1、2022年11月15日星期二妊娠高血压疾病妊娠剧妊娠高血压疾病妊娠剧吐吐 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 三大特征三大特征 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水水 肿肿我国孕产妇五大死因我国孕产妇五大死因 产后出血产后出血 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 产褥感染产褥感染 羊水栓塞羊水栓塞高危因素高危因素 初产妇初产妇 年龄过小或过大年龄过小或过大 多胎妊娠多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压慢性高血压 慢性肾炎慢性肾炎 抗磷脂综合症抗磷脂综合症 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 营养不良营养不良 低社会经济状况低社会经济状况病病 因因-1（1）
2、异常滋养层细胞侵入子宫肌层）异常滋养层细胞侵入子宫肌层 滋养层细胞侵入子宫动脉滋养层细胞侵入子宫动脉,蜕膜血蜕膜血管管,引起子宫动脉广泛粥样硬化引起子宫动脉广泛粥样硬化,管腔狭管腔狭窄而胎盘灌注减少窄而胎盘灌注减少 （2）免疫机制）免疫机制 当胎盘的当胎盘的免疫屏障免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生高血压疾病的发生病病 因因-2-2 （3）血管内皮细胞
3、受损）血管内皮细胞受损 血管内皮血管内皮舒张因子舒张因子前列环素（前列环素（PGI2）分泌减）分泌减少，血管内皮少，血管内皮收缩因子收缩因子血栓素血栓素A2（TXA2）产生产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高病病 因因-3-3（4）遗传因素）遗传因素（5）营养缺乏）营养缺乏（6）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗病病 因因-4-全身小血管全身小血管痉挛痉挛病理生理改变病理生理改变v脑脑v肾肾v肝肝v心血管心血管v血液血液v内分泌内分泌v子宫胎盘子宫胎盘血流灌注血流灌注对母子的影响对母子的影响v妊娠期高血压妊娠期高血压v子痫前期子痫前期（轻及重度）（轻及重
4、度）v子痫子痫v慢性高血压并子痫前期慢性高血压并子痫前期v妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压分类与临床表现分类与临床表现-1妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertensionvBP140/90mmHg 为妊娠期出现为妊娠期出现 并在产后并在产后12周恢复正常周恢复正常v尿蛋白（尿蛋白（）可伴有上腹部不适或血小板）可伴有上腹部不适或血小板 减少减少 产后恢复产后恢复分类与临床表现分类与临床表现-2v轻度轻度-妊娠妊娠20周后出现周后出现BP140/90mmHg 尿蛋白（尿蛋白（+）或）或300mg/24h 可伴有上腹不适可伴有上腹不适 头痛头痛v重度重度-BP160/1
5、10mmHg 尿蛋白（尿蛋白（+）或）或2g/24h 血肌酐血肌酐106mol/L 血小板血小板100109/L 血血LDH升高升高ALT AST升高升高 持续性头痛持续性头痛 视物模糊视物模糊 上腹部不适上腹部不适 子痫前期子痫前期（Pre-eclampsia）分类与临床表现分类与临床表现-3子痫子痫(eclampsia)分类与临床表现分类与临床表现-4典型表现：典型表现：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生四肢肌肉强直，双
6、手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约1分分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长的鼾音吸气后而恢复呼吸的鼾音吸气后而恢复呼吸子痫分类：产前（多见）子痫分类：产前（多见）产时产时 产后产后高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白蛋白300mg/24h高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加或血周后突然出现尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板压进一步升高或血小板100109/L慢性高血压并子痫前期慢性高血压并子痫前期（pre-ecl
7、ampsia superimposed upon chronic hypertension）分类与临床表现分类与临床表现-5妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）孕前或孕孕前或孕20周前舒张压周前舒张压90mmHg，妊娠期无加重，或妊娠妊娠期无加重，或妊娠20周后首次诊断高周后首次诊断高血压并持续到产后血压并持续到产后12周后周后分类与临床表现分类与临床表现-6 1、病史、病史 2、高血压、高血压 3、尿蛋白、尿蛋白 4、水水 肿肿 5、辅助检查、辅助检查血液血液检查检查肝肾功能测定肝肾功能测定尿液尿液检查检查眼底检查眼底检查其他其他诊断诊断鉴别诊断鉴
