1、心衰临床基础心衰临床基础2009-8-3“心衰是一个 因因结构性或功能性心肌失调而影响影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”*“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.”心衰是什么？心衰是什么？What is Heart Failure?*ACC/AHA 2005 Guideli
2、ne Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常因因影响影响“心衰是一个 因因结构性或功能性心肌失调而影响影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”*“Heart failur
3、e is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.”心衰是什么？心衰是什么？What is Heart Failure?结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常结构性和功能性心肌失调 -缺血
4、性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常影响影响心衰是什么？心衰是什么？What is Heart Failure?结构性和功能性心肌失调 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常心室功能损失 -缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变 -肺病 -高血压 -延续性心律失常因因影响影响给心肌带来：给心肌带来：-负荷负荷-创伤创伤心衰的种类心衰的种类Type
5、s of Heart Failure 舒张功能不全Diastolic Dysfunction收缩功能不全Systolic Dysfunction后负荷 收缩功能 受损影响心室射血 心室壁 僵硬 舒张功能 受损影响心室充盈心衰是一个结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈充盈和射血射血的复杂临床疾病。心肌收缩不同步对充盈和射血的影响？Note:心衰的种类心衰的种类Types of Heart Failure-导致不能把血液有效的泵到 身体-肺动脉的血液储留-而导致 肺水肿左心室衰竭-导致不能把血液有效的泵到 肺静脉-体内的血液储留-而导致 水肿(edema)右心室衰竭导致右心室衰竭的主因是左心室衰
6、竭(左心室衰竭让血液储留增加肺部血压,最终引起右心室衰竭)Note:心衰的症状心衰的症状Heart Failure Symptomsn无n一般活动不会导致心衰症状n运动不会引起心衰症状n轻微n静止时感到舒畅n中度运动会引起心衰症状Functional ClassThe Criteria Committee of the NYHA.Diseases of the Heart and Blood Vessels:Nomenclature and Criteria for Diagnosis.6th ed.1964.一级一级 二级二级 明显静止时感到舒畅轻度运动会引起心衰症状三级三级 严重静止时会有
7、症状所有活动也会增加心衰症状四级四级 纽约心功能分级纽约心功能分级NYHA Functional ClassificationHunt SA,et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者心衰高危者有心衰者有心衰者阶段阶段 A心衰高危但没有结构性心肌病或心衰症状At high risk of HF but without structural heart disease or HF symptoms阶段阶段 C有器质性心肌病和 曾经或现在有心衰症状Structural heart disease with prior or current HF
8、symptoms阶段阶段 B有结构性心肌病但没有心衰迹象或症状Structural heart disease but without signs or symptoms of HF阶段阶段 D难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗介入(在静止下有明显心衰症状)Refractory HF requiring specialized interventions(marked symptoms of HF at rest)ACC/AHA 心衰阶段心衰阶段ACC/AHA Stages of Heart FailureACC/AHA 心衰阶段心衰阶段 vs 纽约心功能分级纽约心功能分级左心室左心室 功能受损
9、功能受损血液输出量 血压自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加)血压 (血管收缩，血液量增加)心脏负荷心脏负荷(前负荷,后负荷心衰的恶性循环心衰的恶性循环Vicious Cycle of Heart Failure慢性病慢性病 一般来说神经激素反应自身调节自身调节/代偿机制代偿机制Compensatory MechanismsFrank-Starling 机制肺淤血低血压Frank-Starling 机制自身调节自身调节/代偿机制代偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应反应反应短期影响短期
10、影响长期影响长期影响盐和水的保留Salt and Water Retention前负荷增加Augments Preload肺水肿，水肿(身体）Pulmonary Congestion,Anasarca(body oedema)血管缩窄Vasoconstriction保持血压以为持主要器官所需的灌注Maintains BP for perfusion of vital organs导致泵衰竭恶化(后负荷的增加),增加心肌能量支出Exacerbates pump dysfunction(excessive afterload),increases cardiac energy expenditur
11、e交感神经刺激Sympathetic Stimulation增加心率和射血Increases HR and ejection增加能量支出Increases energy expenditureJaski,B,MD:Basics of Heart Failure:A Problem Solving ApproachFrank-Starling 机制自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应Frank-Starling 机制自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Compensatory Mechanisms神经激素反应肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素
