1、社区血脂异常防治社区血脂异常防治卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心王 增 武王 增 武阜外心血管病医院阜外心血管病医院三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(g/ml)(g/ml)直径直径(nm)(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)Doi H et al.Circulation 2000
2、;102:670-676;Colome C et al.Atherosclerosis 2000;149:295-302;Cockerill GW et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019;15:1987-1994.Murphy HC et al.Biochemistry 2000;39:9763-970.Rye KA et al.Atherosclerosis 2019;145:227-238.血清总胆固醇血清总胆固醇(TC)水平过高。水平过高。血清低密度脂蛋白胆固醇（血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高。）水平过高。血清甘油三酯血清甘油三酯(
3、TG)水平过高。水平过高。血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平过低。水平过低。血脂异常的概念血脂异常的概念 血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指分层血脂项目 mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)分分 型型TCTCTGTGHD
4、L-CHDL-C 相当于相当于WHOWHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症增高增高 IIaIIa高甘油三酯血症高甘油三酯血症 增高增高 IVIV、I I混合型高脂血症混合型高脂血症 增高增高增高增高 IIbIIb、IIII、IVIV、V V低低HDL-CHDL-C血症血症降低降低动脉动脉心脏心脏脑脑皮肤皮肤u 动脉硬化的进程。动脉硬化的进程。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中层中层损伤损伤粥样粥样斑块斑块纤维纤维斑块斑块继发损伤继发损伤/破裂破裂第一个十年第一个十年第三个十年第三个十年第四个十年第四个十年AdaptedfromStaryHCetal.Circulation2019;92:135
5、5-1374.u 间歇性跛行。间歇性跛行。u 颈动脉狭窄。颈动脉狭窄。u冠状动脉病变。冠状动脉病变。u 脑动脉病变。脑动脉病变。u 皮肤病变。皮肤病变。男，男，3535岁，岁，冠 心 病 支 架冠 心 病 支 架术 后。其 弟术 后。其 弟弟 也 有 明 显弟 也 有 明 显血脂异常。血脂异常。GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.Am J Med.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性流行病学研究流行病学研究10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少总
6、胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用NeatonJD,etal.Arch Intern Med.1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-2202
7、21-244胆固醇胆固醇(mg/dL)收缩压收缩压(mm Hg)118118-124132-141冠心病死亡冠心病死亡/10,000 病人病人/年年245+N=316,099HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响：受试者年龄为48至83岁之间。CastelliWPetal.JAMA.1986;256:2835-2838.024681012144040-4950-5960200230-259200-229260HDL 胆固醇胆固醇(mg/dL)TC(mg/dL)冠心病的冠心病的14年发病率年发病率(%)4S：主要心血管事件危险性主要心血管事件危险性1984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升
8、高0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984201920194.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2019110:1236-12445.33%*TC 200 mg/dl.1982-4 1993-4 2019 1982-4 1993-4 2019 国家“九五”科技攻关课题协作组中国9组人群年龄调整的血脂异常患病率*年龄年龄 35-59 35-59岁岁中国人群高胆固醇血症的患病率中国人群高胆固醇血症的患病率 王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一20192019综合报告综合报告2019 2019 北
9、京广州城乡男子脂肪与胆固醇摄入量北京广州城乡男子脂肪与胆固醇摄入量(中美心血管病流行病学协作研究中美心血管病流行病学协作研究)北北 京京 广广 州州 城城 乡乡 城城 乡乡 1983-1984总脂肪总脂肪%Kcal 29.4 26.8 24.2 22.8饱和脂肪酸饱和脂肪酸%Kcal 7.6 7.2 7.5 5.7胆固醇胆固醇 mg/日日 271 212 386 1931987-1988总脂肪总脂肪%Kcal 33.3 28.0 26.0 26.2饱和脂肪酸饱和脂肪酸%Kcal 9.0 8.1 7.7 6.5胆固醇胆固醇 mg/日日 367 235 454 307资料来源：资料来源：Asian
10、 Pacific J Clin Nutr 2019;6:277-2861992年与年与2019年我国城乡居民能量食物来源比较年我国城乡居民能量食物来源比较城市城市农村农村大部分高血压大部分高血压+血脂异常患者没有治疗血脂异常患者没有治疗25%13%32%30%都没有都没有高血压高血压+血脂异血脂异常常只有只有血脂血脂异常异常只有高血压只有高血压43%仅治疗血脂异常仅治疗血脂异常10%44%3%仅治疗高血压仅治疗高血压 均治疗均治疗均未治疗均未治疗诊断诊断 药物治疗药物治疗US NHANES III血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平危险评估危险评估
