1、急性腹膜炎急性腹膜炎Acute PeritonitisAcute Peritonitisn 腹膜腹膜PeritoneumPeritoneumn 壁层腹膜壁层腹膜Parietal peritoneumParietal peritoneumn 脏层腹膜脏层腹膜Visceral peritoneumVisceral peritoneum腹膜腔解剖生理概要腹膜形成结构腹膜形成结构网膜网膜大网膜大网膜小网膜小网膜系膜系膜小肠系膜小肠系膜结肠系膜结肠系膜韧带韧带肝圆韧带肝圆韧带镰状韧带镰状韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带脾膈韧带脾膈韧带脾胃韧带等脾胃韧带等腹膜与脏器的关系腹膜与脏器的关
2、系腹膜内位器官腹膜内位器官（胃、十二指肠上（胃、十二指肠上部、空肠、横结肠、乙状结肠、部、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢等）脾、卵巢等）腹膜间位器官腹膜间位器官（升结肠、降结肠、（升结肠、降结肠、肝、充盈的膀胱、子宫、胆囊、肝、充盈的膀胱、子宫、胆囊、直肠上段等）直肠上段等）腹膜后位器官腹膜后位器官（胰、肾、输尿管、（胰、肾、输尿管、空虚的膀胱、肾上腺、十二指肠空虚的膀胱、肾上腺、十二指肠降部和下部、直肠中下部等降部和下部、直肠中下部等）腹膜的神经支配腹膜的神经支配壁层腹膜壁层腹膜体神经系统支配体神经系统支配痛感敏锐、定位准确痛感敏锐、定位准确受刺激后可引起腹肌反射性收缩，导致腹肌紧张受刺激
3、后可引起腹肌反射性收缩，导致腹肌紧张呃逆（膈神经）呃逆（膈神经）脏层腹膜脏层腹膜植物神经系统支配植物神经系统支配痛感迟钝、定位差痛感迟钝、定位差对牵张及外周压迫刺激敏感对牵张及外周压迫刺激敏感腹膜的生理功能腹膜的生理功能润滑润滑 正常腹腔积液正常腹腔积液50-50-75ml75ml防御防御淋巴细胞淋巴细胞,巨噬细胞，巨噬细胞，膈淋巴系统吸收，稀膈淋巴系统吸收，稀释毒素释毒素大网膜的游移包裹大网膜的游移包裹吸收 膈顶最强,盆腔最弱修复 腹膜形成纤维素性粘连 内皮细胞的纤维蛋白溶 解活性腹膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔女性：腹腔通过输卵管、女性：腹腔通过输卵管、子宫、阴道与外界相通，子宫、阴道与外界相通，
4、可因逆行感染造成腹膜可因逆行感染造成腹膜炎炎男性：为一与外界无交通男性：为一与外界无交通的密闭腔穴的密闭腔穴腹膜腔分为大小两部分，腹膜腔分为大小两部分，即腹腔和网膜囊（又称即腹腔和网膜囊（又称小腹膜腔）小腹膜腔）腹膜腔增大腹膜腔增大急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎Acute Diffuse PeritonitisAcute Diffuse Peritonitis腹膜炎分类腹膜炎分类按发病的原因分按发病的原因分n原发性腹膜炎原发性腹膜炎n继发性腹膜炎继发性腹膜炎按炎症波及的范围分按炎症波及的范围分n弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎n局限性腹膜炎局限性腹膜炎按病程的演进过程分按病程的演进过程分n急性腹膜炎
5、急性腹膜炎n亚急性腹膜炎亚急性腹膜炎n慢性腹膜炎慢性腹膜炎按是否合并细菌感染分按是否合并细菌感染分n细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎n非细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎Primary PeritonitisPrimary Peritonitis常见于严重慢性系统疾病老人、常见于严重慢性系统疾病老人、抵抗力低下的儿童抵抗力低下的儿童病原菌病原菌n溶血性链球菌溶血性链球菌n肺炎双球菌肺炎双球菌n大肠杆菌大肠杆菌n淋球菌淋球菌患病途径患病途径n血行播散血行播散n直接扩散直接扩散n上行感染上行感染n透壁性感染透壁性感染继发性腹膜炎继发性腹膜炎Secondary PeritonitisSeco