8、别诊断v本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 （过去史（过去史 现在史现在史 尿液检查尿液检查 眼底）眼底）v子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂 出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别（过去史（过去史 神经系统变化神经系统变化 脑积液脑积液 CT 血生化）血生化）v平均动脉压（平均动脉压（MAP）MAP=（收缩压（收缩压+2舒张压）舒张压）3v翻身试验（翻身试验（ROT）v尿酸测定尿酸测定v血液流变学检查血液流变学检查v尿钙测定尿钙测定预测预测建立健全三级妇幼保健网建立健全三级妇幼保健网加强卫生健康教育加强卫生
9、健康教育合理饮食与休息合理饮食与休息补充足够钙补充足够钙预防预防v休息休息v镇静镇静v监护监护v吸氧吸氧v调整饮食调整饮食治疗治疗-1 争取母体完全恢复争取母体完全恢复原则原则 提高胎儿生存率提高胎儿生存率 以最小损伤方式终止妊娠以最小损伤方式终止妊娠妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期解痉解痉镇静镇静降压降压合理合理扩容扩容必要时必要时利尿利尿治疗治疗-2适时适时终止妊娠终止妊娠孕周孕周 32周经治疗好转，无器官功能障碍周经治疗好转，无器官功能障碍 或胎儿情况恶化或胎儿情况恶化孕周孕周32-34周周：24小时尿蛋白小时尿蛋白2g 轻度轻度FGR，胎儿情况良好，胎儿情况良好 羊水偏少无舒张
10、期脐动脉血反流羊水偏少无舒张期脐动脉血反流 重度子痫前期经治疗后好转重度子痫前期经治疗后好转 无症状实验室检查示胎儿缺氧无症状实验室检查示胎儿缺氧 经治疗好转经治疗好转 延长孕周延长孕周子痫处理子痫处理原则：原则：控制抽搐控制抽搐 纠正酸中毒纠正酸中毒 控制血压控制血压 控制抽搐后终止妊娠控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐控制抽搐 降低颅内压降低颅内压 硫酸镁硫酸镁 安定或冬眠安定或冬眠I号号 甘露醇或速尿甘露醇或速尿降压药降压药 舒张压舒张压110mmHg纠正酸中毒纠正酸中毒 面罩吸氧面罩吸氧 碳酸氢钠碳酸氢钠终止妊娠终止妊娠 多为手术结束妊娠多为手术结束妊娠加强护理加强护理 保持安静保持安静 避
11、免声光刺激避免声光刺激 防止受伤防止受伤严密观察严密观察 防治并发症防治并发症 心衰心衰 脑出血脑出血 肺水肿肺水肿 HELLP DIC 肾衰肾衰妊娠期高血压疾病并发症？妊娠期高血压疾病并发症？孕妇孕妇心心 衰衰脑出血脑出血肺水肿肺水肿胎盘早剥胎盘早剥产后出血产后出血凝血功能障碍凝血功能障碍HELLP综合征综合征急性肾功衰竭急性肾功衰竭胎儿胎儿胎儿窘迫胎儿窘迫FGRFGR死胎死胎死产死产HELLP综合症综合症(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome)特点特点：溶血：溶血 肝酶升高肝酶升高 血小板减少血小板减少病因与发病
12、机制：病因与发病机制：自身免疫机制有关自身免疫机制有关病理改变：病理改变：血管痉挛血管痉挛 血管内皮损伤血管内皮损伤 血小板聚集与消耗血小板聚集与消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等纤维蛋白沉积和终末器官缺血等v母母-肺水肿肺水肿 胎盘早剥胎盘早剥 产后出血产后出血 DIC 肾衰肾衰 肝破裂肝破裂v儿儿-FGR 死胎死胎 死产死产 早产早产v主要死因主要死因多器官功能衰竭多器官功能衰竭 DIC对母子影响对母子影响临床表现临床表现重度妊娠高血压疾病特征伴：重度妊娠高血压疾病特征伴：右上腹或上腹部疼痛右上腹或上腹部疼痛 恶心恶心 呕吐呕吐 黄疸黄疸全身不适全身不适1.血管内溶血：血管内溶血：Hb60
13、-90g/L 裂片红细胞裂片红细胞 胆红素胆红素20.5mol/L 红细胞比容红细胞比容0.30 网织红细胞网织红细胞0.015诊断诊断2.肝酶升高：肝酶升高：ALT、AST及及LDH升高升高3.血小板减少：血小板减少：BPC100109/L 50109/L 50109/L，100109/L 100109/L，150109/L鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗1.积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病2.肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 地塞米松地塞米松10mg静滴，静滴，q12h3.输注血小板，控制出血输注血小板，控制出血 当血小板当血小板20109/L时时4.血浆析出疗法血浆析出疗
