 0.12-0.20sP-P间距相差不超过0.12s8 正常心电图正常心电图9窦性心律窦性心律1.1.P P波规律出现，形态表明来自窦房结（波规律出现，形态表明来自窦房结（,aVF,V4-6aVF,V4-6直直立，立，aVRaVR倒置）倒置）2.2.心率为心率为60-10060-100次次/分分10窦房结心律失常窦房结心律失常n窦性心动过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分n窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率100次/分12窦性窦性心动过速心动过速13窦性窦性心动过速心动过速n治疗：主要是针对病因，必要时可应用镇静剂
4、或受体阻滞剂。14窦性心动过缓窦性心动过缓病因：常见于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、药物过量、高钾血症等，也可见于正常人群如运动员。心电图：心率60次/分；P波为窦性型（、avF导联P波直立，avR导联P波倒置），形态固定不变；P-R 0.12-0.20s；P-P间距相差不超过0.12s低于50/分的心率称显著窦缓，需警惕有无合并其他缓慢性心律失常，必要时需植入起搏器。15窦性心动过缓窦性心动过缓心电图特征：心电图特征：1.窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于60次次min。2.当心率过于缓慢（少于当心率过于缓慢（少于40次次/min），出现），出现 心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状
5、。心排血量不足，患者有胸闷、头晕症状。16窦性心动过缓窦性心动过缓治疗：首先寻找可逆性因素并去除。如心率不低于50次分，无症状，不需要治疗；心率低于40次分伴有症状，可用阿托品、异丙肾上腺素以提高心率，必要时需植入心脏起搏器。17窦性心律不齐窦性心律不齐18窦性停搏窦性停搏P P波形态正常；一系列波形态正常；一系列P P波后出现心电静止的长间歇，长的波后出现心电静止的长间歇，长的PPPP间期与间期与基本的窦性基本的窦性PPPP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。19这是严重的窦性停搏这是严重的窦性停搏20窦性停搏窦性停搏治疗：窦性停搏
6、频繁伴症状明显者可用阿托品、异丙肾上腺素治疗如疗效不满意应考虑安置人工心脏起搏器。21病态窦房结综合征病态窦房结综合征n病因：是由于窦房结本身或其周围组织病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所引起的一系列心律失常和临床表现的综合病征。n心电图：窦性心动过缓5次次/分分24房性早搏房性早搏PECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏25房性早搏二联律26房性早搏三联律27房性早搏房性早搏处理：在许多情况
7、下，房性早搏不需治疗，可密切观察对频发房早可用受体阻滞剂、异搏定、心律平等28室性早搏室性早搏 P房性早搏房性早搏ECG特点特点1、提前出现提前出现的的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s2、提前出现的、提前出现的QRS波群其前波群其前无相关无相关P波波3、大多有完全性代偿间歇、大多有完全性代偿间歇29室性早搏二联律30室性早搏三联律31室性早搏室性早搏处理：偶发室早，一般无需治疗，注意电解质需紧急处理的室早可选用利多卡因、胺碘酮等药主要目的是预防室速、室颤（频发次分、持续呈联律出现、多源性室早、RonT室早等）32阵发性心动过速阵发性心动过速 （paroxysmal ta
8、chycardia）定义：是一种定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律阵发性、快速而规律的异位心律，是由，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因病因1 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗33阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速病因病因：房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速
9、（AVNRT）和旁路）和旁路参与的房室折返性心动过速（参与的房室折返性心动过速（AVRT）。）。诊断：诊断：突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。34阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/分，分，心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置）QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发，通常由一个期前收缩触发 暂时性暂时性STST段压低和段压低和T T波倒置波倒置3536阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过