6、ndary Peritonitis腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器穿孔腹腔内炎症及感染腹腔内炎症及感染腹部外伤腹部外伤手术并发症手术并发症腹腔内出血腹腔内出血腹腔内血管闭塞病腹腔内血管闭塞病病理生理和临床转归病理生理和临床转归急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少休克死亡毒素细胞因子吸收身体抵抗力增强脓肿形成或治愈有效治疗诊断诊断病史病史临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查体格检查体格检查临床表现临床表现原发病的表现原发病的表现腹膜炎的表现腹膜炎的表现腹痛腹痛恶心呕吐恶心呕吐高热脉速高热脉速感染中毒症状感染中毒症状体征体征压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张腹式呼吸减弱或消失
7、腹式呼吸减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失移动性浊音阳性移动性浊音阳性肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失叩诊鼓音叩诊鼓音体格检查体格检查n 直肠指检直肠指检直肠前窝：饱满直肠前窝：饱满 触痛触痛指套：脓、血便指套：脓、血便辅助检查辅助检查 血常规血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高白细胞计数及中性粒细胞比例增高 腹部立位腹部立位X平片平片膈下游离气体胃肠穿孔膈下游离气体胃肠穿孔肠胀气伴气液平面肠梗阻、坏死？肠胀气伴气液平面肠梗阻、坏死？诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺目的目的 明确腹腔内是否有积液及其性质明确腹腔内是否有积液及其性质穿刺点穿刺点反麦氏点（脐与左
8、髂前上棘连线中外反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）处）脐与耻骨联合中点上方脐与耻骨联合中点上方1cm，偏左或偏右，偏左或偏右1.5cm注意事项注意事项穿刺前排空膀胱；必要时可在超声引导下穿刺穿刺前排空膀胱；必要时可在超声引导下穿刺肉眼观肉眼观浑浊、清亮、血液、胃肠内容物、胆汁、腹水实验室检查实验室检查生化、淀粉酶、培养、药敏、涂片穿刺液穿刺液n 结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；n 胃十二指肠穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味；胃十二指肠穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味；餐后穿孔抽出液可含食物残渣；餐后穿孔抽出液可含食物残渣；n 急性重症胰腺炎时
9、抽出液为血性、胰淀粉酶含量甚高；急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量甚高；n 阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味；阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味；n 绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重；绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重；n 如抽出液为不凝血，应考虑有腹腔内出血；如抽出液为不凝血，应考虑有腹腔内出血；n 如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。阴性穿刺阴性穿刺n 重复穿刺重复穿刺n B B超引导下穿刺超引导下穿刺n 腹腔灌洗后穿刺腹腔灌洗后穿刺诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n 诊断依据诊断依据n 主诉主诉 (急腹痛急腹痛)n
10、现病史现病史 发病诱因发病诱因 病情进展病情进展 伴随症状伴随症状n 既往个人史既往个人史 溃疡病溃疡病 胆石症胆石症 慢性腹痛慢性腹痛 腹部手术腹部手术 月经史月经史n 体检体检 腹部体征腹部体征n 辅助检查辅助检查诊断思路诊断思路一主诉一主诉二病史二病史(现病史现病史 既往个人史既往个人史)三大常规三大常规四项物诊四项物诊(腹部体征：视触扣听腹部体征：视触扣听)五大辅检五大辅检(实验室实验室 X线线 B超超 腹穿腹穿 直肠指诊直肠指诊)六项注意六项注意六项注意六项注意n 内科腹痛内科腹痛(肺炎肺炎 心梗心梗 胃肠炎胃肠炎 铅中毒铅中毒)n 泌尿系急症泌尿系急症(尿路结石尿路结石 尿潴留尿潴