14、法5.产科处理终止妊娠产科处理终止妊娠 分娩方式分娩方式 麻醉选择麻醉选择1 1、病理生理变化？、病理生理变化？2 2、子痫前期临床症状和体征？子痫前期临床症状和体征？3 3、子痫前期治疗原则？子痫前期治疗原则？4 4、应用硫酸镁注意事项？、应用硫酸镁注意事项？思考题思考题病例摘要病例摘要 35岁初产妇，孕岁初产妇，孕36周，妊娠前血压周，妊娠前血压 125/75 mmHg。因近一个月双下肢。因近一个月双下肢 浮肿浮肿 头疼头疼 视物模糊来诊，查血压视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。），未见颗粒管型及红细胞。问题问题（1）该
15、患的诊断是什么？）该患的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？第三节第三节 妊娠剧吐妊娠剧吐Hyperemesis gravidarum妊娠剧吐妊娠剧吐 发生在妊娠早期，以发生在妊娠早期，以频繁频繁恶心呕吐为主恶心呕吐为主要症状的一组症候群要症状的一组症候群,以至发生电解质紊乱以至发生电解质紊乱及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命uHCG增高增高u精神因素精神因素u情绪不稳情绪不稳u生活环境经济条件差生活环境经济条件差病因病因v年轻初孕妇年轻初孕妇 停经停经6周左右出现早孕反应周左右出现早孕反应v恶心恶心 呕吐频繁呕吐频繁 不能进食不能进食v腹水腹水
16、电解质紊乱电解质紊乱 体重下降体重下降v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v面色苍白面色苍白 皮肤干燥皮肤干燥 脉细数脉细数 尿量减少尿量减少v维生素缺乏症维生素缺乏症Wernicke综合征（维生素综合征（维生素B1缺乏）缺乏）凝血功能障碍（维生素凝血功能障碍（维生素K缺乏）缺乏）v临床表现临床表现眼球震颤 视力障碍步态战栗 姿势异常记忆障碍 精神迟钝脑功能紊乱v早孕史早孕史v临床表现临床表现v尿液检查尿液检查v血液检查血液检查v神经系统检查神经系统检查v眼底眼底 诊断诊断v葡萄胎葡萄胎v急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎v胃肠炎胃肠炎鉴别诊断鉴别诊断u住院住院u禁食禁食u补液补液-补充水分补充水分 电解质电
17、解质 维生素维生素u纠酸纠酸u补充必需氨基酸补充必需氨基酸 脂肪乳脂肪乳治疗治疗维生素维生素B6维生素维生素B1维生素维生素Cv持续黄疸持续黄疸v持续蛋白尿持续蛋白尿v体温持续体温持续38以上以上v心率心率120次次/分分v伴发伴发wernicke综合征综合征终止妊娠指征终止妊娠指征总结总结v正常妊娠早期有轻微早孕反应，不影正常妊娠早期有轻微早孕反应，不影响正常生活，而发生于妊娠早期，以响正常生活，而发生于妊娠早期，以频繁恶心呕吐为主要症状的一组症候频繁恶心呕吐为主要症状的一组症候群，以电解质紊乱及新陈代谢障碍，群，以电解质紊乱及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命为妊娠剧吐。甚至危及孕妇生命为妊娠
18、剧吐。v见于初产妇及城市妇女，治疗上以补见于初产妇及城市妇女，治疗上以补充生理需要量及额外损失体液及营养充生理需要量及额外损失体液及营养物质为主，必要性终止妊娠。物质为主，必要性终止妊娠。问题问题（1）该患的诊断是什么？）该患的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰及肾衰肾变化肾变化 脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至脑血管痉
19、挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷觉迟钝、严重者昏迷 脑脑变变化化妊娠水肿（+）浓缩尿浓缩尿全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 缺血缺血 脑脑-水肿水肿 出血出血 视网膜视网膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管肾小球毛细血管 血管通透性血管通透性 心脏心脏-间质缺血水肿间质缺血水肿 痉痉 挛挛 缺缺 血血 体液渗漏体液渗漏 肝脏肝脏-肝细胞坏死肝细胞坏死 血管通透性血管通透性 电介质紊乱电介质紊乱 肾肾-肾小球梗死肾小球梗死 胎盘胎盘-动脉梗死蜕膜坏死动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮醛固酮 血液浓缩血液浓缩
20、 血血 流流 缓缓 慢慢 水钠潴留水钠潴留 BPC消耗消耗 凝血因子消耗凝血因子消耗 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 DIC 病理生理变化病理生理变化 肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成可有肝包膜下血肿形成肝变化肝变化 心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿坏死，甚至导致肺水肿 心衰心衰心血管心血
