1、深静脉血栓形成病因病因 1856年，年，Virchow提出深静脉血栓形成提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素）的三大因素 （1）血流滞缓血流滞缓 （2）静脉壁损伤静脉壁损伤 （3）血液高凝状态血液高凝状态DVT的临床表现和分型的临床表现和分型v上肢静脉血栓形成上肢静脉血栓形成1.腋静脉血栓：前臂和手部肿胀，疼痛，腋静脉血栓：前臂和手部肿胀，疼痛，手指活动受限手指活动受限2.腋腋-锁骨下静脉血栓：锁骨下静脉血栓：上肢肿胀上肢肿胀 浅静脉扩张浅静脉扩张，上肢下垂症，上肢下垂症状加重状加重持续用药710天先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。1997年Bj
2、arnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。一般应使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性应为正常值的2540%。常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持36个月，以防止复发。1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。PGE1的用法及副作用（4）经同侧腘静脉其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子、的-羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的、因子的前体，从而抑制血液凝固。1989年Uaughan发现将t-PA 与PGE1联合应用能加速兔静脉血栓的溶解。发生干性坏疽，先见于拇趾，可延
3、及其他各趾，继发感染时可转为湿性坏疽，伴有全身中毒症状静滴，1小时内滴完，每天2次先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入7号Fogarty导管至下腔静脉。在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。静滴维持24小时v上，下腔静脉血栓形成上，下腔静脉血栓形成 1.上腔静脉血栓：上肢静脉障碍表现上腔静脉血栓：上肢静脉障碍表现 面、颈部，眼睑肿胀，球结膜充血水肿面、颈部，眼睑肿胀，球结膜充血水肿 颈、胸壁和肩部浅静脉扩张颈、胸壁和肩部浅静脉扩张 伴头痛，头胀。常见于纵膈器官或肺的伴头痛，头胀。常见于纵膈器官或
4、肺的恶性肿瘤恶性肿瘤 2.下腔静脉血栓：双下肢静脉回流障碍，下腔静脉血栓：双下肢静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张。躯干浅静脉扩张。下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成v周围型周围型 v中央型中央型 v混合型混合型 周围型周围型v血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），即），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。中央型中央型v血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。静脉曲张。混
5、合型混合型v血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难困难。检查和诊断检查和诊断 临床医师根据急性下肢临床医师根据急性下肢DVT的临床表的临床表现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围及程度，还需依靠下列检查了解病变范围及程度，还需依靠下列检查方法：方法：v静脉造影静脉造影 v血管彩色多普勒血管彩色多普勒 静脉造影静脉造影 v在诊断急性下肢在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，方面准确性最
6、高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。，有一定的并发症。v早在早在1942年年Homan就指出，静脉造影会就指出，静脉造影会导致血栓形成。导致血栓形成。v1976年年Albrechtsson和和Olsson的研究也证的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。血管彩色多普勒血管彩色多普勒 v是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的形成的范围和程度范围和程度，又可测定深静脉系统血流速，又可测定深静脉系统血流速度的变化。度的变化。v1991年年Grosser做了一
7、个有关彩色多普勒超声和静做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓，在小腿腓肠静脉血栓形成达到形成达到96%。v目前已取代静脉造影而成为急性下肢目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要的主要检查方法。检查方法。取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解残留血栓。伴头痛，头胀。1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。Edwards认为
8、取栓术仅适用于发病后7296小时内面、颈部，眼睑肿胀，球结膜充血水肿Edwards认为取栓术仅适用于发病后7296小时内PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万IU，以溶解残留血栓。颈、胸壁和肩部浅静脉扩张半衰期较长，为UFH的24倍。PGE1的用法及副作用能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的治疗治疗 急性下肢急性下肢DVT的治疗的治疗 v抗凝治疗抗凝治疗v溶栓治疗溶栓治疗v手术治疗手术治疗v介入放射治疗介入放射治疗 抗凝治疗抗凝治疗 v普通肝素（普通肝素（UFH）v低分子肝素（低分子肝素（LMWH）v华法令（华法令（Warf
