1、脑出血的相关处理 脑出血是指非外伤性脑实质内的脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。在我国占急性脑血管病的出血。在我国占急性脑血管病的30%左左右。急性期病死率约为右。急性期病死率约为30%40%，是，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占血中，大脑半球出血约占80%，脑干和，脑干和小脑出血约占小脑出血约占20%。脑出血的治疗主要是对有指脑出血的治疗主要是对有指征者应及时控制血压、积极降征者应及时控制血压、积极降低颅内压、急性期止血以及清低颅内压、急性期止血以及清除血肿。除血肿。怎么办？怎么办？脑出血的相关处理调控血压调控血压降低颅内压降低颅内
2、压止血止血一般治疗 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 鼻鼻 饲饲 监护病情监护病情 吸吸 氧氧 冬眠治疗冬眠治疗 预防感染预防感染 卧床休息卧床休息 一般应卧床休息一般应卧床休息24周，周，(与血管壁的修复时间一致，与血管壁的修复时间一致，相对安全相对安全)避免情绪激动及血避免情绪激动及血压升高或波动过大。压升高或波动过大。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷患者应将头歪向一昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，止舌根后坠阻塞呼吸道，及时清除口腔内的分泌及时清除口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行物和呕
3、吐物，必要时行气管切开。气管切开。吸吸 氧氧 对有意识障碍、血氧饱和度对有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（下降或有缺氧现象（PO 2 50mmHg）的患者应给予）的患者应给予吸氧，必要时给予面罩给氧吸氧，必要时给予面罩给氧或呼吸机给氧或呼吸机给氧 鼻鼻 饲饲 昏迷或有吞咽困难昏迷或有吞咽困难者在发病第者在发病第23天天即应鼻饲。即应鼻饲。冬眠治疗冬眠治疗 过度烦躁不安的患者可适过度烦躁不安的患者可适量用冬眠治疗（氯丙嗪量用冬眠治疗（氯丙嗪50mg,异丙嗪异丙嗪50mg,度冷度冷丁丁100mg,生理盐水生理盐水42ml静脉输液泵维持）静脉输液泵维持）预防感染预防感染 加强口腔护理，及时吸加
4、强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应定时做膀留置导尿时应定时做膀胱冲洗（一般隔日一胱冲洗（一般隔日一次），昏迷次），昏迷6h6h患者可患者可酌情用抗菌素预防感染。酌情用抗菌素预防感染。监护病情监护病情 严密注意患者的意识、瞳孔严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行实时监护。件时应对昏迷患者进行实时监护。调控血压 脑出血多在血压增高的情况下发病，而起病后由于颅内压增高，脑内小血管阻力增加，脑血流量减少,机体通过自动调节机制，使血压进一步增高，以保证脑组织供血。调控血压 血压过高有可能发生再次出血和促发
5、脑疝，危及生命，故应适当地应用降压药物，以控制过高血压，使血压维持在平时水平，或较平时略高一点；血压也不宜降得过低，以免影响心、肾功能。调控血压 随着颅内压的下降及脑水肿的减轻，代偿性增高的血压亦会逐渐下降，因此，不必盲目大量应用降压药。调控血压的原则调控血压的原则（1）积极平稳控制过高的血压。（2）防止降压过低、过快。因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降压则易导致脑缺血.调控血压的原则调控血压的原则（3）严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。(4)降压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对各类降压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。调控血压的原则调控血压的原则（5）维
6、持降压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。（6）在降压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。推荐意见（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。推荐意见(2)血压持续200/110mmHg的患者，应严密观察，加强脱水利尿，并适时应用降压药物,限制输液速度和输液量。推荐意见（3）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。推荐意见（4）收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，先脱水降颅
7、压，并严密观察血压情况，随着脑出血的停止及脑水肿的消除，血压会自然下降至原来水平。必要时再用降压药,血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。推荐意见（5）收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。降低颅内压降低颅内压 目前临床多是以连续观目前临床多是以连续观察病人意识变化、生命体征察病人意识变化、生命体征及神经缺失征、头颅及神经缺失征、头颅CTCT等方等方法来综合评价颅内压的变化。法来综合评价颅内压的变化。治疗颅高压的目的是使治疗颅高压的目的是使 颅内颅内压压ICP20 mmHg,ICP70mmHgCPP70mmHg。降低颅内压降低颅内
8、压 气管插管、过度换气与渗透疗气管插管、过度换气与渗透疗法常常是降低颅内压和逆转即将发法常常是降低颅内压和逆转即将发生脑疝的最快方法。多数病人此举生脑疝的最快方法。多数病人此举可降低颅内压可降低颅内压25-30%25-30%，对过度换气，对过度换气无反应的颅高压病人其预后较差。无反应的颅高压病人其预后较差。此项措施应适时选择病人使用，不此项措施应适时选择病人使用，不能作为常规或预防性措施任意使用。能作为常规或预防性措施任意使用。降低颅内压降低颅内压 渗透疗法中甘露醇是最广泛用渗透疗法中甘露醇是最广泛用于治疗脑水肿的药物，但是滥用可于治疗脑水肿的药物，但是滥用可导致水、电解质紊乱、肺水肿和脑导致
