1、n 时间：时间：20152015年年1111月月9 9日日n 地点：地点：ICUICU办公室办公室n 参加人员：参加人员：护士长：护士长：护师：护师：护士：护士：2020/11/142脑脑 疝疝n 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁海马沟回疝；另一种叫枕骨
2、大孔疝，又称小脑扁桃体疝。桃体疝。2020/11/143脑脑 疝疝n 观察要点观察要点n 密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O700cmH2O持持续续1 h1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑
3、疝前驱期。状，应警惕是脑疝前驱期。n 意识观察：评估意识观察：评估GLSGLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。现之前的重要表现。n 瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。消失已属于脑疝中晚期。n 生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血
4、肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。2020/11/144脑脑 疝疝n 护理要点护理要点n 急救护理急救护理n 立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水脱水药，并配以激素应用。药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。有时可合用速尿以加强脱水作用。n 协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏药物过敏试验，试验，准备术前和术中用药等。准备术前和术中用药等。n 消除引起颅内压增高的附加因素：消除引起颅内压增高的附加因素：n 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通
5、畅，保证氧气供给迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性，防止窒息及吸人性肺炎肺炎等加重缺氧；等加重缺氧；n 保持正常稳定的血压，从而保证颅内保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液血液的灌注；的灌注；n 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢安全措施，以保证抢 救措施的落实；救措施的落实；n 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。压升高，应予以重视。2020/11/14
6、5脑脑 疝疝n 氧化碳蓄积而加重颅内压增高。氧化碳蓄积而加重颅内压增高。n 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：n 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；持呼吸；n 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；n 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。症处理。n 严格记录
7、出人液量，注意电解质平衡的情况。严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。2020/11/146脑脑 疝疝n 术后护理术后护理 n 与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。情况，查看手术记录，了解手术经过。n 体位：术后体位：术后6 h6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高1501503030，每，每2 h2 h更换体位更换体位1 1次。术后次。术后72 h72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避内，取头高位半坡卧位，
8、头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。护理操作。n 准确执行脱水治疗，记录准确执行脱水治疗，记录24 h24 h出入量，保持水电解质平衡。出入量，保持水电解质平衡。n 呼吸道管理呼吸道管理：n 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异道内异n 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；n 鼻饲者注射前抬高床头鼻饲者注射前抬高床头151
9、5，以防食物返流入气管引起肺部感染；，以防食物返流入气管引起肺部感染；n 常规氧气吸入常规氧气吸入3 35 5天，氧流量天，氧流量2 24 L/min4 L/min。n 人工气道管理：气管插管、气管切开护理人工气道管理：气管插管、气管切开护理2 2次次/日，口鼻腔及气道用无菌镊日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；和吸痰管严格分开，防止感染；2020/11/147脑脑 疝疝n 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。n 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼
10、吸道疾病的传播引起交叉感染。交叉感染。n 引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过，每日引流量以不超过500ml500ml为宜，并做好记录。为宜，并做好记录。n 骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过
11、骨窗可观，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。察到颅内压的变化情况。n 高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 30 35 35）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。n 饮食护理：清醒患者术后第饮食护理：清醒患者术后第2 2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后