9、rin）普通肝素（普通肝素（UFH）v 1916年由年由Maclean发现。发现。v 1936年作为抗凝剂首次用于人类。年作为抗凝剂首次用于人类。v 是一种多糖链混合物，分子量在是一种多糖链混合物，分子量在5，00030，000D 之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在 4，0006，500D之间的化合物，即低分子肝素。之间的化合物，即低分子肝素。v UFH通过激活抗凝血酶通过激活抗凝血酶（AT-）而发挥抗凝作）而发挥抗凝作 用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-竞争性结合竞争性结合UFH，从而减弱其
10、抗凝活性，导致，从而减弱其抗凝活性，导致 UFH生物利用度下降。生物利用度下降。普通肝素（普通肝素（UFH）v 半衰期较短，约半衰期较短，约1小时小时v 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血 尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间（用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部）或部 分凝血活酶时间（分凝血活酶时间（PTT），若），若CT30分钟或分钟或 PTT100秒均表明用药过量。秒均表明用药过量。v 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注
11、中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和鱼精蛋白能中和100单位单位UFH。普通肝素的用法普通肝素的用法v 5%GS 500ml+肝素肝素 10，000IU 静滴维持静滴维持24小时小时v NS 100 ml+肝素肝素 5，000IU 静滴，静滴，1小时内滴完，每天小时内滴完，每天2次次v 使用肝素是应维持凝血时间在使用肝素是应维持凝血时间在正常值的正常值的2倍倍 左右左右v 持续用药持续用药710天天 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）v1980年由年由Holmen首先报道。首先报道。v 分子量分子量4，0006，500D v 能特异性地与抗凝血酶能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的结合，不受血
12、浆蛋白的 影响，低剂量影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。即能发挥出色的抗凝活性。v 半衰期较长，为半衰期较长，为UFH的的24倍。倍。v 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室 监测，即使在门诊治疗也非常安全。监测，即使在门诊治疗也非常安全。v 出血危险性小出血危险性小 低分子肝素的用法低分子肝素的用法v每每10公斤体重予公斤体重予01ml腹壁皮下注射（腹壁皮下注射（每每01ml相当于？相当于？AXaIU）v 持续用药持续用药710天天 华法令（华法令（Warfrin）v为香豆素类口服抗凝药为香豆素类口服抗凝药v 其抗凝活性通过阻断维生素
13、其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子转变为氢醌形式，致使凝血因子、的的-羟化作用产生障碍，导致羟化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的产生无凝血活性的、因子因子的前体，从而抑制血液凝固。的前体，从而抑制血液凝固。华法令的用法华法令的用法v华法令口服后华法令口服后1224小时出现抗凝血作用，其半衰小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约为期长，约为4050小时，因此若由肝素改口服华法小时，因此若由肝素改口服华法令时必须在停用肝素前令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的小时给予，以保持抗凝的连续性。连续性。v开始时可予开始时可予3mg，每天，每天2次。次。2天后根
14、据凝血酶原时天后根据凝血酶原时间（间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。）或凝血酶原活性来确定维持量。v一般应使一般应使PT保持在保持在2530秒左右凝血酶原活性应秒左右凝血酶原活性应为正常值的为正常值的2540%。v对于急性下肢对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持，口服抗凝药应维持36个月，个月，以防止复发。以防止复发。华法令用药过量华法令用药过量 的处理的处理v 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄，齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等口及溃疡处出血等v 若有出血或若有出血或P
15、T超过正常值的超过正常值的25倍，凝血酶原活倍，凝血酶原活性降至正常值的性降至正常值的15%以下时，应立即停药。以下时，应立即停药。v严重者可以严重者可以VitK1020mg加加5%GS40ml缓慢静注缓慢静注，或口服，或口服VitK820mg，用药后，用药后6小时小时PT可恢复至可恢复至安全水平。安全水平。溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 v深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。组成，还含有大量激活的血小板。v 传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的传统的溶栓
