1、武汉大学中南医院 李建国心肺复苏心肺复苏 ABCDEq CPR&CPCRn Resuscitation复苏，回生术，起死回生术，救命术针对危重急症的抢救措施n CPR，Cardiac Pulmonary Resuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施n CPCRCardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要 q古代人如何复苏q 现代 CPR 的形成 n1950s和1960s现代CPR的基本框架形成相继确立CPR四大技术q 现代 CPR四大基本技术n口对口人工通气(1950s末，Elam，Safar，
2、Gordon)n体表电除颤(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)n闭式胸外心脏按压(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)n肾上腺素等血管活性药物应用(1963年，Redding，Pearson)qPeter Safar CPR之父q发明仰头推颌法开放气道 q重新发现口对口通气(kiss of life)q归纳4大基本技术q提出CPR三阶段九步骤q提出CPCR概念和低温脑复苏qPeter Safar CPR之父His research in the 1950s and 1960s was supported by the US Army195
3、0s，Dr.Peter Safar performing one of the earliest resusucitation studies using CPR.q2005国际CPR和ECC会议(2005年1月,Dallas)n总结近年来复苏医学领域的研究成果n进行科学的证据评估n就复苏指南的修订达成国际性协调意见 2005国际心肺复苏和心血管急症科学的 协调意见及治疗建议 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency ardiovascular Care Science With Tr
4、eatment Recommendations.Circulation.November 29,2005;112(22S)n 会议决定 不颁布全球性的国际指南，鼓励各地复苏组织制定本地化指南n 次月，美欧复苏学会分别发表各自指南q复苏程序-三阶段九步骤（Safar，1960年）第一阶段：基本生命支持 (Basic Life Support,BLS)第二阶段：进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support,ACLS)第三阶段：后续生命支持 (Prolonged Life Support,PLS)q 复苏程序-BLS阶段的ABCD A Airway 开放气道B B
5、reathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤q 心跳呼吸停止的判断n有无反应?n有无呼吸?n有无心跳?q心跳呼吸停止的判断n判断有无心跳q触颈总动脉搏动q时间不超过10秒钟！q 心跳呼吸停止的判断n对检查脉搏提出质疑一直被视为金标准，1992年以后有异议q所需时间长仅15%者可在标准规定的510秒中内完成脉搏检查专业人员亦然，最长者达24秒q敏感性低，仅90%q特异性差，仅60%q心跳呼吸停止的判断(2005 AHA指南)n建议q为简化CPR训练，要求路人见患者无反应 即视为存在心跳停止q要求医务人员检查脉搏，但不超过10秒钟10秒内
6、不能确定存在脉搏，即行胸外按压q A(airway)-开放气道仰头推颌法 托颌法q医务人员疑患者颈部损伤时采用，若不能开放，改用仰头推颌法q无论是否创伤，不推荐路人采用 q B(breathing)-人工呼吸n口对口人工呼吸n口对鼻人工呼吸n口对气管导管人工呼吸n口对防护罩人工通气n口对面罩人工呼吸n面罩呼吸球人工呼吸口对口人工呼吸-生命之吻q B(breathing)-人工呼吸n2005指南：简化急救呼吸操作q每次给气均持续1秒以上q提供的潮气量足以见胸部隆起(口对口/呼吸球面罩通气，给氧或不给氧均相同)q避免快速和用力通气q若双人CPR，并建立高级气道措施(气管内插管、食管气管联合插管、喉
7、罩)频率810次/min同步插入两次按压之间，通气时不停止按压q C(circulation)-胸外按压nCirculation/Cardiac Compression 胸外心脏按压q按压？q挤压？q按摩(cardiac massage)？C(circulation)-胸外按压n2005指南：胸外按压的一般意见q有效胸外按压是CPR期间提供血流的根本q必须用力和快速按压，才能提供有效按压q成人保持100次/min，深度45 cmq按压后应使胸廓完全放松q保持按压和放松时间相当q尽可能减少按压中断q就存活和神经学结局而言，最佳通气按压比仍未确定qC(circulation)-胸外按压按压部位：胸
8、骨下半部分定位方法：胸部中央乳头之间q C(circulation)-胸外按压q按压深度：45cmq频率：100次/min (原指南规定：80100次/min)用力和快速按压(push hard,push fast)3.815.08cm(1.52inch)Push hard!Push fast!qC(circulation)-胸外按压胸外按压-通气比n2000 国际指南q频率 100次/minq按压-通气比 15:2q15次中间不换手n1992 AHA指南q频率 80100次/minq按压-通气比 单人15:2 双人 5:1q CPP,Coronary Perfusion PressurenC