10、速治疗：治疗：1.早期迷走神经刺激法（如早期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和ATP起效作用快，但起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、受体阻滞剂也受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；4.电复律：出现血流动力学障碍时
11、；电复律：出现血流动力学障碍时；5.心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。37心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为100-250100-250次次/分，心律可稍不规则分，心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发有继发ST-TST-T改变，改变，T T与与R R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成房室分离房室分离常可见到常可见到心室夺获心室夺获或或室性融合波，是确诊室速最重
12、要依据室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速室性心动过速38，aVL主波向下，主波向下，V1主波向上主波向上左室室速39，aVL主波向上，主波向上，V1主波向下主波向下右室室速40处理：出现室速应予紧急处理，尽快控制发作，可选用利多卡因、胺碘酮等药，也可同步直流电复律室性心动过速室性心动过速41尖端扭转型室速心电图：是室速的一种特殊类型：心率200-250次分QRS波的振幅与波峰呈周期性改变Q-T间期0.5秒，u波显著42心电图特点：发作时增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转其主波方向。尖端扭转型室速尖端扭转型室速处理:发作时应立即胸外心脏按压或直流电复律43心房扑动心房扑动心电图特点：1
13、、波消失，代之以形态、间距及振幅绝对规则呈锯齿状波，F波间无等电位线；2、心房率250-350次分，大多不能下传,而以2:1或4:1下传,有时房室传导比例不恒定,可引起不规则的心室律3、QRS波群形态一般正常。44心房颤动心房颤动心电图特点：1、波消失，代之以大小不等,形态各异的f波,通常以V1导联最为明显 2、心房f波的频率为350-600次/分 3、QRS波群形态一般正常，QRS波群间距绝对不规则,其形态和振幅可常有不等45心室扑动心室扑动心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则；2、无法分辨QRS-T波群。46心室颤动心室颤动心电图特点：1、呈形态、振幅各异的不规则波动。2、QRS-T波群
14、消失。4748窦房窦房传导阻滞传导阻滞 心电图：表现为波之间出现长间歇，是基本P-P间期的倍数。窦房阻滞后可出现交界性逸搏莫氏型：P-P逐渐缩短出现长间歇，长P-P间期短于短的P-P间期两倍。莫氏型：长P-P间期为基本P-P间期的两倍。定义：定义：是指窦房结产生的冲动，部分或全部不能达到心房，引起心房和心室的停搏。49窦房阻滞窦房阻滞在规律的窦性在规律的窦性P-PP-P间距中突然出现一个长间歇（间距中突然出现一个长间歇（P-QRS-TP-QRS-T均脱均脱漏），如果这个长间歇恰等于正常窦性漏），如果这个长间歇恰等于正常窦性P-PP-P间距的倍数，为二间距的倍数，为二度度 型窦型窦 房阻滞，如房
15、阻滞，如P-PP-P逐渐缩短，出现漏搏后，逐渐缩短，出现漏搏后，P-PP-P又突又突然延长呈文氏现象，称为二度然延长呈文氏现象，称为二度型窦房阻滞型窦房阻滞50窦房阻滞窦房阻滞处理：轻者无需治疗心动过缓严重者可用阿托品等药物治疗顽固而持久并有晕厥史者应安装人工心脏起搏器51房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricular block,AVB）按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心
16、室心室（完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过在房室传导过程中被程中被异常地延迟或阻滞异常地延迟或阻滞52度房室传导阻滞度房室传导阻滞P-RP-R间期间期0.200.20s s（老年人老年人0.220.22s)s)或两次检查比较，心率没有明显改变，或两次检查比较，心率没有明显改变，但但P-RP-R延长延长0.040.04s s53度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P P规律出现，规律出现，P-RP-R间期逐渐延长，直到一个间期逐渐延长，直到一个P P后脱漏一个后脱漏一个QRSQRS54型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期固定，间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落