16、治疗主要是针对凝血过程的最终产物最终产物纤维蛋白。纤维蛋白。溶栓治疗溶栓治疗v 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药 物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。v 溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代溶栓制剂虽然经过几十年的发展，由第一代 的链激酶（的链激酶（SK）和尿激酶（）和尿激酶（UK）发展至第三）发展至第三 代的重组组织型纤溶酶原激活剂（代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），），但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。但在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。尿激酶（UK）v 由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人
17、由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。尿中提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。v 低分子量为低分子量为31，300D，高分子量为，高分子量为54，700D，高分子量，高分子量UK比低分子量比低分子量UK的作用快的作用快2倍，倍，半衰期为半衰期为15分钟。分钟。v 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可活成为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小分子片段，从而使血栓溶解。溶性小分子片段，从而使血栓溶解。尿激酶（UK）v与低分子尿激酶相比，高分子与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物对底物
18、（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维（纤维蛋白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好，能在应发生较少；另外它的稳定性好，能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。时间。尿激酶的用法v 首剂首剂20万万IU UK加加5%GS 200ml静滴，静滴，1小时内滴完，小时内滴完，然后将然后将40万万60万万IU UK加如加如5%GS 500ml中静滴，中静滴，维持维持24小时。小时。v 对于周围型病人，可用对于周围型病人，可用20万万40万万IU UK 加加5%GS 500ml中静滴，维
19、持中静滴，维持24小时。或小时。或20万万IU UK加加5%GS 200ml 静滴，每天静滴，每天2次。次。使用尿激酶的注意事项使用尿激酶的注意事项v用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为纤维蛋白为24g/L，若纤维蛋白低于，若纤维蛋白低于152g/L或有出血副反应发生，应予停或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗氨基己酸对抗纤溶酶的作用。纤溶酶的作用。前列腺素前列腺素E1（PGE1）v v 前列腺素前列腺素（PG）是一组含有一个五碳）是一组含有一个五碳环和二个侧键的二十碳不饱和脂肪酸，环和二个侧键的二十碳不饱
20、和脂肪酸，前列腺素前列腺素E1是其中的一种。是其中的一种。v PGE1是一种强烈的血管扩张剂和血小是一种强烈的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应板聚集抑制剂，当它和溶栓药物联合应用时，可加速后者的溶栓作用。用时，可加速后者的溶栓作用。前列腺素前列腺素E1（PGE1）v v1986年年Sharma首次将首次将SK和和PGE1联合应用治疗急性联合应用治疗急性心肌梗塞，发现联用心肌梗塞，发现联用SK 和和PGE1的冠脉复通率明显提的冠脉复通率明显提高，所需高，所需SK剂量仅为原来的剂量仅为原来的1/4。v 1989年年Uaughan发现将发现将t-PA 与与PGE1联合应用能加联合应
21、用能加速兔静脉血栓的溶解。速兔静脉血栓的溶解。v 1996年我们的研究发现，将年我们的研究发现，将PGE1和和UK联合应用治联合应用治疗急性下肢深静脉血栓形成，疗急性下肢深静脉血栓形成，PGE1能够加速能够加速UK的溶的溶栓作用，且栓作用，且UK的剂量仅为原来的的剂量仅为原来的1/2。PGE1的用法及副作用的用法及副作用v 用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血用法：患肢足背静脉穿刺，踝部上止血带，将带，将PGE1100ug加入加入NS20ml中缓慢中缓慢静注，然后将静注，然后将UK1020万万IU加加NS 20ml缓慢静注，每天缓慢静注，每天2次。次。v PGE1的副作用：肢体胀痛，发热，发的副
22、作用：肢体胀痛，发热，发红及搔痒的感觉，无需特殊处理。红及搔痒的感觉，无需特殊处理。手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗v1957年年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。静脉血栓形成。v1963年年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取栓成功率明显提高。手术取栓成功率明显提高。v1968年年Mavor报道一组病例在发病后报道一组病例在发病后14天内用天内用Fogarty导管取栓，导管取栓，62%可以完全清除血栓。可以完全清除血栓。v1984年年Roder报道报道46例髂股静脉血栓形成取栓例髂股静脉血栓形成取栓术后随访术
