1、安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析1生产安全事故报告和调查处理生产安全事故报告和调查处理安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析2培训内容培训内容一、生产安全事故报告与调查处理条例一、生产安全事故报告与调查处理条例二、法律、法规对瞒报事故的有关规定二、法律、法规对瞒报事故的有关规定安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析3第一篇第一篇生产安全事故报告与生产安全事故报告与调 查 处 理 条 例 解 读调 查 处 理 条 例 解 读安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析4内 容内 容1 1、修订的背景和过程、修订的背景和过程2 2、条例总体框架和定位、条例总体框架和定位3 3、条例总论、条
2、例总论4 4、事故等级、事故等级5 5、事故报告、事故报告6 6、事故调查、事故调查7 7、事故分析、事故分析8 8、事故处理、事故处理9 9、对事故责任的处罚、对事故责任的处罚1010、条例的不足、条例的不足安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析51 1、修订的背景和过程、修订的背景和过程1.1 1.1 修订的必要性修订的必要性1.2 1.2 修订的指导思想修订的指导思想1.3 1.3 修订中法名的变化修订中法名的变化1.4 1.4 修订的主要过程修订的主要过程安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析61.1 1.1 修订的必要性修订的必要性1 1）是运用法律手段遏制事故发生的需要）是运用
3、法律手段遏制事故发生的需要2 2）是适应安全生产监管体制改革的需要）是适应安全生产监管体制改革的需要3 3）是加强安全管理落实安全责任的需要）是加强安全管理落实安全责任的需要4 4）是加大责任追究建立责任体系的需要）是加大责任追究建立责任体系的需要5 5）是完善安全生产法律法规体系的需要）是完善安全生产法律法规体系的需要安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析71.2 1.2 修订的指导思想修订的指导思想1 1）以人为本的思想）以人为本的思想 以保障人的生命安全为本以保障人的生命安全为本2 2）行政主导的思想）行政主导的思想 充分发挥专家和司法机关的作用充分发挥专家和司法机关的作用3 3）重典
4、治乱的思想）重典治乱的思想 全方位加大事故成本追究事故责任全方位加大事故成本追究事故责任4 4）提高效率的思想）提高效率的思想 提高效率降低事故调查处理提高效率降低事故调查处理安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析81.3 1.3 修订中法名的变化修订中法名的变化1 1）企业安全事故报告和调查处理规定企业安全事故报告和调查处理规定2 2）伤亡事故报告和调查处理条例伤亡事故报告和调查处理条例3 3）伤亡事故应急救援和调查处理条例伤亡事故应急救援和调查处理条例4 4）安全生产事故报告和调查处理条例安全生产事故报告和调查处理条例5 5）事故报告和调查处理条例事故报告和调查处理条例6 6）生产安全事
5、故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析91.4 1.4 修订的主要过程修订的主要过程1 1）20022002年年4 4月原国家局成立修订工作领导小组月原国家局成立修订工作领导小组2 2）20022002年年9 9月原国家局报国家经贸委月原国家局报国家经贸委3 3）20032003年年1 1月月1818日原国家经贸委报国务院日原国家经贸委报国务院4 4）2003200320062006年国务院法制办、国家局调研修改年国务院法制办、国家局调研修改5 5）20062006年年1111月国务院法制办报国务院常务会议月国务院法制办报国务院常务会议6 6
6、）20072007年年3 3月月2828日国务院常务会议审议通过日国务院常务会议审议通过7 7）20072007年年4 4月月9 9日温家宝总理签署第日温家宝总理签署第493493号令发布号令发布8 8）20072007年年6 6月月1 1日起实施日起实施安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析102 2、条例总体框架与定位、条例总体框架与定位2.1 342.1 34号令、号令、7575号令及其不足号令及其不足2.2 4932.2 493号令的总体框架号令的总体框架2.3 4932.3 493号令的特点号令的特点2.4 4932.4 493号令的五大变化号令的五大变化2.5 4932.5 49
7、3号令的定位号令的定位2.6 4932.6 493号令的意义号令的意义安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析112.1 342.1 34号令、号令、7575号令及其不足号令及其不足1 1）3434号令号令19891989年年3 3月月2929日国务院发布；日国务院发布；共共5 5章章2828条，分别是：条，分别是：总则总则5 5条；条；特大事故的现场保护和报告特大事故的现场保护和报告1010条；条；特大事故的调查特大事故的调查8 8条；条；罚则罚则2 2条；条；附则附则3 3条。条。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析122 2）7575号令号令19911991年年3 3月月2222日国
8、务院发布；日国务院发布；共共5 5章章2626条，分别是：条，分别是：总则总则4 4条；条；事故报告事故报告4 4条；条；事故调查事故调查7 7条；条；事故处理事故处理5 5条；条；附则附则6 6条。条。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析133 3）3434、7575号令的不足号令的不足 原则性规定较多；原则性规定较多；适用范围不统一；适用范围不统一；强烈的计划经济色彩；强烈的计划经济色彩；立法技术不完善；立法技术不完善；操作性差；操作性差；处罚乏力、没有处罚处罚乏力、没有处罚安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析142.2 4932.2 493号令的总体框架号令的总体框架1 1）共）