11、留)n 妇产科急腹痛妇产科急腹痛(附件炎附件炎 黄体破裂黄体破裂 宫外孕宫外孕 痛经痛经 流产流产)n 老年人急腹症老年人急腹症 反应差反应差n 小儿急腹症小儿急腹症 进展快进展快n 诊断不明确时慎用镇痛剂诊断不明确时慎用镇痛剂治疗原则治疗原则n 消除病因消除病因n 吸尽积液吸尽积液n 脏器功能支持脏器功能支持n 控制感染控制感染非手术治疗非手术治疗适应证适应证n病情较轻，或病程超过病情较轻，或病程超过24h24h且腹部体征已且腹部体征已有减轻或有减轻趋势者有减轻或有减轻趋势者n伴有严重其它脏器功能障碍不能耐受手伴有严重其它脏器功能障碍不能耐受手术者术者n手术前的准备工作手术前的准备工作非手术
12、治疗非手术治疗治疗措施治疗措施n体位体位:半卧位半卧位n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n纠正水电解质、酸碱平衡紊乱纠正水电解质、酸碱平衡紊乱n生命体征维持生命体征维持n营养支持营养支持n抗感染抗感染n镇静、止痛（诊断明确时）、吸氧镇静、止痛（诊断明确时）、吸氧外科治疗外科治疗绝大多数继发性腹膜炎需手术治疗绝大多数继发性腹膜炎需手术治疗手术适应证手术适应证n经内科保守治疗经内科保守治疗1212小时病情未见好转或进一小时病情未见好转或进一步加重者步加重者n导致腹膜炎的原发病非手术治疗无法治愈者导致腹膜炎的原发病非手术治疗无法治愈者n腹腔内炎症较重出现中毒及休克症状者腹腔内炎症较重出现中毒及休克症状者
13、n病因不明，炎症难以控制者病因不明，炎症难以控制者治疗方法治疗方法原发病处理原发病处理彻底清洁腹腔彻底清洁腹腔充分引流充分引流放置引流管的适应证：放置引流管的适应证：腹内坏死性病灶无法清除者；腹内坏死性病灶无法清除者；空腔脏器修补后需防止漏液发生者；空腔脏器修补后需防止漏液发生者；手术区域术后可能有渗血渗液者；手术区域术后可能有渗血渗液者；已形成局限性脓肿者。已形成局限性脓肿者。手术后处理的基本方法手术后处理的基本方法体位体位禁食禁食胃肠减压胃肠减压营养支持营养支持保持引流通畅保持引流通畅抗感染抗感染密切观察，防止并发症发生密切观察，防止并发症发生腹腔脓肿腹腔脓肿Abscess of Abdo
14、minal CavityAbscess of Abdominal Cavity腹腔脓肿的好发部位腹腔脓肿的好发部位膈下脓肿膈下脓肿Subphrenic abscess肠间脓肿肠间脓肿Interloop abscess盆腔脓肿盆腔脓肿Pelvic abscess临床表现临床表现n 腹腔内炎症疾病治疗好转及腹部手术后数日出现腹腔内炎症疾病治疗好转及腹部手术后数日出现不明原因发热不明原因发热n 腹部超声或腹部超声或CTCT可见膈下包裹性积液可见膈下包裹性积液n 胸片可见胸腔积液或膈肌抬高胸片可见胸腔积液或膈肌抬高n 超声引导下穿刺抽出脓液超声引导下穿刺抽出脓液膈下脓肿临床表现治治 疗疗方法一：经皮穿
15、刺插管引流术方法一：经皮穿刺插管引流术膈下脓肿治疗的主要方法膈下脓肿治疗的主要方法适应征：适应征：与体壁贴近的、局限性单房脓肿与体壁贴近的、局限性单房脓肿 操作方法：操作方法：超声或超声或CTCT定位局部消毒定位局部消毒 超声或超声或CTCT引导下套管针脓肿穿刺引导下套管针脓肿穿刺 通过套管针置入并固定引流管通过套管针置入并固定引流管方法二：手术切开引流方法二：手术切开引流现已较少用现已较少用典型病例典型病例 患者：张患者：张*，男，男，4343岁；因原岁；因原发性右肝癌行右肝叶切除；术后发性右肝癌行右肝叶切除；术后2020天患天患者出现反复低热、胸闷者出现反复低热、胸闷 X X光片提示右光片
16、提示右胸腔积液，胸腔积液，右膈抬高右膈抬高,先先后经三次胸后经三次胸腔穿刺抽吸腔穿刺抽吸清亮胸水共清亮胸水共2 2升。升。CTCT检查确认右膈下包裹性积液检查确认右膈下包裹性积液,超声引导下穿刺抽超声引导下穿刺抽取脓液，诊断为右膈下脓肿。取脓液，诊断为右膈下脓肿。经皮穿刺插管引流经皮穿刺插管引流7 7天好转天好转盆腔脓肿盆腔脓肿Pelvic abscessPelvic abscess临床表现临床表现n 有腹膜炎、阑尾穿孔或腹部手术史有腹膜炎、阑尾穿孔或腹部手术史n 患者在体温下降后再度升高并伴有直肠患者在体温下降后再度升高并伴有直肠或膀胱刺激症状或膀胱刺激症状n 直肠指检可有阳性发现直肠指检可
