1、失血性休克失血性休克主主要要内内容容：概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点2PPT课件失失血血性性休休克克的的概概述述：大量失血引起的休克称为失血性休克。大量失血引起的休克称为失血性休克。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于 失血的速度，休克往往是在快失血的速度，休克往往是在快速速/大量失血而又得不到大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。及时补充的情况下发生的。3PPT课件失失血血性性休休克克的的概概述述：严重的失血导致细胞水平的氧债（严重的失血导致细胞水平的氧债（Oxygen debt），），以
2、及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克“缺氧缺氧”债务的具体表现。债务的具体表现。失血性休克死亡的中位时间是失血性休克死亡的中位时间是2小时。小时。即时发现出血即时发现出血/精准止血是救治成功的关键。精准止血是救治成功的关键。4PPT课件失血性休克失血性休克创伤创伤 围术围术期出血期出血 动动脉瘤破裂脉瘤破裂 消化性出血消化性出血 产后大出血产后大出血*49,440/61,4269,988/61,4261860/61,426138/61,426No.of Deaths per year in U.S.from The New England Journal
3、ofMedicine 378;4.January 25,2018.5PPT课件主主要要内内容容：概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点6PPT课件失失血血性性休休克克的的病病理理学：学：细胞细胞/组织器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克7PPT课件CO2Glucose+O2Nordstrom CH./XuLactateOxygen delivery/Aerobic metabolism8PPT课件Glucose+O2Nordstrom CH./XuOxygen delivery/Aerobic me
4、tabolismCO2Lactate9PPT课件Glucose+O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolism10PPT课件Glucose+O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolism11PPT课件Glucose+O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolismCell damage/death12PPT课件低血容量低血容量/血管收缩血管收缩器官的低灌注器官的低灌注/创伤所导致的组织器官损伤创伤所导致的组织器官损伤终端器官的损伤，如肾
5、终端器官的损伤，如肾/肝肝/肠道肠道严重的出血严重的出血脑脑/心低灌注，数分钟内出现脑缺氧心低灌注，数分钟内出现脑缺氧/致死性心率失常。致死性心率失常。组织器官层面：组织器官层面：13PPT课件失失血血性性休休克克的的病病理理学：学：细胞细胞/组织器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克14PPT课件 Starling Equation：Jv=Kf(Pc-Pi-c-i)Revised Starling Equation：Jv=Kf(Pc-Pi-c-g)15PPT课件 缺氧缺氧/内源性儿茶酚胺大量释放内源性儿茶酚胺大量释放16PPT课件
6、内源性儿茶酚胺大量释放内源性儿茶酚胺大量释放血管内皮细胞病血管内皮细胞病多糖包被崩解多糖包被崩解 继发性纤继发性纤溶亢溶亢进进/弥漫性凝血病弥漫性凝血病17PPT课件失失血血性性休休克克的的病病理理学：学：细胞细胞/组织器官的损伤组织器官的损伤 血管内皮细胞病血管内皮细胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克18PPT课件 血性恶性循环血性恶性循环 -“Death triangle”低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍19PPT课件 血性恶性循环血性恶性循环 “Death triangle”低体温低体温酸中毒酸中毒凝血障碍凝血障碍 过量输注酸性的晶体液过量输注酸性的晶体液20PPT
7、课件BP（mm Hg）Q1004040%100%No flow Severe shockPersistent Hypotention10%以以Burn shock为例，（液体治疗为例，（液体治疗+维持血压）仍不能挽维持血压）仍不能挽 救的休克，称之为救的休克，称之为Severe shock（不可逆性休克）。（不可逆性休克）。21PPT课件主主要要内内容容：概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点22PPT课件 大大出出血血的的定定义义（符符合合以以下下任任一一项）项）：24小小时时内内全全血血容容量量丢丢失失.3小小时时内内丢丢失失血血容容量量50%.以以150
8、 ml/min的的速速度度失失血血.以以1.5 ml/kg/min的的速速度度失失血血大大于于或或等等于于20分分钟钟.23PPT课件ATLS失血性休克分级（失血性休克分级（4级）级）24PPT课件ATLS的休克分级（的休克分级（4级）级）4.25%的病人出现昏迷（的病人出现昏迷（GCS8分）分）H.R.Guly et al./Resuscitation 82(2011)556-55925PPT课件 严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、血压下降，但与血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。休克分期的程度不相符合。H.R.Guly
9、 et al./Resuscitation 82(2011)556-559HRSBPRR26PPT课件伴随急性失血的增多，伴随急性失血的增多，AP与与HR均呈现相似的下降。均呈现相似的下降。27PPT课件BPHR1020304050失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%）假死状态假死状态死亡死亡心率呈心率呈现现“双相双相”变变化化28PPT课件 急性失血时急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持 血压。血压。而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过心动过 缓（缓（hypotension-brad
10、ycardia paradox）”。可减少。可减少 失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。急性失血出现急性失血出现“正常的心率正常的心率”或心动过缓时，则意示即或心动过缓时，则意示即 将发生的心血管系统的塌陷。将发生的心血管系统的塌陷。BPSVHRTPR29PPT课件 腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉：腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉：动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失血时物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。呈现下降，而没有心率的减缓。Acta Phys
