1、成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理专家共识专家共识背景背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体
2、的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性伤害性疼痛伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤
3、害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的术后慢性痛形成的易发因素易发因素 术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术次手术 术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗采用放疗、化疗 最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的术后疼痛对机体的不利影响不利影响短期不短期不利影响利影响长期不长期不利影响利影响增加氧耗量增加氧耗量心血管功能心血管功能呼吸功能呼
4、吸功能胃肠胃肠泌尿系统泌尿系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统神经内分泌系统心理情绪心理情绪睡眠障碍睡眠障碍慢性疼痛慢性疼痛行为改变行为改变交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性险性手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，
5、引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制
6、；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机感觉、引发家庭危机睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续
7、1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛评估 疼痛强度评分法疼痛强度评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)数字等级评定量表数字等级评定量表 语言等级评定量表语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的
8、疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部面部表情量表表
9、情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估 疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复躯体功能的最大恢
10、复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原方法干预后的效果。原则上静脉给药后则上静脉给药后5-15min、口服用药后、口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发如低血压、心动过速或发热热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感
11、染、深静脉血栓等情况作出应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，评分，“0”为不满意，为不满意，“10”为为十分满意十分满意目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345急性疼痛管理急性疼痛管理组织概述组织概述定义定义 急性
12、疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他急性分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队管理的组织或团队作用作用 治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛 推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度 降低术后并发症降低术后并发症目标目标 迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功
13、能功能 最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量急性疼痛管理组织的急性疼痛管理组织的运作方式运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医
14、师。收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。疼痛病人的监护疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及术后镇痛药物配方及给药记录表给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 时间时间(h)生命体征监测生命体征监测血血 压压(mmHg)心心 率率(次次/min)呼吸频率呼吸频率(次次/min)脉搏血氧饱和脉搏血氧饱和度度(%)体体 温温()VAS镇痛评分镇痛评分(0-
15、10)静息静息运动运动镇静状态评分镇静状态评分(0-3)副作用副作用恶心恶心呕吐呕吐瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；运动障碍评分：以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减
16、退、痛觉高敏、痛觉异常1369-1218243648术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表药物配方药物配方术前术前镇痛药物镇痛药物药物名称药物名称剂量剂量给药方法给药方法术后镇术后镇痛配方痛配方镇痛药镇痛药药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量镇痛药镇痛药药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量其他其他药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量术后镇术后镇痛模式痛模式负荷量负荷量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)冲击剂量冲击剂量(ml)锁定时间锁定时间(min)开始开始-结束治疗结束治疗时间时间给药总量给药总量(ml)给药记录给药记录治疗药物治疗药物给药时间给药时间/给药途径给药途
17、径镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药其他镇其他镇痛药痛药合用其合用其他药物他药物副作用副作用及其治及其治疗的药疗的药物物PCA泵故障的原泵故障的原因因(时间时间)及处理及处理副作用处理原则副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇静镇静评分评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻导管给氧鼻导管给氧)85%(无鼻导管无鼻导管)循环循环收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 m
18、mHg对症处理对症处理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心、呕吐恶心、呕吐VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次，次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日或日或5-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发
19、作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前
20、抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项曲马多曲马多 曲马多：曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较有较母体药物强近
21、母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与结合（与阿片受体亲和力为吗啡阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗，止痛作用为吗啡当量剂量的啡当量剂量的110）和激动中枢）和激动中枢 2肾上腺素能受体，肾上腺素能受体，此外对此外对5-HT受体有激动作用。受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多机制机制曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马曲马多多前者及
22、其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲去甲基曲马多马多(M1)是是阿片受体的激动剂阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用提高对脊髓疼痛传导的抑制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性作用并提高了耐受性应用应用曲马多有片剂、胶曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服囊和缓释剂等口服剂型剂型还有供肌肉、静脉还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型或皮下注射剂型用于术后镇痛，等用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、与
23、对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同用效应相加或协同剂量剂量推荐剂量是手术结束推荐剂量是手术结束前前30分钟静脉注射分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每术后患者自控镇痛每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间，锁定时间5-6min 副作用副作用恶心、呕吐、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、眩晕、嗜睡、出汗和口干出汗和口干 便秘和躯体便秘和躯体依赖的发生依赖的发生率远低于阿率远低于阿片类药物片类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类
24、药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制 是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体分类分类弱阿片类弱阿片类强阿片类强阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要
25、用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗治疗阿片类药物的应用阿片类药物的应用镇痛作用镇痛作用强强器官毒性器官毒性无无封顶效应封顶效应无无常用给药常用给药方法方法静脉给药静脉给药单独应用单独应用可可与其他非阿片类与其他非阿片类镇痛药联用镇痛药联用可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理副作用副作用恶心呕吐恶心呕吐呼吸抑制呼吸抑制躯体依赖躯体依赖瘙痒瘙痒肌僵直肌僵直概述概述抗呕