12、系统心衰时心脏的变化心衰时心脏的变化/重构重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?形状LVEDDLVEFLVEDD 50mmLVEF 55%LVEDD 65mmLVEF 40%LVEDD 75mmLVEF 25%在心衰下心脏的变化在心衰下心脏的变化/重构重构How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?压力-容量环Pressure Volume LoopMVOFillingEjectionA
13、VCAVOMVCOne CardiacCycle每搏输出量(width of pressure volume loop)每搏输作工(area of pressure volume loop)心衰的诊断心衰的诊断Diagnostic of new onset of Heart Failuren心电图nX-光胸片n血液测试 Renal and hepatic functionn心脏超声 LVEDD and LVEF心衰管理的恶性循环心衰管理的恶性循环The Vicious Cycle of HF Managementn970,000 admissions/yr.in US with the pri
14、mary diagnosis of HF 1,2n3,000,000 admissions/yr.in US with primary or secondary diagnosis of HF 1 1 Haldeman GA et al.Am Heart J.1999;137:3522 American Heart Association.Heart and Stroke Statistics.2004 Update.2003:19NYHA CLASSAnnual survival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHosp
15、italization.1心衰的住院率和生存率心衰的住院率和生存率Hospitalization and Survival in HF Goal:Prevent ventricular remodeling or reverse ventricular remodeling治疗心衰的目标：1.预防心肌重构 2.逆转心肌重构治疗心衰的目标治疗心衰的目标The Goal in treating Heart Failure左心室左心室 功能受损功能受损血液输出量 血压自身调节自身调节/补偿机制补偿机制Frank-Starling 机制神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加)血压 (血管收
16、缩，血液量增加)心脏负荷心脏负荷(前负荷,后负荷慢性病慢性病 一般来说 /Annual survival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1利尿利尿剂剂 Diureticsn除去体内多余液体n减低对心脏的负荷对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugsn心率减慢，每搏量和充盈不变，心肌耗氧量减小，舒张功能的而改善，减低死亡率nE.g.Carvedilol,metoprolol,bis
17、oprolol-受体阻滞剂受体阻滞剂 Beta Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugs血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛酮腎上腺醛酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blockern可扩张动静脉，降低静息及运动时的充盈压和降低系统循
18、环血管阻力n对衰退的心脏有负性肌力的作用n改善症状，运动能力，减慢心脏衰退，减低死亡风险n副作用：血压下降，咳嗽，中度贤功能不全，etcnE.g.Enalapril and Captopril血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACE Inhibitor对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugsn效果与ACEI 相似n一般用于治疗对ACEI有不良反应的心衰病人（e.g.血管性水肿，难治疗的咳嗽）nE.g.valsartan,candesartan,losartan血管紧张素受
19、体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blockers 血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛酮腎上腺醛酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药Heart Failure Patient Management common drugsn增加肾上腺醛酮(aldo
20、sterone)会导致冠状血管发炎,心肌肥厚,心肌纤维化,心室心律失常,缺血性和坏死性的创伤n可减低因心衰而导致的发病率和死亡率n负作用：高钾血症(hyperklaemia)男性女乳症(gynecomastia)n需要紧密地监测钾(potassium)和肌酸酐(creatinine)nE.g.spironolactone肾上腺醛酮拮抗剂肾上腺醛酮拮抗剂Aldosterone Antagonists血管紧张素原血管紧张素原肝脏肝脏血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素IIAT1AT2腎上腺醛酮腎上腺醛酮拮抗劑拮抗劑Aldosterone antagonist血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转
21、换酶抑制剂ACE-Inhibitor血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂Angiotensin Receptor Blocker对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Managementn生活上的考虑生活上的考虑n医疗上的考虑n手术上的选择n减重n禁烟n避免酒精n低盐饮食n运动netc对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Managementn治疗高血压，高血脂症，糖尿病，心律失常n冠状动脉血运重建n抗凝疗法n免疫netcn生活上的考虑n医疗上的考虑医疗上的考虑n手术上的选择冠状动脉旁路手术
22、Heart failure due to muscle damage secondary to blocked coronary arteries心瓣膜修补或置换For defective or diseased heart valves cause muscle damage leading to heart failure心脏移植In severe,progressive heart failure and are candidates for transplantation心脏再同步治疗Cardiac resynchronization therapy对心衰病人的管理和治疗对心衰病人的管理和治疗Heart Failure Patient Managementn生活上的考虑n医疗上的考虑n手术上的选择手术上的选择