9、水、电解质紊乱、肺水肿和脑水肿反跳，甚至肾功能损害等，对水肿反跳，甚至肾功能损害等，对高血压脑出血病人皮质类固醇脱水高血压脑出血病人皮质类固醇脱水治疗颅高压可能无效。对有脑积水治疗颅高压可能无效。对有脑积水的病人需要作脑室外引流。的病人需要作脑室外引流。推荐意见(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。推荐意见(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并动态观察病情和意识障碍的改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。推荐意见(3
10、)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿20-40毫克静脉推注，每日1-2次，以上两药可同时或交替应用。推荐意见(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。推荐意见(5)脱水剂一般应用5-7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。推荐意见(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要监测血压、电解质、肾功能，预
11、防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。常用的脱水剂 25%甘露醇 呋喃苯胺酸（速尿）甘油果糖 常用的脱水剂 甘露醇 最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。对肾脏有双重作用，小剂量使肾血管扩张，大剂量使肾血管收缩。甘露醇 一般用药后10分钟开始利尿，23小时作用达高峰，维持46小时，有反跳现象。可用20甘露醇125250ml快速静脉滴注，80-120滴/分，68小时1次，一般情况应用57天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间
12、也可延长，但是易引起电解质紊乱和血尿。甘露醇 甘露醇对降低颅内压、减轻脑甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的成、降低死亡率具有极其重要的作用。但是，任何药物都有其副作用。但是，任何药物都有其副作用，甘露醇也不例外，应用不作用，甘露醇也不例外，应用不当包括时机不当、滴速不当及用当包括时机不当、滴速不当及用量不当，会引起一系列严重事件，量不当，会引起一系列严重事件，主要有以下几方面。主要有以下几方面。甘露醇 用药时机不当滴速问题用量问题水电解质平衡问题与他药物的相互作用护理问题用药时机不当 如急性期脑梗死溶栓治疗一样，临床强
13、调时间窗,脑出血也有时间窗时间窗，在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。至于这个时间窗为多长，这要看出血的程度而定。只要有活动性脑出活动性脑出血血，甘露醇应用就是禁忌。滴速问题 一般采用的滴速为一般采用的滴速为125ml/30min,即即80120滴滴/分。分。如有短时间内的脑疝形成，则滴如有短时间内的脑疝形成，则滴速需要超过速需要超过120滴滴/分。分。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致相应致命并发症。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，
14、可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗死。80-120滴/分,最快的120滴/分。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。可引起一过性头痛、视物模糊、眩晕、畏寒以及注射部位轻度疼痛。用量问题 用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶可用到250ml q8h或q6h。并要考虑其基础疾病。水电解质平衡问题 甘露醇为渗透性利尿剂，必然伴随着水电解质的丢失，所以必须同时注意补充水电解质。按8g甘露醇带出100ml水分计算，250ml20%的甘露醇则可带出600ml水
15、分。若250ml q6h用，即须补充水分2400ml。若补充水分不够，很可能会导致血容量不足、血压下降、血粘稠度增高。如病人出现血压下降，也要考虑是血容量不足所致，还是颅内压下降的好转趋势。所以病人的电解质要常测，血压要密切观察。与他药物的相互作用 因甘露醇不被人体代谢利用，尚未注意到与其他药物之间能产生代谢影响。但在与利尿剂合用时，更应注意水电解质平衡问题。护理问题 随着室温降低，一般在50C以下，20%的甘露醇会结晶析出，在应用之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高最高可达800C。甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免造成皮下损伤或坏死。因此在滴注甘露醇时要密切观察，包括滴速、用
16、量、渗出情况及病人反应。常用的脱水剂 呋喃苯胺酸（速尿）一般用2040mg静注，68小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。一般用于心功能不全、舒张压较高的患者。常用的脱水剂 甘油果糖一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（612小时）。甘油果糖 可用250500ml静脉滴注，每日12次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。糖尿病患者慎用，滴速过快可引起溶血（2ml/min,34h滴完）。止血药物止血药物 新近的一项国际多临床试验显示，超早期使用重组因子a(rFa)的药物，在急性 ICH发病后34h内进行止血治疗有可能防止继续出血和减少出血量,从而改善预后。推荐意见 适应症：急性ICH发病后13h，证实血肿还在扩大时，可以顺延至4h内。相对禁忌症：目前还没有明确的标准，一般认为有近期（2个月）内有血管栓塞事件而没有作药物治疗的患者；具有多项导致血管栓塞事件发生的高危因素患者。推荐意见 推荐使用剂量：使用rFa 40，80，160g/kg三种剂量均可，临床推荐使用80g/kg。剂量过大可能造成血管栓塞事件的发生。剂量过小，止血作用不明显。
