1、2022-11-12潮湿环境相关性皮炎 近两年来，潮湿环境相关性皮炎日渐成为业界的热点。潮湿的环境不仅带来皮肤的脆弱性增加，同时不同的潮湿液体也会对皮肤造成不同的损伤。在2009年美国和欧洲压疮小组（NPUAP/EPUAP）所公布的指南上就明确指出潮湿环境是引起压疮的一个非常重要而又独立的因素。所谓MASD（Moisture-Associated Skin Damage）其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类。潮湿环境相关性皮炎分类Peristomal Moisture Associated De
2、rmatitisITDIntertriginous DermatitisIADIncontinence Associated Dermatitis皮肤皱皮肤皱褶处皮褶处皮炎炎造口周造口周边处皮边处皮炎炎 失禁性失禁性皮炎皮炎 Periwound Moisture Associated Dermatitis伤口周伤口周边处皮边处皮炎炎 那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？大便是如何来损伤皮肤的呢？失禁性皮炎 成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。
3、最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）导致IAD的3大因素 患者的移动力组织耐受力皮肤所处环境红斑、水肿、浸渍、剥脱、皮疹和水泡的形成伤口的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒或疼痛以及继发性的真菌感染。有时会和一、二期压疮的临床表现比较相似，但失禁性皮炎发生的区域一般不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处。压疮的定义是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。临床表现为受压局部的红斑，麻木，疼痛，破溃，坏死，溃疡压疮的分期I
4、期II期III期IV期 怀疑深层组织损伤期不可分期类型简要描述图例I期通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象II期部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱III期全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道IV期层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通
5、常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎怀疑深层组织损伤期缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期不可分期由于压力或和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，压
6、疮失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间压疮与失禁性皮炎的区别因素失禁性皮炎一期压疮二期压疮皮肤环境暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口颜色有光泽的、发红，没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口，没有腐肉伤口周围皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及
7、肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染失禁性皮炎与一、二期压疮的区别PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限
8、不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点失禁性皮炎 压 疮通常位于肛周和会阴处皮肤没有坏疽通常位于骨突部位骨突部位出现黑色坏疽，意味着3和4期的压疮位置坏疽失禁性皮炎 压 疮弥散性、镜面性边界不规则、模糊形状规则、单一，多呈圆形或椭圆形边缘清晰形状边缘失禁性皮炎 压 疮多呈浅表性损伤皮肤红斑不规则分布根据分级而出现不同深度的伤口非苍白性发红；在肤色较为深暗的患者身上，持续性的发红将呈现蓝色或紫色深度颜色压疮失禁性皮炎皱褶处皮炎图例部位骨突部位或医疗器械下方会阴、肛周、大腿内侧和臀部臀沟、腹股沟相关因素移动力
9、、感知觉下降大小便失禁出汗深度最深可有骨组织外露通常是部分分层受损通常是部分分层受损性状通常呈圆形或卵圆形，边界清晰形状不规则、边界不清晰线状损伤其他可有坏死组织或潜行和隧道伤口周边皮肤呈现浸渍表现伤口周边皮肤呈现浸渍表现失禁性皮炎与压疮、皮肤皱褶处皮炎的区别失禁性皮炎的评估 选择合适的失禁性皮炎风险评估工具 选择合适的评估时机和频率 确定评估部位 判断失禁性皮炎的分级情况一二三四选择合适的评估时机和频率 选择合适的失禁性皮炎风险评估工具确定评估部位五判断失禁性皮炎的分级情况 确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者失禁性皮炎的评估通常我们会将失禁性皮炎分为 轻、中、重三个等级，如下：轻度 中度