9、PP来源于按压的放松期(舒张期)CPP主动脉舒张压右心房舒张压nCPR时主动脉舒张压低从而CPP低 对自主循环恢复极其不利q按压/呼吸比&冠状动脉灌注压 CPP at 5:1 Ratio CPP at 15:2 RatioqC(circulation)-胸外按压n2000年来发现：目前所提供的CPR普遍存在缺陷无论专业人员或路人均如此n主要问题：q胸外按压频率慢、深度不够q按压中断频繁、中断时间过长q人工通气过度qC(circulation)-胸外按压n频繁按压中断和过度通气极为不利q心输出量减少q胸内压升高q冠状动脉灌注压低q脑灌注压低 q中断胸外按压的后果一位妇女在急救中心值班员电话指导下
10、行家庭CPR：“为什么我按他胸部的时候，他就睁开眼睛，每次停下来做人工呼吸，他就睡过去了？”Berg RA,et al.Cardiopulmonary resuscitation:bystander cardiopulmonary resuscitation:is ventilation necessary?Circulation.1993;88:1907-1915.qC(circulation)-胸外按压n2005 指南建议：q单人施救时，按压-通气比统一为30:2 适于从小儿(除新生儿外)到成人的所有停跳者q对非医务人员(路人)行CPR培训时，无论单人或双人施救，均简化为30:2qC(ci
11、rculation)-胸外按压q双人对婴儿及青春期前儿童行CPR，按压-通气比可为15:2小儿停跳多系窒息原因主要指施救者为专业医务人员q新生儿按压-通气比保留3:1新生儿氧合和通气至关重要很少需心脏按压qC(circulation)-胸外按压n专家鼓励实施高质量胸外按压q用力和快速按压(push hard,push fast)深度45cm、频率100次/minq每次按压后让胸壁充分回弹(recoil)q最大限度减少按压中断次数和时间q多人施救应尽可能轮换进行，以免疲劳影响按压频率和放松(约2min轮换1次，轮换时检查心律)qC(circulation)-胸外按压n单纯按压CPR问题的由来：生
12、命之吻的顾虑传染疾病？结核、AIDS?!人人都在严防死守！非典故事和尚说：这经没法念！中外烟民苦不堪言！q单纯胸外按压CPRn 是否必须作口对口人工呼吸？q 研究表明：成人CPR最初612min，并非一定要正压通气q 比利时学者发现：加口对口通气和单纯胸外按压复苏效果无差别(The Crebral Resuscitation Group of Belgium)q单纯胸外按压CPR 胸外按压胸外按压+口对口呼吸口对口呼吸 Hallstrom AP et al,Dispatcher-assisted“phone”cardiopulmonary resuscitation by chest comp
13、ression alone or with mouth-to-mouth ventilation。N Engl J Med 2000,342:1546-1553 存活出院率存活出院率(%)(%)入院率入院率(%)(%)单纯单纯胸外胸外按压按压q单纯胸外按压CPR按压按压+通气通气单纯按压单纯按压无无CPRCPR心跳骤停3053例总结病例 长期存活率(%)q单纯胸外按压CPR作何解释？q 早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用q 按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的 分钟通气量、PaCO2和PaO2q 按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配q 不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压q 单纯胸外
14、按压CPR n 2005指南规定：对于路人，若不愿或无法进行急救呼吸，应该鼓励他们进行单纯按压CPR，尽管按压加通气是最佳的CPR方法q 复苏程序-BLS阶段ABCD A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤q心跳骤停的主要ECG类型n三种类型的血流动力学结局相同：有效循环停止、全身性缺血缺氧n现代CPR极为重视电除颤发病率最高、复苏成功率相对最高n存活链的重要环节：及早电除颤q早期除颤-心跳骤停存活的关键q目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤q室颤的治疗是电除颤q除颤成功可能性随时间推移而迅速降低
15、q室颤可能在数分钟内转变为心室停顿01020304050607080901000123456789时间(min)成功率(%)发现倒地至首次电除颤的间隔时间每延长1min复苏成功率降低7%10%Larsen MP et al.Ann Emerg Med.1993;22:1652-1658.电除颤机理电除颤机理q 电击除颤n体表除颤器类型：q传统单相直流电除颤器q低能双相除颤器q自动体表除颤器q单相波与双相波除颤q自动体表除颤器，AEDsGaryTerry，商人在国际机场过安检突发心脏病，倒地恰5-6米处有AED保安迅速实施除颤单次电击即恢复心律倒地-电击时间约38秒q先行按压还是先除颤？n200