23、后随访10年，其中年，其中40%无任何症状，无任何症状，27%仍仍有患肢轻度肿胀，有患肢轻度肿胀，33%肢体仍有明显肿胀。肢体仍有明显肿胀。手术取栓时机手术取栓时机 vEdwards认为取栓术仅适用于发病后认为取栓术仅适用于发病后7296小时内小时内vHaller报道发病报道发病10天内取栓术有效率为天内取栓术有效率为765%，发病，发病1421天有效率不足天有效率不足10%。vDeweese根据血栓形成后的病理改变指出根据血栓形成后的病理改变指出，7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病，因而取栓术只适用于发病7天以内。天以内。手术取栓方法手
24、术取栓方法（一）v 先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉先于健侧腹股沟做一小切口，经大隐静脉的分支插入的分支插入7号号Fogarty导管至下腔静脉。导管至下腔静脉。v 取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股取患肢腹股沟切口，游离股总、股浅、股深静脉。深静脉。手术取栓方法（二）手术取栓方法（二）v将插入下腔静脉的将插入下腔静脉的Fogarty导管充盈以阻导管充盈以阻断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧断下腔静脉防止血栓脱落，然后经患侧股 总 静 脉 前 壁 切 口 向 近 端 插 入股 总 静 脉 前 壁 切 口 向 近 端 插 入 7 号号Fogarty导管约导管约25cm，充起球囊后拉出髂，充起
25、球囊后拉出髂静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻静脉及股总静脉内血栓，回血满意后阻断股总静脉近心端，并取出健侧断股总静脉近心端，并取出健侧Fogarty导管。导管。手术取栓方法（三）手术取栓方法（三）v 肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿肢体远侧内静脉血栓，可用手掌由小腿开始循序向大腿用力挤压，或用驱血带开始循序向大腿用力挤压，或用驱血带挤压法驱出血栓。挤压法驱出血栓。v 取栓前全身肝素化，一般以取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝肝素静注。素静注。手术取栓方法（四）手术取栓方法（四）v取栓后可向远侧肢体静脉内注入取栓后可向远侧肢体静脉内注入UK10万万IU，以溶解残留血栓。，以溶解残留血栓
26、。v取栓后仍应静脉抗凝取栓后仍应静脉抗凝57天，以后改口天，以后改口服抗凝药。服抗凝药。v取栓后仍须用小剂量取栓后仍须用小剂量UK溶解残留血栓或溶解残留血栓或可能继发的新鲜血栓。可能继发的新鲜血栓。介入放射治疗介入放射治疗 介入放射治疗（一）介入放射治疗（一）v 通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗内溶栓治疗v 1991年年Okarent报道第报道第1例左髂股静脉血栓行静脉例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。内插管溶栓取得成功。v 1994年年Semba报道报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达，有效率
27、达92%。v 1997年年Bjarnason报道报道77例例87条患肢经对侧股静脉条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了插管溶栓，取得了79%的技术成功率。的技术成功率。v Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。介入放射治疗（二）介入放射治疗（二）v 适应症：中央型或混合型患者适应症：中央型或混合型患者v 方法或途径：方法或途径：（1）经颈内静脉）经颈内静脉 （2）经对侧股静脉）经对侧股静脉 （3）经同侧股静脉）经同侧股静脉 （4）经同侧腘静脉）经同侧腘静脉 血栓闭塞性脉管炎，又
28、称血栓闭塞性脉管炎，又称BuergerBuerger病。病。是一种累及周围中小动、静脉的慢是一种累及周围中小动、静脉的慢性、进行性、非化脓性炎症和闭塞性、进行性、非化脓性炎症和闭塞性病变性病变病因临床表现诊断检查有关因素外来因素内在因素吸烟寒冷与潮湿外伤和感染自身免疫功能紊乱激素影响遗传因素主动或被动吸烟是参与本病发生主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节和发展的重要环节按肢体缺血程度和表现局部缺血期营养障碍期坏死期主要系动脉痉挛和狭窄所致，以功能性变化为主肢端发凉、怕冷、酸痛、足趾有麻木感间歇性跛行游走性静脉炎足背、胫后动脉搏动减弱动脉完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的血供，以器质性变化为主休息痛足背及胫后动脉搏动消失小腿皮肤苍白、干冷、肌肉萎缩动脉完全闭塞，侧支循环不足以代偿下肢血供发生干性坏疽，先见于拇趾，可延及其他各趾，继发感染时可转为湿性坏疽，伴有全身中毒症状1.局部检查最重要的一项检查是胫后动脉、足背动脉搏动有无减弱或消失2.皮肤温度测定若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2以上，提示皮温降低侧动脉血流减少3.肢体抬高试验（Buerger试验)4.多普勒超声检查5.动脉造影治疗原则为解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血液供应，从而减轻疼痛和促进溃疡愈合谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