11、iol Scand 1970;80(suppl):22A-23A.30PPT课件 For example：54岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前BP 122/56mm Hg,HR 72 b.p.m.,Hb 11.1 g%。术后术后3小时，病人的小时，病人的BP 85/40 mm Hg,HR 70 b.p.m.，尽，尽管给予液体补充治疗，在随后的管给予液体补充治疗，在随后的9个小时个小时BP60 ml/min。36PPT课件Manuel Mutschler et al.Renaissance of base deficit for the iinitial
12、assessment of trauma patients:a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.碱剩余（碱剩余（base deficit,BD.）：）：-评估失血性休克的严重程评估失血性休克的严重程度度37PPT课件38PPT课件 成功救治：成功救治：取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（Oxygen debt）的进行性堆
13、积，并能迅速偿还存在的氧债。）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。快速控制出血快速控制出血Oxygen debt恢复血管内容量恢复血管内容量39PPT课件 精准的控制出血（精准的控制出血（Definitive hemostasis）：）：床旁超声探查（床旁超声探查（“FAST”，Focused Assessment with Sonography for Trauma.）.外科探查出血外科探查出血/止血止血.腔镜探查腔镜探查.血管介入（血管介入（Resuscitative Endovascular BalloonOcclusion of the Aorta,REBOA.）.零容忍以各种所谓的
14、零容忍以各种所谓的“禁忌症禁忌症”为理由，为理由，延迟积极的止血救治措施。延迟积极的止血救治措施。40PPT课件 创伤控制性复苏策略：创伤控制性复苏策略：安全安全/快速转运快速转运 保温保温/防治低体温防治低体温 延迟性延迟性/限制性的液体复苏限制性的液体复苏41PPT课件“延迟液体复苏延迟液体复苏”：尤尤其其是是躯躯干干部部的的锐锐性性创创伤，伤，精精准准止止血血前前尽尽可可能能避避免免输输液。液。活活动动性性出出血：血：触触及及颈颈动动脉脉的的搏搏动动为为标标志志（SBP 60 mmHg），又又称称“允允许许性性维维持持生生命命的的低低血血压压”液液体体复复苏。苏。已已控控制制的的活活动动
15、性性出出血：血：触触及及桡桡动动脉脉的的搏搏动动为为标标志志（SBP 80 mmHg）。42PPT课件 限制性液体复苏：限制性液体复苏：液体的加温输注，避免液体的加温输注，避免/纠正低体温。纠正低体温。快速的输液仅仅是维持觉醒快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动。大动脉搏动。减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：抗休克治疗最初抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于小时以内晶体液用量应小于3L，避免避免“稀释性凝血病稀释性凝血病”/腹腔高压综合征腹腔高压综合征/ARDS。43PPT课件 大量输血的方案：大量输血的方案：血库应当备有至少血库应当备有至
16、少2-4U的的O型红细胞（型红细胞（O-negative PRBCs），以应对紧急输血。），以应对紧急输血。输血方案：输血方案：红细胞红细胞/血浆血浆/血小板：血小板：1:1:1。血浆。血浆/冷沉淀：冷沉淀：6:1。血栓弹力图血栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。液体复苏。氨甲环酸氨甲环酸/纤维蛋白原纤维蛋白原/rFVIIa。输注输注4U RBC，补充，补充10%的氯化钙的氯化钙1g。44PPT课件主主要要内内容容：概述概述 病理学改变病理学改变 评估评估/复苏复苏 复苏的终点复苏的终点45PPT课件Cardiac OutputRed Blood Ce
17、llOxygen Supply46PPT课件 维持生命的关键：维持生命的关键：CO+Hb+SaO2Airway+BreathingCirculation47PPT课件 维持生命的关键：维持生命的关键：Airway+BreathingCirculationSpO2Shock indexCO+Hb+SaO2Lactate/Base excess+Coagulopathy48PPT课件肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标.休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚：休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚：腹腔内脏系统血容量占总容量的腹腔内脏系统血容量占总容量的25%。心输出量的。心输
18、出量的25%通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血 管，增加内脏血管管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到下腔静脉压力差，促进血液回流到 体循环，增加回心血量。体循环，增加回心血量。49PPT课件 产科大出血：产科大出血：产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通常发生在一个极短的时间内。常发生在一个极短的时间内。若临床救治得当，若临床救治得当，90%以上的死于产科出血的孕产妇以上的死于
19、产科出血的孕产妇 原本是可以避免死亡的！原本是可以避免死亡的！50PPT课件 产科出血的总体救治：产科出血的总体救治：及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。以多学科联合治疗为基础，从而遵循以多学科联合治疗为基础，从而遵循“HEMOSTASIS”救治方案。救治方案。麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。云南省产后大出血死亡病例云南省产后大出血死亡病例100例例/年。年。51PPT课件Help（寻求帮助）（寻求帮助）Establish etiology（快速寻找出血原因）（快速寻找出血原因）
20、Massage the uterus（按压子宫）（按压子宫）“HEMOSTASIS”Oxytocin infusion and Prostaglandins Shift to operating roomTamponade testApply compression suturesSystematic pelvic devascularization Interventional radiologySubtotal/total abdominal hysterectomy催产素催产素/前列腺素前列腺素 转运到手术室转运到手术室子宫内气囊堵塞子宫内气囊堵塞子宫下段逢合术子宫下段逢合术盆腔血行阻断盆腔血行阻断血管介入血管介入经腹子宫次全切除经腹子宫次全切除/子宫切除子宫切除52PPT课件 从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还是可能做得到的。是可能做得到的。-Sir William Osler53PPT课件Shangri-La的松赞林寺的松赞林寺Thanks for your attention!54PPT课件
