1、椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石取石术（PCNL）PCNL是治疗大体积、复杂上尿路结石的首选方法2PCNL现有麻醉方法 全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉3特殊病例 2015年12 月 患者因“右肾盂结石”拟行PCN 脑卒中病史，左侧肢体偏瘫 重度COPD 麻醉方案？全麻？椎管内？局麻？4能不能采用其他方法来做麻醉？椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）56PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig报道,替代腰麻用于剖宫产术麻醉7 1920s应用极为流行：心绞痛、癌痛、股骨颈骨折、肢体缺血痛，室上性心动过速，哮喘，辅助排石，带
2、状疱疹痛 1950s-1960s 文献报道几乎消失 1970s，阻力消失法引入后，再度流行 B超引用于椎旁阻滞后，此技术得以广泛开展8椎旁间隙解剖位置91011121314PCNL术中疼痛来源？术中疼痛来源？如何通过如何通过PVB控制控制PCNL术中疼痛？术中疼痛？15PCNL术中疼痛内脏痛（内脏痛（visceral pain）T10-L1T10-L2躯体痛（躯体痛（somatic pain）11肋12肋 Millers Anesthesia，7th ed.2010Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:503-616能在椎旁间隙实现完善的能在椎旁间隙实现完善的
3、T9-L2T9-L2阻滞吗？阻滞吗？阻断阻断T9-L2T9-L2就可控制就可控制PCNLPCNL术中疼痛术中疼痛17优 势AVS全麻：减少阿片类等全麻药物用量，降低围术期肺部并发症全麻：减少阿片类等全麻药物用量，降低围术期肺部并发症BVS椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力18几种椎旁阻滞入路19202122PVB盲法穿刺棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1cm，注药（Journal of Clinical Anesthesia,2008）棘突旁开3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针2cm，注药 (Wo
4、rld J.Surg,2003)棘突旁开2.5-3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1-1.5cm，注药(Acta Anaesthesiol Scand 2010)232425B超测距+经典平面外入路2627282930313233342016年7月同济医院学习椎旁阻滞35椎旁阻滞PCNL首例实践36椎旁阻滞PCNL首例实践37椎旁阻滞PCNL实践之二38椎旁阻滞PCNL实例之三39PVB-麻醉方法选择 乳腺癌手术 乳腺整形 疝修补术 腹壁手术 动脉瘤腔内手术 髂骨取骨术 肩部手术40PVB镇痛方法选择 腹腔镜手术 开腹胆囊切除术 开腹肾、阑尾切除术 开胸手术、胸腔镜手术 微创心脏
5、手术 开胸心脏手术41PVB-慢性疼痛治疗 带状疱疹 乳腺切除术后疼痛 开胸术后慢性疼痛 慢性腹痛、慢性腹股沟疼痛 血管功能不全 神经分离阻滞42PVB禁忌症 同其它外周神经阻滞禁忌症 穿刺部位感染；未确定的神经病变；重大凝血疾病 患者拒绝43PVB并发症 神经内、脊髓注射；大量局麻药向硬膜外腔扩散 局麻药中毒 穿破血管3.8%低血压4.6%胸膜损伤1.1%气胸0.5%PVB穿刺失败率6-10%44椎旁阻滞PCNL优缺点 血流动力学变化小，单侧硬膜外阻滞 呼吸影响少 术后恢复快，尽早下床活动，ERAS 住院费用、住院时间减少。不能耐受长时间手术（30-60分钟以内）病人术中主观感受较差 辅助使用静脉药物影响呼吸 对肥胖病人，背部肌肉发达病人阻滞成功率底。45椎旁阻滞只是PCNL麻醉选择之一 麻醉遵循原则：安全有效简单熟悉 复合麻醉，避免三低：全麻药物使用过多，麻醉太深 循证医学：神经阻滞+全麻有利于术后快速康复等 手术方式、体位、结石大小 病人耐受，病人一般情况 手术医生需求、手术麻醉医生沟通46谢谢各位聆听请多提宝贵意见47Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