12、第3 3天给天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。n 做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2 2次次/d/d，按时，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。行功能锻炼。2020/11/148脑脑 疝疝n 指导要点指导要点n 限制探视人员，保持病房安静。限制探视人员，保持病房安静。n 指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防
13、止外指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。伤。n 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。绪稳定。n 避免剧烈咳嗽及用力排便。避免剧烈咳嗽及用力排便。n 进行饮食指导。进行饮食指导。n 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。n 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。2020/11/149病史汇报病史汇报 n 患者患者王良玉王良玉，女，女，7878岁，因岁，因呼之不应呼之不应2 2小时于小时
14、于2012015 5年年1010月月1313日日2323时时1313分分由急诊收入院由急诊收入院。入院时神志不清，呼之不应。入院时神志不清，呼之不应口唇稍紫绀，左侧瞳孔口唇稍紫绀，左侧瞳孔0.5cm0.5cm，不等圆，对光反射消失，不等圆，对光反射消失，右侧瞳孔右侧瞳孔0.2cm0.2cm，对光反射消失，对光反射消失，口角向左侧歪斜口角向左侧歪斜，患者，患者昏迷肌力无法测出，肌张力明显增高，双侧巴氏征阳性昏迷肌力无法测出，肌张力明显增高，双侧巴氏征阳性。测测体温体温3 36 6.7 7，脉搏脉搏 6262次次/分分，呼吸呼吸2020次次/分分，血压血压 186186/6969 mmHg mmH
15、g。n 辅助检查：辅助检查：随机血糖随机血糖：8.7mmol/l8.7mmol/l；急诊；急诊CTCT：1 1、脑出血，、脑出血，出血量出血量144ml144ml；2 2、蛛网膜下腔出血；、蛛网膜下腔出血；3 3、中线结构左偏，、中线结构左偏，考虑脑疝形成考虑脑疝形成2020/11/1410病史汇报病史汇报n 入院诊断：入院诊断：n 中医诊断：出血中风中医诊断：出血中风 中脏腑中脏腑 肝肾阴虚、肝阳上亢证肝肾阴虚、肝阳上亢证n 西医诊断：西医诊断：1 1、脑出血、脑出血 2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 3 3、脑疝形成、脑疝形成 4 4、原发性高血压、原发性高血压3 3级级 5 5、应
16、激性胃炎、应激性胃炎2020/11/1411治疗措施治疗措施n 入科后予入科后予：n 1 1：内科护理常规，特级护理；病危，心电监测、指脉氧内科护理常规，特级护理；病危，心电监测、指脉氧测定、血压监测、呼吸监测；测定、血压监测、呼吸监测；n 2 2：禁饮禁食，吸氧，留置导尿、口腔护理、防褥疮护理：禁饮禁食，吸氧，留置导尿、口腔护理、防褥疮护理头置冰袋头置冰袋n 3 3：中医治疗是：急则治标为治则，以平肝潜阳、滋补肝：中医治疗是：急则治标为治则，以平肝潜阳、滋补肝肾为治法肾为治法n 4 4：甘露醇降低颅内压；奥美拉唑抑酸护胃、预防应激性：甘露醇降低颅内压；奥美拉唑抑酸护胃、预防应激性溃疡；醒脑静
17、促醒，脑苷肌肽营养脑细胞，氨甲环酸止血溃疡；醒脑静促醒，脑苷肌肽营养脑细胞，氨甲环酸止血及补液支持治疗。及补液支持治疗。n 5 5：完善相关检查及向病人：完善相关检查及向病人家属交代病情。家属交代病情。2020/11/1412患者于患者于20152015年年1010月月1414日日0101时时3030分分 肾功能肾功能,电解质电解质:K 2.73 mmol/L:K 2.73 mmol/L、CL CL 93.3 mmol/L93.3 mmol/L、GLu 8.68 mmol/LGLu 8.68 mmol/L，血液常规分，血液常规分析析:WBC 4.30 109/L:WBC 4.30 109/L、
18、NEU%62.3%NEU%62.3%、RBC 3.87 RBC 3.87 1012/L1012/L、HGB 115 g/LHGB 115 g/L、PLT 59 109/LPLT 59 109/L。止凝。止凝血正常。补充诊断：低钾血症。给予静脉氯化钾以血正常。补充诊断：低钾血症。给予静脉氯化钾以维持水电解质平衡。维持水电解质平衡。实验室报告实验室报告2020/11/1413护理诊断护理诊断n 急性意识障碍急性意识障碍：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关：与脑出血水肿所致大脑功能受损有关n 低效呼吸形态，清理呼吸道无效（低效呼吸形态，清理呼吸道无效（呼吸形态改变呼吸形态改变）：与出）：与出血部位有关
19、血部位有关n 皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与长期卧床有关。：与长期卧床有关。n 失用综合症失用综合症（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，（自理能力缺陷）：与出血所致运动，感觉，语言等丧失有关。语言等丧失有关。n 水电解质失衡：水电解质失衡：营养水分不能满足机体需要营养水分不能满足机体需要n 潜在并发症潜在并发症：下肢静脉血栓、肺部感染：下肢静脉血栓、肺部感染2020/11/1414措施：措施：n1 1、一般护理、一般护理n 卧位卧位:出血急性期卧床休息出血急性期卧床休息n 饮食饮食：禁饮禁食禁饮禁食 n 日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。日常生活：口腔护理，会阴护理，擦浴。n 安全护理
20、：防坠床、冻伤。安全护理：防坠床、冻伤。n 准确记录准确记录2424小时出入量。小时出入量。n 遵医嘱用药遵医嘱用药n 与家属做好沟通交流与家属做好沟通交流2020/11/1415措施措施n2 2专科护理：专科护理：n 生命体征监测生命体征监测n 注意注意意识、瞳孔、意识、瞳孔、尿量的观察尿量的观察n 气道护理：气道护理：n 皮肤护理：皮肤护理：2020/11/141620152015年年1010月月1414日日0303时时5050分分n 患者于患者于0202：2525出现经皮氧饱逐渐下降，无自主呼吸，心率出现经皮氧饱逐渐下降，无自主呼吸，心率6060次次/分，血压测不出，故给予可拉明、洛贝林
21、兴奋呼吸分，血压测不出，故给予可拉明、洛贝林兴奋呼吸，吸痰等治疗，吸出暗红色分泌物。同时电话通知家属。，吸痰等治疗，吸出暗红色分泌物。同时电话通知家属。后患者心率逐渐下降至后患者心率逐渐下降至3030次次/分，给予血管活性药物肾上分，给予血管活性药物肾上腺素。患者仍无生命迹象，无自主呼吸，无大动脉搏动，腺素。患者仍无生命迹象，无自主呼吸，无大动脉搏动，双侧瞳孔散大固定。于双侧瞳孔散大固定。于20152015年年1010月月1414日日0303：0000宣布临床死宣布临床死亡。死亡原因为脑出血。亡。死亡原因为脑出血。2020/11/1417补充问题补充问题n 1n 2n 3n 4n 5n 6n 72020/11/14182020/11/1419