10、重度 皮肤完整，有轻度发红和不适 中度发红，皮肤剥脱，大小水泡或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适 皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水泡和渗出作者（发表时间）国家评估表名称主要用途Nix D.H(2002),USAPerineal Assessment Tool（见表1）风险因素评估Brown D.S&Sears M.(1993),USA Perirecal Skin Assessment Tool（见表2）严重度分级Kennedy K.l.&Lutz J.(1996),USASkin Assessment Tool（见表3）严重分级Junkin J.(2008),USAInconti
11、nence-associated Dermatitis Intervention Tool（见表4)风险因素评估、严重度分级失禁性皮炎评估量表的用途评估项目1分2分3分刺激物类型成形的粪便和/或尿液软便混合或未混合尿液水样便和/或尿液刺激时间床单/尿布至少或少于每8小时更换床单/尿布至少每4小时更换床单/尿布至少每2小时更换会阴皮肤状况皮肤干净、完整红斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并或不合并皮炎影响因素：低白蛋白、感染、鼻饲营养或其他0-1个影响素2个影响素3个（含）以上影响素表表1 1分值特征描述皮肤颜色皮肤颜色0没有发红1轻度发红2中度发红3严重发红皮肤完整度皮肤完整度0皮
12、肤完整1局部微肿胀2整个区域肿胀3有小囊泡或水泡4有破损或浸渍的区域5结痂或成鳞屑状损伤大小损伤大小cm长宽，测量单位是厘米；现侧量右侧，然后左侧患者症状0无症状1刺痛2痒3灼伤感4疼痛表2评估项目分数01234皮肤破损范围无小范围（20cm2）中分范围（20-50cm2）大范围（50cm2）皮肤发红无发红轻度发红（斑点外观不均一）中度发红（严重点状，但外表不均匀）严重发红糜烂深度无轻度糜烂只侵犯表皮中毒糜烂，侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量渗液表皮严重糜烂，中毒侵犯到真皮层（少量或无渗出）表皮及真皮严重糜烂，合并中等量渗出表3定义介入措施高风险皮肤发红和温度与周边皮肤差别不大，但有之前皮炎或已
13、愈合压疮的疤痕或皮肤颜色的改变患者无法充分照顾自己，并且在24小时内有大于等于3次的水样便1.使用含有清洁、滋润、保护成分的一次性纸巾2.如果没有上述的产品，使用弱酸性的清洗液，不要使用肥皂；温和的清洗皮肤；使用皮肤保护剂3.如果使用内裤或护垫，要允许皮肤暴露在空气中。患者在站立或走动时可以使用包裹性防漏内裤，但在床上时不需要4.处理失禁：a）确认患者为什么会发生失禁，是否有尿路感染，b)考虑定时如厕，c）向失禁专科人员寻求帮助轻度皮肤干燥、完整没有水泡，但呈现边界不清的粉色或发红区。在肤色深暗的患者中，很难发现皮肤颜色的变化，触诊将更为有效触诊会发现皮温身高，患者会抱怨有灼伤感、刺痛或疼痛中
14、度受损皮肤出现亮红色肤色深暗的患者会呈现白色或黄色皮肤局部出现破损、渗液或渗血患者抱怨有疼痛感除了上述表格内容外，还应包括以下几条：1.受损皮肤考虑使用含有氯化锌的产品，每天3次2.将软膏涂抹在无粘性的敷料上，轻柔的放置在受损皮肤上。不要使用胶带或粘性敷料重度受损区域皮肤发红、裸露并且有渗液和渗血；在肤色深暗患者身上，皮肤可能呈现白色或黄色除了上述表格内容外，还应包括以下几条：1.每天两次半侧位，使得受损皮肤暴露在空气中2.考虑减少潮湿的治疗措施3.考虑使用气体流通型护垫真菌感染受损区域皮肤出现红色斑点；患者可能瘙痒主诉使用抗真菌粉剂或软膏1.妇女患者注意真菌性阴道炎2.注意乳房下缘、腹股沟等
15、皮肤皱褶出3.使用粉剂时防止粉末结块4.必要时行细菌培养表4IAD的防治保护（保护（ProtectProtect）皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀；皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率（TEWL），以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍（Maceration）。常见的皮护保护剂有两类 一类是油膏类如氧化锌、二甲基硅油等；另一类是液体状的丙烯酸酯。已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要比油膏类产品在成本控制上更具有优势。种类特性描述优点缺点二甲硅油（油膏）以硅为基地材质的合成油很豪的皮肤滋润水合功效对刺激物的防护效果一般，特别是在低浓度时凡士林（油膏）蓖
16、麻子油和氢化蓖麻油的混合对刺激物有很好的防护作用，防治皮肤浸渍对皮肤滋润水合效果一般氧化锌（油膏）白色粉末与乳霜或油膏混合对刺激有很好的防护作用不能防治皮肤浸渍，比较弱的皮肤滋润水合，很难从皮肤上移除液体状丙烯酸保护性的皮肤屏障无酒精配方尽可能减少患者疼痛：抗水洗，有效减少使用频率皮肤保护剂的优缺点01OPTIONS02OPTIONS03OPTIONS04OPTIONS移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）控制或转
17、移引起皮肤潮湿的原因控制或转移引起皮肤潮湿的原因总结一下IAD的防治 IAD的护理做好病因的处理及皮肤清洁。按各级失禁性皮炎进行护理中度IAD的护理皮肤破损创面使用生理盐水清洁后，黏贴超薄型水胶体敷料或超薄型泡沫敷料促进愈合，23d更换敷料1次。渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的制剂，3次/d或大便污染时用保持皮肤干爽和避免渗漏。避免尿液或大便的再次刺激。重度IAD的护理避免尿液或大便的再次刺激。大便失禁者可使用大便失禁套件收集粪水后使用纸尿裤。尿失禁患者需留置尿管，直至皮肤创面愈合。皮肤破损创面内层敷料+外层敷料促进愈合。内层敷料可选择藻酸钙或亲水性纤维敷料。外层敷料可选超薄型水胶体敷料或超薄型泡沫敷料。根据渗液情况更换敷料。