21、管血液的血液的变化变化v 血液浓缩，血容量相对不足血液浓缩，血容量相对不足 v凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血可发生微血管病性溶血 (HELLP syndrome)v弥漫性血管内凝（弥漫性血管内凝（DIC）内分泌及代谢的内分泌及代谢的变化变化v钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞 外液增加，表现为水肿外液增加，表现为水肿v抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒碱中毒子宫胎盘子宫胎盘变化变化 子宫螺旋动脉痉挛子宫螺旋动脉痉挛 粥样硬化胎盘粥样硬化
22、胎盘 FGR胎盘功能减退胎盘功能减退 胎儿窘迫胎儿窘迫 死胎死胎 胎盘早剥胎盘早剥 产后出血产后出血解痉（解痉（硫酸镁硫酸镁）机理：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断机理：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断N-M传导传导 抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢指征指征 控制子痫防再抽搐控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐子痫前期临产前用药防抽搐方案方案 25%
23、硫酸镁硫酸镁20ml 25%硫酸镁硫酸镁60ml 10%葡萄糖葡萄糖20ml 静注静注 10%葡萄糖葡萄糖1000ml 静滴静滴毒性毒性 血血 镁镁 离离 子子 浓浓 度：度：0.751mmol/L 血镁离子治疗浓度：血镁离子治疗浓度：23.5mmol/L 血镁离子中毒浓度血镁离子中毒浓度5mmol/L注意注意 呼吸呼吸 尿量尿量 膝反射膝反射 备解毒药备解毒药镇静镇静西地泮西地泮 作用：镇静作用：镇静 抗惊厥抗惊厥 肌松肌松 注意：用药速度及间隔注意：用药速度及间隔冬眠药物（冬眠冬眠药物（冬眠号）号）作用：广泛抑制神经系统作用：广泛抑制神经系统 解痉降压解痉降压 控制子痫控制子痫 注意：分娩
24、前注意：分娩前4小时禁用小时禁用 防体位性低血压防体位性低血压其它药物：苯巴比妥钠其它药物：苯巴比妥钠 吗啡吗啡降压降压目的：延长孕周或改变围生期结局目的：延长孕周或改变围生期结局指征指征:BP160/110mmHg 舒张压舒张压110mmHg MAP 140mmHg 原则原则:对胎儿无毒性对胎儿无毒性 不影响心排出量不影响心排出量 肾血流量及子宫胎肾血流量及子宫胎 盘灌注量盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低不致血压急剧下降或下降过低标准标准:BP140-155/105mmHg药物药物:肼屈嗪肼屈嗪 拉贝洛尔拉贝洛尔 硝苯地平硝苯地平 尼莫地平尼莫地平 甲基多巴甲基多巴 硝普钠硝普钠 肾素血
25、管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物扩容扩容 严重低蛋白血症严重低蛋白血症指征指征 贫血贫血 全血细胞比全血细胞比0.35 血液浓缩血液浓缩 全血黏度比全血黏度比3.6 血浆黏度比血浆黏度比1.6 尿尿 比比 重重1.020药物药物:人血白蛋白人血白蛋白 血浆血浆 全血全血 心血管负担过重心血管负担过重禁禁忌忌 肺水肿肺水肿 肾功不全肾功不全 未达扩容指征未达扩容指征注意注意:利尿利尿 指征指征:全身性水肿全身性水肿 急性心衰急性心衰 肺水肿肺水肿 血容量过多且伴潜在性肺水肿血容量过多且伴潜在性肺水肿 药物药物:呋噻米呋噻米 甘露醇甘露醇适时适时终止妊娠终止妊娠指征：指征：子痫前期积极治疗子痫前
26、期积极治疗24-48小时无好转小时无好转 子痫前期孕周已超过子痫前期孕周已超过34周周子痫前期虽孕周子痫前期虽孕周34周，但胎盘功能减退且胎儿已成熟周，但胎盘功能减退且胎儿已成熟子痫前期孕周子痫前期孕周34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，已周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，已用皮质激素促肺成熟用皮质激素促肺成熟子痫控制子痫控制2小时后小时后方式：方式：引引 产产-病情控制理想病情控制理想 人工破膜人工破膜+静滴催产素静滴催产素 宫颈条件成熟宫颈条件成熟剖宫产剖宫产-产科指征产科指征 宫颈条件不成熟宫颈条件不成熟 引产失败引产失败 胎儿窘胎儿窘 迫迫 胎盘功能减退胎盘功能减退胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥胎盘早剥颜面水肿颜面水肿
