1、缺血性脑卒中不同亚缺血性脑卒中不同亚型血浆标志型血浆标志2小动脉闭塞型小动脉闭塞型 (SAO)大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 (LAA)心源性栓塞型心源性栓塞型 (CE)其他明确病因型其他明确病因型(SOE)动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）,动脉疾病动脉疾病不明原因型不明原因型 (SUD)精准医疗的实践精准医疗的实践!33缺血性脑卒中不同亚型缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE脑梗死诊断脑梗死诊断:CT,MRI区分亚型区分亚型:超声超声,MRA,CTA,DSA,心脏超声心脏超声;分型问题并未完全解决分型问题
2、并未完全解决(20%-30%不准确不准确)比如比如:发病节段的确定发病节段的确定.44缺血性脑卒中不同亚型缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE还需要确定还需要确定(发病人群检查和未发病人群的筛查发病人群检查和未发病人群的筛查)脑动脉粥样硬化广泛性脑动脉粥样硬化广泛性;(有没有简便筛查方法有没有简便筛查方法)脑动脉血管床的选择性脑动脉血管床的选择性;脑梗死复发和预后的预测尚未解决；脑梗死复发和预后的预测尚未解决；生物标志物生物标志物:研究现状和临床价值研究现状和临床价值,55缺血性脑卒中不同亚型缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE生物标志物包括生物标志
3、物包括:遗传标志物遗传标志物 血浆标志物血浆标志物 6不良行为方式不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性遗传易感性危险因素危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和亚临床疾病和生物学标记物出现生物学标记物出现2010年：年：1810万人将死于血万人将死于血管性疾病管性疾病心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD年龄年龄性别性别种族种族社会环境社会环境Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987全血管性疾病危险因素评估 全身动脉血管评估/治疗/分层干预7X.Pan.MRA:符合动脉硬化改变并双侧大脑后动脉管壁粗细不均，左侧符合动脉硬化改变并双侧大脑后动脉管壁
4、粗细不均，左侧大脑后动脉节段性变细，右侧椎动脉末段轻度狭窄。大脑后动脉节段性变细，右侧椎动脉末段轻度狭窄。颈部颈部MRA：右侧颈内动脉起始部管腔狭窄，左锁骨下动脉起始：右侧颈内动脉起始部管腔狭窄，左锁骨下动脉起始段狭窄段狭窄 8X.Pan.头颈部头颈部CTA：左侧颈内动脉较细：左侧颈内动脉较细,终末段狭窄终末段狭窄 9 DSA:1左侧大脑中动脉起始段重度狭窄左侧大脑中动脉起始段重度狭窄90%,2.左侧颈内动脉终末段狭窄左侧颈内动脉终末段狭窄80%，延缓至大脑中动脉起始段，延缓至大脑中动脉起始段 3.左侧大脑中动脉未显影，考虑闭塞，左侧大脑中动脉未显影，考虑闭塞，4.前交通动脉开放前交通动脉开放
5、10X.Pan.分型,LAA,SAO?有没有血浆指标早期提示11X.Pan.合并房颤,LAA?CE?MES(+)12X.Pan.无房颤,LAA?SAO?CE?13X.Pan.软化灶,缺血灶,合并房颤,LAA?SAO?CE?如果不合并房颤,LAA?SAO?14X.Pan.短阵房性心动过速,LAA?CE?主动脉弓来源?15全血管性疾病危险因素评估 全身动脉血管评估/还要评估更多内容不良行为方式不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性遗传易感性危险因素危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和亚临床疾病和生物学标记物出现生物学标记物出现2010年：年：1810万人将死于血万人将死于血管性疾病管性疾
6、病心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD年龄年龄性别性别种族种族社会环境社会环境Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-19871616缺血性脑卒中不同亚型缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE遗传标志物遗传标志物:LAANINJ2、OPG、sRANKL、TRAIL、MMP3、CXCL16、vitamin D 1717缺血性脑卒中不同亚型缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE血浆标志物血浆标志物:LAAmiRNAs、OPG、RANK、TRAIL、DR5、P选择素、选择素、sCD40L、MMP3、CXCL16、Endocan
7、、半乳糖凝集素、半乳糖凝集素-3（gal-3）、维生素）、维生素D结合蛋白结合蛋白(vitamin D binding protein，DBP)和维生素和维生素D受体受体(vitamin D receptor,VDR),S-100蛋白、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）等。等。SAO:2-MG、miRNAsCE:sRAGE、D二聚体及BNP、miRNAs(?)18LAA型脑卒中的相关血浆标志物n炎症机制:是最重要的脑动脉粥样硬化发病机制.n动脉粥样硬化是动脉壁对血管内皮细胞损伤的一种慢性炎症过程，19LAA型脑卒中的相关血浆标志物nmiRNAs 能以稳定的形式存在于人体血浆中。种类和数量众多.
