1、产科出血处理进展杭州李艳华主任、副主任医师主任、副主任医师1212人人主治医师主治医师1414人人住院医师住院医师2525人人 博士博士 3 3人人硕士硕士2525人人硕士及以上硕士及以上55%55%医护人员医护人员125125名名副主任护师副主任护师1 1人人主管护师主管护师2121人人大专及以上大专及以上92%92%在读硕士在读硕士1 1人人医疗技术队伍医疗技术队伍-结构合理结构合理 无痛胃肠镜诊疗无痛胃肠镜诊疗无痛无痛痔瘘和痔瘘和DSADSA手术手术手术室内麻醉手术室内麻醉术后皮下镇痛技术的应用术后皮下镇痛技术的应用无痛宫腔镜和人流无痛宫腔镜和人流手术手术云南省手术室质量控制中心云南省手
2、术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床合理用血研究基地云南省临床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基础与临床研究中心云南省老年人麻醉基础与临床研究中心 云南省麻醉学临床重点专科云南省麻醉学临床重点专科 年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：12.37%年全年 出生人数：1687万人，剖宫产率54%5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,因各种原因(除意外事故)造成的孕产妇死亡均计在内.产前、产后出血产前、产后出血羊水栓塞羊水栓塞产褥感染及产褥感染及DIC子痫子痫 全世界每天约有全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发
3、症名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症 年我国孕产妇的死亡率为年我国孕产妇的死亡率为0.232%0，是发达国家的，是发达国家的5-6倍倍我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70%产后出血占产科出血的87.8%在在 产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危高危”专业产科麻醉充满了挑战专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在产科麻醉的医疗事故在 法法律诉讼中所占极高比例律诉讼中所占极高比例1999年年 产科麻醉学会产科麻醉学会 产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南 年中华医学会麻醉学分会产科麻醉指南年中华医学会麻醉学分会产科麻醉指南 年中华医学会妇产科学分会产科学组年中
4、华医学会妇产科学分会产科学组产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南产后出血的定义与诊断 产后出血：产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩出血量 500 ml、剖宫产出血量1 000 ml 严重产后出血：严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量1000 ml难治性产后出血难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。出血原因四大因素宫缩乏力-最常见的原因（70%）软产道裂伤-见于手术助产不当（20%）胎盘因素-残留、粘连、植入（10%）凝血功能障碍-内科合并症，DIC（1%）剖宫产出血量上海六家多中心观察上海六家多中心
5、观察 剖宫产的总出血量在 500 600ml 左右前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异有显著性差异巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异有显著性差异羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异产后出血的特点包括产前、产时、产后出血产科出血的判断与评估具有不准确性急性失出血量大、急、Hgb改变不明显循环容量难以测量出血量、丢失血液的Hgb不恒定出血量循环欠缺量 诊断产后出血的关键：对出血量有正确的测量和估计对出血量有正确的测量和估计妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10%正常妊
6、娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化 注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加常用的估计出血量的方法常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休克指数=心率收缩压（mm Hg）（4）血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400500 ml出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血 失血速度150 ml/min 3小时内出血全身血容量的50%24小时出血超过全身血容量胎盘早剥 妊娠妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前按部分或完全从子宫壁剥离。发生率按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.22.4%，产妇死亡率产妇死亡率
7、1.82.8%，围产儿死亡率，围产儿死亡率50%出血特点：出血特点：显性出血：剥离面出血经阴道流出显性出血：剥离面出血经阴道流出隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达估出血量，可达4000ml,出血的同时可以引起出血的同时可以引起DIC正常胎盘附着于子宫正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或体部的后壁、前壁或侧壁侧壁前置胎盘前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部 1.完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。2.部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫
8、颈内口部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口3.边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口 胎盘植入是指胎盘植入是指胎盘胎盘的的绒毛绒毛侵入部分侵入部分子宫肌层子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤工剥离时会损伤子宫肌层子宫肌层。大部分发生在曾有过子宫手术的病人按胎盘侵入的深度分为三级：粘连 绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层(80%)；植入绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)；穿透绒毛膜侵入延伸至
9、（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)；高危妊娠，第三版高危妊娠，第三版胎盘植入 随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有，常见为膀胱，估计出血量据报道：有66%的产妇大于的产妇大于2000ml，15%的产妇大于的产妇大于5000ml,6.5%的产妇大于的产妇大于10000ml，所以所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果不良后果术野压迫止血
10、，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量1000 ml预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规备插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml,出血的同时可以引起DICHCT 30%患者18:30入手术室，Bp 115/70 mmHg,HR 95bpmBurtelow M 等总结产后出血大输血的经验认为:急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少2000ml以上我们将失血量达到20%、40%、80%分别作为输注红细胞、血浆、血小
11、板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”不能明确给出输注血液制品或输血的“触发点”，何时输？输什么？1999年 产科麻醉学会 产科麻醉临床指南 前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10%有研究表明剖宫产术中自体血回输，加白细胞过滤器可以降低风险取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫收缩乏力，出血多约4000ml，血压急剧下降至 60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快输血输液，使用加压袋加压输注或注射器推注血液、血浆，予多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入，血压维持70-90/50-60m
12、mHg，HR维持120次/分包括产前、产时、产后出血失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1 个治疗量的冷沉淀产时做好充分准备有组织有预案产科大出血的容量治疗目标：纠正患者低血容量状态维持血流动力学平稳防止患者向失血性休克和DIC发展产科大出血的处理原则 备足血源：对术中可视性估计备足血源：对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情的病人，应术前充分估计病情备足血源。备足血源。产科大出血的处理原则常规生命体常规生命体佂佂监测监测+CVP+CVP、AP
13、 AP、T T快速扩容快速扩容升压药维持血压升压药维持血压凝血功能监测，及时处理凝血障碍凝血功能监测，及时处理凝血障碍产科大出血的处理Burtelow MBurtelow M 等总结产后出血大输血的经验认为等总结产后出血大输血的经验认为:实验室检查实验室检查PTPT、APTTAPTT、纤维蛋白原和、纤维蛋白原和PLTPLT有有很好的纠正指导作用。很好的纠正指导作用。输注血液制品的凝血参数阈值是输注血液制品的凝血参数阈值是PTPT、APTT APTT 延延长至正常的倍，纤维蛋白原长至正常的倍，纤维蛋白原100 mg/dl100 mg/dl；PLT PLT 252510109 9/L/L How
14、we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.产科出血输血治疗指南:Hb10g/dl 不用输血 Hb 7g/dl 需要输血 Hb在7g/dl 10g/dl之间，视氧供不足的风险而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%themegalleryCompany Logo产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其它的血液
15、制品，会加重凝血性疾病的发生创伤控制性复苏（damage control resuscitation,DCR）的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。1U的FFP使每种凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（一袋手工采（PC)PC)含血小板含血小板2.53x102.53x101111/L/L。对一。对一个成人，一袋个成人，一袋PCPC可以提高血小板可以提高血小板2040 x102040 x109 9/L./L.一个单位机采一个单位机采(SDP)(SDP)相当于相当
16、于5-65-6个单位个单位PCPC产科大出血的处理冷沉淀（冷沉淀（CryoCryo）含有：含有：因子因子8010080100单位单位;纤纤维蛋白原约维蛋白原约250mg;250mg;25 ml5ml/袋(1U冷沉淀为400ml全血提取)纤维蛋白原（纤维蛋白原（F FI IP P ）：）：纤维蛋白原150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mmHg 心率30ml/hr HCT 30%思考：补充血容量，多少算够？思 考：能否使用血液回收机？在剖宫产手术中应用目前还有争议，文献文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死有研究表明剖宫产术中自体血回输，有研究表明剖宫产术中自体血回输，加白细胞过滤器可以降低风险产科出血抢救关键产前识别高危因素做好预测产时做好充分准备有组织有预案出血发生后抢救积极有序忙而不乱高效、经验、多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动产科、麻醉、ICU、护理、检验、药学 抢救中行动、评价、决策不断循环寻求帮助非常必要！寻求帮助非常必要！谢谢观看！谢谢观看！