11、决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标血脂异常危险分层血脂异常危险分层危险因素危险因素危危 险险 分分 层层TCTC或或LDL-CLDL-C边缘升高边缘升高 TCTC或或LDL-CLDL-C升高升高 无无高血压高血压且且其他危险因素数其他危险因素数33低危低危低危低危高血压高血压或或其他危险因素数其他危险因素数33低危低危中危中危高血压高血压且且其他危险因素数其他危险因素数11中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危调脂治疗及其目标值调脂治疗及其目标值危险等级危险等级TLCTLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:10:10年危险性年危险
12、性5%6.22(240)6.22(240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99(270)6.99(270)LDL-CLDL-C 4.92(190)4.92(190)TC 6.22(240)TC 6.22(240)LDL-C4.14(160)LDL-C 5.18(200)5.18(200)LDL-CLDL-C 3.37(130)3.37(130)TCTC 6.22(240)6.22(240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TC5.18TC5.18（200200）LDL-C3.37(130)LDL-C 4.14(160)4.14(1
13、60)LDL-CLDL-C 2.59(100)2.59(100)TCTC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.59(100)2.59(100)TC4.14(160)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)LDL-C 3.11(120)3.11(120)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)TC TC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)TC3.11(120)TC3.11(120)LDL-C2.07(80)LDL-C2.07(80)高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别食物类别 限
14、制量（限制量（g/日）日）选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种肉类肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄蛋黄奶类奶类 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油 豆油豆油 葵花子油，葵花子油，鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油 香油，调和油香油，调和油糕点甜食糕点甜食 最好不吃最好不吃 油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力
15、奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖类糖类 10 g 白糖，红塘白糖，红塘 高脂血症膳食控制方案（续）高脂血症膳食控制方案（续）食物类别食物类别 限制量限制量 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬深绿色，红黄色菜蔬新鲜水果新鲜水果 50 g 各种水果各种水果 加工果汁，果味饮料加工果汁，果味饮料食盐食盐 6 g 含盐高的食物及调料含盐高的食物及调料谷类谷类 *男：男：500 g 五谷杂粮五谷杂粮 *女：女：400 g干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黄豆及其制品黄豆及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如制品制品 或豆腐或
16、豆腐150 g 各种杂豆各种杂豆 油豆腐，素什锦，等油豆腐，素什锦，等 或豆腐干等或豆腐干等 45 g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者每每100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克q 戒烟戒烟q 限制饮酒限制饮酒 白酒白酒1两两q 控制体重和减肥控制体重和减肥 BMI25Kg/m2q 体育运动体育运动每周至少要锻炼每周至少要锻炼3 4次，每次持续次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保分钟左右，运动时要使
17、心率保持在本人最大心率的持在本人最大心率的70 85。单纯性肥胖体重增加的生理机制单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量摄取 能量消能量消耗耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构 血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他 他汀类（他汀类（statins)显著降低显著降低LDL-CLDL-C、TCTC和和apoBapoB降低降低TGTG水平水平轻度升高轻度升高HDL-CHDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用这些作用可能与冠心病事件
18、减少有关这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。性疾病最重要的药物。应用他汀类的注意事项（应用他汀类的注意事项（1）副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。ALTALT和和ASTAST升高（升高（0.5%-2.0%0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。），且呈剂量依赖性。迄今为迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例例/百万人百万人年
19、。年。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。应用他汀类的注意事项（应用他汀类的注意事项（2）他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CKCK）升高。）升高。肌炎有肌肉症状，并伴肌炎有肌肉症状，并伴CKCK升高。升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CKCK显著升高。显著升高。严重的肌炎罕见。严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为为1/1001/100万处方