8、20LAA型脑卒中的相关血浆标志物n既往研究:n血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）介导内皮细胞损伤后的黏附过程，新的研究:VCAM-1是miR-126的潜在靶点之一,有对应关系,miRNA-126有潜力成为缺血性脑卒中急性期的标志物。n需要大样本,多中心验证.21LAA型脑卒中的相关血浆标志物n最新观察:nLAA型脑卒中患者及SAO型脑卒中患者血浆miRNAs表达谱存在明显差异.n提示miRNAs有可能通过靶基因在LAA及SAO的发病过程中发挥不同的调节作用。22LAA型脑卒中的相关血浆标志物n既往研究:nHergenreider等研究显示，miR-143在正常动脉的平滑肌细胞中高表达，在血
9、管受损后表达下调，对患有动脉粥样硬化的小鼠注射miR-143微泡，能减少小鼠体内动脉粥样硬化病变的形成。23LAA型脑卒中的相关血浆标志物n新发现:n血浆miRNA-146b,23a水平在LAA型脑梗死组显著降低，及脑动脉粥样硬化的广泛程度相关，受脑梗死急性期影响小，有可能成为脑动脉粥样硬化的血浆标志物。24脑卒中的相关血浆标志物n综上所述，要找到特异性强、敏感度高的标志物；n要有利于TOAST分型不同亚型的鉴别；n要有利于提示动脉硬化尤其是脑动脉硬化的严重程度、广泛程度、血管床分布特点、判断预后和复发。n需要继续研究.25X.Pan.谢谢！26 青岛大学附属医院神经科青岛大学附属医院神经科
10、潘旭东潘旭东 X.Pan.心源性脑卒中二级预防心源性脑卒中二级预防 -现状及展望现状及展望2016年4月16日,青岛27目录n缺血性卒中/TIA合并房颤的疾病负担n我国缺血性卒中/TIA合并房颤的诊疗现状n缺血性卒中/TIA合并房颤的展望28中国卒中流行报告：四大数字了解卒中现状n中国卒中学会2015年10月25日首次发布中国卒中流行报告12秒每12秒就有1人发生卒中21秒每21秒就有1人死于卒中130万我国每年死于脑血管病的患者约130万270万我国每年新发脑血管病的患者约270万预防重于治疗，二级预防是关键中国卒中流行报告29卒中病因学分型（TOAST分型）n缺血性卒中占卒中的比例近80%
11、2n心源性卒中是导致缺血性卒中的重要原因之一 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（LAA）小动脉闭塞小动脉闭塞/腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（SAO）心源性栓塞心源性栓塞3（CE）心房颤动心房颤动急性急性MI和左心和左心 室血栓室血栓 心肌病心肌病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜 其他明确病因其他明确病因（SOE）不明原因不明原因（SUE）证实有两种或多证实有两种或多 种病因而不能下种病因而不能下 最后诊断最后诊断 辅助检查阴性辅助检查阴性 未找到病因，辅未找到病因，辅 助检查不充分助检查不充分缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 1
12、.王拥军.中国临床研究.2010;23(2):89-92.2.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中防治报告.2015:64.3.Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.早期及远期预后更差二级预防措施不同30 依TOAST分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高达21.5%11Tsai CF,et al.Neurology.2013 Jul 16;81(3):264-72.2Arboix A.World J Clin Cases 2015 May 16;3(5):418-4292013年7月Neurology杂志撰文，对中国人群和白种人
13、卒中及其亚型的发病率进行了 Meta分析心源性卒中21.5%高达75.1%的心源性卒中是房颤导致的231房颤显著增加卒中发生风险Wolf et al.Stroke.1991 Aug;22(8):983-8.卒中发生率（/千人）风险比4.8 P0.001Framingham 研究32房颤患者卒中风险随着评分增加而增加房颤卒中危险因素中，既往卒中/TIA得分最高January,CT et al.2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.Circulation.2014 Dec 2;130(23):e199-267CHADS2CHA2DS2-VAS
14、c 充血性心衰1充血性心衰1高血压1高血压1 75岁1 75岁2糖尿病1糖尿病1卒中/TIA/TE2卒中/TIA/TE2/血管疾病1/65-74岁1/女性1最大分值6最大分值9注.血管疾病：陈旧性心梗，PAD，主动脉斑块分值最大，既往卒中是房颤患者卒中复发的最高危因素33指南指出：两大评分均低估了既往卒中的房颤患者的卒中再发风险Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-2362014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南Both CHADS2 and CHA2DS2-VASc may underestimate stroke risk for