16、0指南强调一旦发现室颤，应尽快除颤不考虑倒地-得到AED的时间间隔多长n新近的资料挑战此做法任何室颤患者一概先电除颤？倒地-施救干预的时间超过45 min或更长亦然？Sudden Cardiac Arrest0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%036912patient down time(minutes)survivalq三阶段的不同治疗选择Weisfeldt&Becker 2002 循环阶段电阶段代谢阶段0 5 10 15 20先电击先按压低 温q先行按压还是先除颤？n并非所有临床研究结果一致q有2项研究提示先CPR再除颤改善存活 另有1项研究显示，无论间隔时
17、间如何，先CPR或先除颤存活率相当n而且施救者并不总能知道倒地时间多长q先行按压还是先除颤？n2005指南建议：q对院外室颤或无脉搏室速，当EMS反应时间超过45min，或急救人员没有目击下的停跳，可除颤前，先行5个30:2周期(约2min)的CPR q多个救护者在场，则一人行CPR，其他人准备除颤，从而提供立即的CPR和及早除颤q对院内停跳，无足够证据拒绝除颤前先行CPR q先行按压还是先除颤？0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50 40 30 20 10 0救护车反应时间(Minutes)先行CPRWik,et al.JAMA,2003,289;1389-1395先行电击除颤
18、(以往AED的做法)存活机会存活机率q三阶段的不同治疗选择治疗选择治疗选择:首先电击 先CPR,不电击,作CPRWik L,et al.JAMA,2003,289;1389-1395Cobb LA,et al.JAMA,1999,281;1182-1188Weisfeldt&Becker JAMA,2002,288;3035-3038Time:4-5 min 10 min心室停顿心室停顿/直线直线电击不大可能电击不大可能恢复循环恢复循环电击可能电击可能恢复循环恢复循环再电击 n单次电击策略(2005指南)q专家建议：进行单次电击立即恢复CPR，首先行胸外按压完成5个周期(30:2)或约2min
19、的CPR后再进行循环检查(包括检查心律及脉搏)q意义：最大限度地减少胸外按压的中断q关于缩血管药n是否增加无神经功能损害的存活出院率？目前没有安慰剂的对照研究予以证实：q任何缩血管药(包括肾上腺素)q任何类型停跳(无脉搏室速、室颤、无脉搏电活动或心室停顿)q在停跳的任何阶段使用n但证据表明缩血管药有利于恢复自主循环“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!q 药物治疗q均无科学依据，百弊而无一利q国外文献从无报道q正规教科书已不载入q坚决摈弃不用，至嘱!q缩血管药给药途径n四种途径均有效q外周静脉、中心静脉、骨髓腔、气管导管内用药n外周静脉q方便实用：不停止CPR，技术简单q与中心静脉比
20、较，用药后峰浓度低，循环时间长 一般药物须要23分钟到达中心循环q注意事项：应该选粗大外周静脉推药后给20ml生理盐水抬高肢体1020秒钟q缩血管药给药途径n骨髓腔途径(Intraosseous，IO)q进入noncollapsible静脉丛，效果似中心静脉q儿童和成人研究表明：安全有效，用于输液、用药、抽血标本所有年龄段均可使用q若无法建立静脉通路时，可建立IO通路q已经有商业骨髓腔穿刺包q骨髓腔途径(Intraosseous，IO)q缩血管药-肾上腺素n2005指南推荐的成人用法：q1mg 肾上腺素，静脉/骨髓腔给药 每35 min重复1次q特殊情况下考虑更高剂量：肾上腺受体阻滞药或钙通道
21、阻滞药中毒q若静脉/骨髓腔通路延迟或无法建立 可经气管导管用药，剂量为22.5 mg 血管加压素n2005指南的描述：由于在心跳骤停中血管加压素的效果，与肾上腺素比较未显示差别，在治疗无脉搏停跳时，可应用1个剂量的血管加压素(40 U IV/IO)，作为首剂或第2剂肾上腺素的替代q复苏后处理 n主要建议：q支持血压q体温控制(尤其是预防和治疗高热)q血糖控制q避免常规过度通气q复苏后处理 治疗性低温n轻度治疗性低温Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group(包括欧洲7个国家的多个中心)275例院外心跳停止已复苏者，分为两组：轻度低温(3234)24
22、小时标准正常温度组 MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST.N Engl J Med 2002;346:549-56.q复苏后处理 治疗性低温 MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST.N Engl J Med 2002;346:549-56.q复苏后处理 治疗性低温n轻度治疗性低温q是否适用于各种停跳患者院内跳停后？各年龄组？各种发病原因？q实际应用中的技术问题：最佳降温方法？最佳时机？时限？降温力度？q复苏后处理 治疗性低温n对于心跳骤停复苏后血流动力学稳定、自发出现轻度低温(34)的患者，不要主动升温n轻度低温可能对神经学预后有益，并且似乎可很好耐受而无严重并发症风险q 心肺复苏 ABCDEA Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤E Epinephrine 肾上腺素等药的应用