20、。万处方。贝特类降脂药贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特非诺贝特 0.1g 0.1g，3 3次次/d/d苯扎贝特苯扎贝特 0.2g,3 0.2g,3次次/d/d吉非贝齐吉非贝齐 0.6g 0.6g，2 2次次/d/d贝特类药物平均可使贝特类药物平均可使TC降低降低6%6%15%15%LDL-CLDL-C降低降低5%5%20%20%甘油三酯降低甘油三酯降低20%-50%20%-50%HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%适应症适应症高甘油三酯血症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症低低HDL-C血症。血症。贝特
21、类的常见副作用贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。u吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。特类药物。u由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。以策安全。烟酸的应用与药效烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为烟酸缓释片常用量为1-2g,11-2
22、g,1次次/d/d 一般临床上建议一般临床上建议开始用量开始用量0.375-0.5g0.375-0.5g4 4周后增量至周后增量至1g/d1g/d逐渐增至最大剂量逐渐增至最大剂量2g/d2g/d睡前服用睡前服用TC降低降低5%-20%LDL-C降低降低5%-25%TG降低降低20%-50%HDL-C升高升高15%-35%适用于：适用于：高甘油三酯血症高甘油三酯血症低低HDL-C血症血症TG升高为主的混合型高脂血症升高为主的混合型高脂血症 烟酸的常见副作用烟酸的常见副作用 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等（或痛风）、上消化道不适等
23、绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受缓释型制剂的不良反应轻，易耐受 胆酸螯合剂降脂药胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂常用的胆酸螯合剂考来烯胺考来烯胺 每日每日4-16g4-16g，分三次服用，分三次服用考来替泊考来替泊 每日每日5-20g5-20g，分三次服用，分三次服用u常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。u绝对禁忌证：异常绝对禁忌证：异常脂蛋白血症脂蛋白血症 TG4.52mmol/L(400m
24、g/dl)u相对禁忌证为相对禁忌证为TG2.26mmol(200mg/dl)l TC降低降低15%-20%l LDL-C降低降低15%-30%l HDL-C升高升高3%-5%l 对对TG无降低作用甚或稍有升无降低作用甚或稍有升高高 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)(ezetimibe)，口服，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，
25、促进肝固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏脏LDLLDL受体的合成，又加速受体的合成，又加速LDLLDL的代谢。的代谢。胆固醇吸收抑制剂的应用（胆固醇吸收抑制剂的应用（1）依折麦布依折麦布常用剂量为常用剂量为10mg/d10mg/d使使LDL-CLDL-C约降低约降低18%18%与他汀类合用对与他汀类合用对LDL-C,HDL-C LDL-C,HDL-C 和和TG TG 的作用进一步增强的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。胆固醇吸收抑制剂的应用（胆固醇吸收抑制剂的应用（2）最常见的
26、不良反应为头痛和恶心最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过肌酸激酶和肝酶升高超过3ULN以上的情况仅见于极少以上的情况仅见于极少数患者。数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不宜同故二者不宜同时服用时服用,必须合用时须在服考来烯胺前必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后小时或后4小时服小时服此药。此药。环孢素可增高此药的血浓度。环孢素可增高此药的血浓度。其他调脂药（其他调脂药（1）普罗布考普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。u可使黄色瘤减轻或消退可使黄色瘤减轻或消退u动脉粥样硬化病变减
27、轻动脉粥样硬化病变减轻血浆血浆TC降低降低20%-25%LDL-C降低降低5%-15%HDL-C降低降低25%其他调脂药（其他调脂药（2）主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。的主要成分，制剂为其乙酯。-3脂肪酸脂肪酸l 降低降低 TG l 轻度升高轻度升高HDL-Cl 对对TC和和LDL-C无影响无影响用量为用量为2-4g/d时，可使时，可使TG下降下降25%-30%。降脂疗效监测降脂疗效监测 饮食与非药物治疗饮食与非药物治疗3 36 6个月后复查血脂水平个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗如能达到要求
28、即继续治疗每每6 6个月至个月至1 1年复查一次年复查一次如持续达到要求，每年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后药物治疗开始后4 48 8周复查血脂周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每如能达到目标值，逐步改为每6 61212个月复查一次个月复查一次如开始治疗如开始治疗3 36 6个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经剂量或联合治疗，再经4 48 8周后复查周后复查达标后延长为每达标后延长为每6 61212个月复查一次，长期坚持服药并保持个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。生活方式改善。1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测 我们面临一埸我们面临一埸“脂质革命脂质革命”，我们进入，我们进入“他汀时代他汀时代”！