15、patients with a recent TIA or ischemic stroke who have no other risk factors.CHADS2和CHA2DS2-VASc评分均低估了无其他风险因素既往卒中/TIA患者的卒中再发风险34既往卒中患者再发卒中预后更差，危害更显著 Kim YD,et al.Yonsei Med J.2015 Mar;56(2):410-7.缺血性卒中/TIA风险（OR）根据CHADS2评分根据CHA2DS2-VASc评分35我国缺血性卒中合并房颤患者1年后复发率、致死率、致残率高nCNSR研究：纳入1297例中国缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者3
16、2.35%34.23%51.58%1年后卒中复发率1年后全因死亡率1年后致残率CNS Neurosci Ther.2012 Dec;18(12):988-93.36目录n缺血性卒中/TIA合并房颤的疾病负担n我国缺血性卒中/TIA合并房颤的诊疗现状n缺血性卒中/TIA合并房颤的展望37我国缺血性卒中合并AF诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群研究数据1.McGrath ER,et al.Neurology.2013 Aug 27;81(9):825-32.2.Gattellari,M,et al.Cerebrovasc Dis.2011;32(4):370-82.3.Hanchate,AD,et
17、al.Stroke.2013 Feb;44(2):469-76.4.Kimura,K,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2005 May;76(5):679-83.5.Schwamm LH,et al.Circulation.2010 Sep 14;122(11):1116-23.6.CNS Neuroscience&Therapeutics 18(2012)9889937.Gao Q,et al.Int J Stroke.2013 Apr;8(3):150-48.Wang YL,et al.Clin Exp Pharmacol Physiol.2010
18、Aug;37(8):775-81.加拿大2013n=10,528澳大利亚2011n=26,960美国2013n=147,780日本2005n=15,831台湾2010 n=30,599中国2012 n=13,616中国2010n=2283中国2013 n=478212345678各国缺血性卒中合并AF的比例(%)欧美亚洲其他中国38CNSR：我国缺血性卒中合并房颤患者抗凝治疗均严重不足、抗血小板使用过度指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，抗血小板药物明显已被过度使用，而抗凝治疗则严重不足Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseas
19、es,Vol.23,No.5(May-June),2014 pp 1157-1163华法林 vs 抗血小板 16.2%26%“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(Chinese National Stroke Registry，CNSR)研究39CNSR研究：我国缺血性卒中合并房颤患者 抗凝率远低于其他国家n纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis.2014 May-Jun;23(5):1157-63.“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(Chinese N
20、ational Stroke Registry，CNSR)研究口服抗凝药口服抗凝药+抗血小板抗血小板未抗栓40CNSR研究：CHADS2评分中高危缺血性卒中患者合并房颤患者抗凝率更低n纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis.2014 May-Jun;23(5):1157-63.基于CHARDS2评分的不同AF人群中，卒中高危人群华法林使用比例41抗凝率低一定程度源于现有抗凝药物华法林存在诸多局限性起效慢存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄需要剂量调
21、整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INR不达标栓塞或出血风险高Fuster V,et al.Circulation 2006;114:e257-e354.42CNSR研究：至少55.2%华法林治疗者未达INR治疗范围n总计纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis.2014 May-Jun;23(5):1157-63.43目录n缺血性卒中/TIA合并房颤的疾病负担n我国缺血性卒中/TIA合并房颤的诊疗现状n缺血性卒中/TIA合并房颤的展望44目录n华法林:特点和未来nNOVC:优势及劣势45X.Pan.谢谢！结结 语语