26、吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO290%应视为呼吸抑制，立即给予治疗应视为呼吸抑制，立即给予治疗 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤
27、、皮肤潮红、全应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等腹痛腹泻等 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 处理方法处理方法 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿
28、扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(8次次/分或分或SpO290%)逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺
29、药无效的瘙痒 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张副作用副作用肌阵挛肌阵挛镇静与认镇静与认知功能障知功能障碍碍缩瞳缩瞳体温下降体温下降免疫功能免疫功能抑制抑制便秘，耐便秘，耐受和精神受和精神依赖依赖 概述概述轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生度镇静并警惕呼吸抑制的发生 受体和受体和受体激动剂兴奋动眼
30、神经副交感核导致瞳孔受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。机制而引起降温作用。阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物
31、后的免疫功能变化仍未确定仍未确定 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现后镇痛患者难于出现 处理方法处理方法阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。性肌松剂。需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因
32、100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制常用药常用药布比卡因布比卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作
33、用并延长镇痛时间。作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性毒性 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱毒性低于布比卡因和左旋布比卡因毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 起效迅速起效迅速目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛
34、评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345 给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 全身给药全身给药临床应用临床应用优点优点缺点缺点常用药物常用药物注意事项注意事项口服给药口服给药神志清醒的、非胃肠手术和
35、术后胃肠功能良好患者的术后轻、神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇痛的组份或多模式镇痛的组份无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结
36、合率和组织分布容积又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积对乙酰氨基酚、非选择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶、选择性环氧化酶-2抑制抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂的控、缓释制剂禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用肌肉注射给药肌肉注射给药适用于门诊手术和短小手术术后单次给适用
37、于门诊手术和短小手术术后单次给药药肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药注射痛、单次注射用药量大、副作用明注射痛、单次注射用药量大、副作用明显显重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注射剂连续使用不超过连续使用不超过35天天 静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，
38、需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和
39、迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛 局部给药局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经
40、阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉
41、功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞 局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案 常用持续外周神经阻滞常用持续外周神经阻滞局麻药及用量局麻药及用量导管留置部位导管留置部位肌间沟肌间沟(臂丛臂丛)锁骨下锁骨下(臂丛臂丛)腋窝腋窝(臂丛臂丛)腰大肌间隙腰大肌间隙(腰丛腰丛)大腿大腿
42、(坐骨神经、股神经坐骨神经、股神经)腘窝腘窝(腓总神经、胫神经腓总神经、胫神经)局麻药及用量局麻药及用量0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因59mL/h59mL/h510mL/h1520mL/h710mL/h37mL/h 硬膜外术后镇痛的局麻药硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方和阿片药物配方 局麻药局麻药/阿片药阿片药PCEA方案方案罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%首次剂量首次剂量610 mL;维持剂量维持剂量46 mL
43、/h冲击剂量冲击剂量46 mL;锁定时间锁定时间2030 min最大剂量最大剂量12 mL/h舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼芬太尼24 ug/mL吗啡吗啡2040 ug/mL布托啡诺布托啡诺1020ug/mL病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素基本要素保证术后达到稳定的保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。
44、、持续的镇痛效果。静脉静脉PCA时，对芬太时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅恒定的背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷
45、剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好PCA不同给药途径不同给药途径英文缩写英文缩写临床应用临床应用常用药物常用药物静脉静脉PCAPCIA 适用于术后中、重适用于术后中、重度疼痛度疼痛阿片类药阿片类药(布托啡诺、布托啡诺、吗啡、芬太
46、尼、舒吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼芬太尼、阿芬太尼)和曲马多和曲马多皮下皮下PCAPCSA 适用于静脉穿刺困难适用于静脉穿刺困难的病人的病人吗啡、氯胺酮和丁丙吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于织刺激性不宜用于PCSA硬膜外硬膜外PCAPCEA 适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛常采用低浓度罗哌卡因或常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCNA 神经丛或神经干留置导管采用神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药持续
47、给药0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布左旋布比卡因比卡因PCIA推荐方案推荐方案药物药物(浓度浓度)吗啡吗啡(1mg/mL)芬太尼芬太尼(10g/mL)舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)布托啡诺布托啡诺曲马多曲马多负荷剂量负荷剂量14mg1030g13g0.51mg50100mgBolus剂量剂量1-2mg2040g24g0.20.5mg2030mg锁定时间锁定时间515min510min510min1015min610min持续输注持续输注0.51mg/h010g/h12g/h0.10.2mg/h115mg/h新型阿片类药物在新型阿片类药物
48、在PCIA中应用中应用 传统传统PCA的药物主要有吗啡、哌替啶和芬的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。太尼。其中舒芬太尼和瑞芬太尼因为独特的药代其中舒芬太尼和瑞芬太尼因为独特的药代动力学特性动力学特性(见附表见附表)，在，在PCA应用中受到极大应用中受到极大重视。重视。附附表表 阿片类药物与阿片类药物与PCA相关的药代动力学和药效学特性相关的药代动力学和药效学特性吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太阿芬太尼尼瑞芬太尼瑞芬太尼PKa8.08.58.48.06.87.1T1/21-2.5-1-21-21-20.5-1.5T1/210-205-1510-3015-2010-205-8
49、起效时间起效时间15-30 min10-20 min1-2 min1-3 min30 s30 s峰效应时间峰效应时间45-90 min20 min3-4 min5-6 min1-2 min1 min作用时间作用时间4-5 h2-4 h30 min 30 min15 min5-10 min油水比油水比1.4398601,77813.417.9分布容积分布容积3.2 L/Kg4.4 L/Kg4 L/Kg1.7 L/Kg0.86 L/Kg0.3-0.4 L/Kg清除率清除率ml/Kg/min147-1613136.450镇痛效能镇痛效能10.1100100020-25134静脉等效量静脉等效量10
50、mg100 mg100 mg15 mg750 mg100 mg镇痛用量镇痛用量0.1-0.2 mg1-2 mg1-2 mg0.1-0.2 mg10-20 mg0.05-2 mg/kg/min最低有效血浆浓度最低有效血浆浓度ng/ml20 200 0.20.02 20.2 硬膜外术后镇痛的局麻药硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方和阿片药物配方 局麻药局麻药/阿片药阿片药PCEA方案方案罗哌卡因罗哌卡因0.10.2%布比卡因布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因氯普鲁卡因0.81.4%首次剂量首次剂量610 mL;维持剂量维持剂量46 mL/h冲击剂量冲击剂