17、有阳性发现n 超声或超声或CTCT检查可明确诊断检查可明确诊断患者术中见盆腔有一巨大脓肿，上达腹膜，下至子宫直肠凹。脓肿被周围组织包裹，术中抽脓液500ml见子宫后壁，双侧附件及盆腔、肠管有脓苔，子宫呈幼稚型，阑尾局部坏死，穿孔。治疗治疗非手术治疗非手术治疗适用于：脓肿较小或脓腔尚完全未形成时适用于：脓肿较小或脓腔尚完全未形成时方法：方法：抗菌消炎抗菌消炎热水坐浴、温热水灌肠、物理疗法热水坐浴、温热水灌肠、物理疗法手术治疗手术治疗适用于：保守治疗无效或脓肿较大者适用于：保守治疗无效或脓肿较大者肠间脓肿肠间脓肿interloop abscessinterloop abscess临床表现临床表现n
18、 脓液积聚于肠间或肠与网膜之间脓液积聚于肠间或肠与网膜之间n 有化脓性感染的症状并伴有腹胀、腹痛有化脓性感染的症状并伴有腹胀、腹痛n 查体有腹部压痛或扪及腹部包块查体有腹部压痛或扪及腹部包块n 可出现肠道梗阻的表现可出现肠道梗阻的表现n B B超、超、CTCT检查可探及脓肿检查可探及脓肿治疗治疗n 非手术治疗非手术治疗n 手术治疗手术治疗阑尾炎阑尾炎雷文章雷文章华西医院胃肠外科中心华西医院胃肠外科中心解剖生理阑尾位置阑尾位置阑尾的体表投影阑尾尖端方向阑尾尖端方向1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位 5.盲肠外侧位6.回肠后位阑尾的血管阑尾的血管阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终
19、末动脉。有血阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的淋巴与神经阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。阑尾的组织结构阑尾的组织结构类似结肠的组织结构类似结肠的组织结
20、构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层浆膜层粘 膜：可分泌粘液，富含淋巴含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟急性阑尾炎急性阑尾炎阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌阑尾周围脓肿临床病理分型：急性单纯性急性化脓性坏疽及穿孔性病因急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿症状诊断体征腹痛典型的转移性腹痛胃肠道恶心呕吐全身症状发热右下腹
21、固定压痛腹膜刺激征右下腹包块结肠充气试验（结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（obturator）直肠指检直肠指检辅助四项试验腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查影像学检查腹部立位平片；超声；等腹部立位平片；超声；等鉴别诊断鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）急
22、性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）炎；回盲部肿瘤；克隆病等）治疗治疗n 手术治疗手术治疗并并 发发 症症急性阑尾炎的并发症：急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿腹腔脓肿；内、外瘘形成内、外瘘形成；门静脉炎门静脉炎阑尾切除术后并发症：阑尾切除术后并发症：出血出血；切口感染切口感染；粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻；阑尾残株炎阑尾残株炎；粪瘘粪瘘特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/
23、HIV感染病人的阑尾炎感染病人的阑尾炎慢性阑尾炎慢性阑尾炎n 病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。阑尾粘连。n 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。小时后有钡剂残留。n 治疗：治疗：非手术治疗非手术治疗 手术（唯一有效方法）手术（唯一有效方法）谢谢！谢谢！