17、，下传的QRS波群正常波群正常55型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R间期固定，间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRS波群正常波群正常1.1.P P与与QRSQRS无关，（无关，（P-RP-R不固定），房率室率不固定），房率室率2.2.P P偶下传，称完全性偶下传，称完全性AVBAVB，房颤时，室率慢而规则，常合并房颤时，室率慢而规则，常合并度度AVBAVB56房室传导阻滞处理n取决于原发病的治疗n当出现高度AVB心室率过慢时可静滴 异丙肾上腺素或安装人工心脏起搏器。57左束支阻滞左束支阻滞1.1.完全性完全性QRS0.12s QRS0.12s 2.2.V1V1
18、，2 2呈呈rS(rrS(r极小，极小，S S极宽），极宽），RV5,6 RV5,6 粗，宽，有切迹粗，宽，有切迹3.3.ST-TST-T改变与主波相反改变与主波相反58右束支阻滞右束支阻滞1.1.完全性完全性QRS0.12s QRS0.12s 2.2.V1V1呈呈rsRrsR或或M M型型，R R峰距峰距0.040.04s s3.3.ST-TST-T改变与主波相反改变与主波相反59室内传导阻滞处理室内传导阻滞在未引起房室传导阻滞之前，本身并无需要专门治疗，当它引起高度 AVB后，处理与房室传导阻滞相同。60常见的抗心律失常药物常见的抗心律失常药物61 n阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过
19、速n心房颤动心房颤动重点了解重点了解2个疾病个疾病62阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速病因病因：房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路）和旁路参与的房室折返性心动过速（参与的房室折返性心动过速（AVRT）。）。诊断：诊断：突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。63阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：治疗：1.早期迷走神经刺激法（如早期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；
20、腺苷和ATP起效作用快，但起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、受体阻滞剂也受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；4.电复律：出现血流动力学障碍时；电复律：出现血流动力学障碍时；5.心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。心脏射频消融术：可根治，但不适用于急性发作时。64心房颤动心房颤动n病因病因：器质性心脏病（如冠心病、风心病、：器质性心脏病（如冠心病、风心病
21、、高心病等）、特发性高心病等）、特发性。n诊断：诊断：心电图，听诊三不一致心电图，听诊三不一致。65心房颤动心房颤动治疗：治疗：个体化治疗。个体化治疗。1.基础疾病的治疗；基础疾病的治疗；2.抗凝治疗；抗凝治疗；3.节律治疗；节律治疗；66心房颤动心房颤动抗凝治疗抗凝治疗根据CHA2DS-VSc评分：0分：阿司匹林或不处理，优先考虑不处理；1分：口服抗凝药或阿司匹林，优先选择口服抗凝药；2分：建议口服抗凝药；67心房颤动心房颤动节律治疗：节律治疗：1 1.考虑转律治疗：考虑转律治疗：适用于房颤时间不长，心房不大且无心房血栓，心功能尚适用于房颤时间不长，心房不大且无心房血栓，心功能尚可的患者。可
22、的患者。转律的方法有电复律、药物复律、射频消融术。转律的方法有电复律、药物复律、射频消融术。如新发房颤未超过如新发房颤未超过4848小时，无禁忌的情况下可考虑药物复小时，无禁忌的情况下可考虑药物复律（可选择胺碘酮或普罗帕酮）或电复律；如已超过律（可选择胺碘酮或普罗帕酮）或电复律；如已超过4848小时小时则需抗凝后（前则需抗凝后（前3 3后后4 4）或排除心房血栓后再考虑。）或排除心房血栓后再考虑。射频消融术一般为择期手术，试用范围相对较广。射频消融术一般为择期手术，试用范围相对较广。68心房颤动心房颤动节律治疗：节律治疗：1 1.不考虑转律治疗：不考虑转律治疗：如患者房颤时间已较长，心房已显著扩大，或考虑患者转如患者房颤时间已较长，心房已显著扩大，或考虑患者转律后很难维持。律后很难维持。此类患者以控制心室率为主，药物上可选择洋地黄类、此类患者以控制心室率为主，药物上可选择洋地黄类、受体阻滞剂为主。受体阻滞剂为主。69新进展n射频消融术：包括房颤、室早、室速等。nHis束起搏70回回 顾顾n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩期前收缩n阵发性心动过速阵发性心动过速n房颤、房扑房颤、房扑n室颤、室扑室颤、室扑n房室传导阻滞房室传导阻滞71727374757677