9、共6 6章章4646条条2 2）第一章）第一章 总则总则8 8条；条；3 3）第二章）第二章 事故报告事故报告1010条；条；4 4）第三章）第三章 事故调查事故调查1313条；条；5 5）第四章）第四章 事故处理事故处理3 3条；条；6 6）第五章）第五章 法律责任法律责任9 9条；条；7 7）第六章）第六章 附则附则3 3条。条。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析152.3 4932.3 493号令的特点号令的特点1 1）广泛的适用性）广泛的适用性2 2）详细的程序性）详细的程序性3 3）具体的操作性）具体的操作性4 4）严格的时限性）严格的时限性5 5）得当的衔接性）得当的衔接性6
10、 6）处罚的严厉性）处罚的严厉性安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析162.4 4932.4 493号令的五大变化号令的五大变化1 1）划分事故等级的标准不一样）划分事故等级的标准不一样2 2）事故等级的称谓不一样）事故等级的称谓不一样3 3）事故调查的组织者不一样）事故调查的组织者不一样4 4）事故报告、调查处理的时限不一样）事故报告、调查处理的时限不一样5 5）对事故责任的处罚不一样）对事故责任的处罚不一样安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析172.5 4932.5 493号令的定位号令的定位1 1）最严格的程序法）最严格的程序法2 2）最具体的组织法）最具体的组织法3 3）最严厉
11、的处罚规定）最严厉的处罚规定4 4）最全面的责任追究）最全面的责任追究5 5）最有效的预防手段）最有效的预防手段6 6）最重要的行政法规）最重要的行政法规安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析182.6 4932.6 493号令的意义号令的意义1 1）有利于加强安全生产工作，防止减少事故；）有利于加强安全生产工作，防止减少事故；2 2）有利于规范事故报告工作，减少事故损失；）有利于规范事故报告工作，减少事故损失；3 3）有利于规范事故调查工作，提高政府效能；）有利于规范事故调查工作，提高政府效能；4 4）有利于提高安全管理水平，落实安全责任；）有利于提高安全管理水平，落实安全责任；5 5）有
12、利于加强事故责任追究，建立责任体系；）有利于加强事故责任追究，建立责任体系；6 6）有利于保护生命财产安全，促进社会进步。）有利于保护生命财产安全，促进社会进步。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析193 3、493493号令总论号令总论3.1 3.1 事故概念事故概念3.2 3.2 立法目的立法目的3.3 3.3 立法依据立法依据3.4 3.4 适用范围适用范围安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析203.1.1 3.1.1 事故概念事故概念辞海辞海1 1）事件：指历史上或社会上发生的不平常的大事情。）事件：指历史上或社会上发生的不平常的大事情。（辞海定义）（辞海定义）2 2）辞海上讲
13、的事故：指意外的变故或灾祸。是工程建设、）辞海上讲的事故：指意外的变故或灾祸。是工程建设、生产活动、交通运输中发生的意外损害或者破坏。生产活动、交通运输中发生的意外损害或者破坏。有的因自然灾害或其他原因，为当前人力所不有的因自然灾害或其他原因，为当前人力所不能全部预防，称自然事故；能全部预防，称自然事故；有的因设计、管理、施工或操作时的过失所引有的因设计、管理、施工或操作时的过失所引起，称责任事故。起，称责任事故。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析213.1.2 3.1.2 事故概念事故概念安全工程学安全工程学 安全工程学讲的事故：是人们在实现其目的的行动过程安全工程学讲的事故：是人们在
14、实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或者永远终止的中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或者永远终止的意外事件。意外事件。有三层意思：有三层意思：事故背景：目的性，即存在某种实现目的的行动事故背景：目的性，即存在某种实现目的的行动过程；过程；事故过程：偶然性，是突然发生的、违背意愿的事故过程：偶然性，是突然发生的、违背意愿的意外事件；意外事件；事故后果：严重性，即迫使其行动暂时或者永远事故后果：严重性，即迫使其行动暂时或者永远终止。终止。可分为：设备事故、伤亡事故、险肇事故。可分为：设备事故、伤亡事故、险肇事故。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析223.1.3 3.
15、1.3 事故概念事故概念安全法规安全法规1 1）安全事故）安全事故302302号令，将事故分为以下号令，将事故分为以下7 7类类 ：火灾：火灾：交通；交通；建筑；建筑；危险物品；危险物品；矿山；矿山；特种设备；特种设备；其它。其它。2 2）生产安全事故（安全生产法、事故条例）生产安全事故（安全生产法、事故条例）安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析233.1.4 3.1.4 事故概念事故概念493493号令号令 生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身生产安全事故：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件。一般也可以分为以上伤亡或者直接经济损失的事件。一般也可以分为以上7 7
16、类。类。特指发生在生产经营活动中；特指发生在生产经营活动中；有人身伤亡；有人身伤亡；造成经济损失造成经济损失安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析243.2 3.2 立法目的立法目的1 1）规范事故报告；）规范事故报告；2 2）规范事故调查；）规范事故调查；3 3）规范事故处理；）规范事故处理；4 4）落实事故责任追究；）落实事故责任追究；5 5）防止）防止和减少事故。和减少事故。3.3 3.3 立法依据立法依据1 1）安全生产法；）安全生产法；2 2）有关法律。）有关法律。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析253.2 3.2 适用范围适用范围1 1）普遍适用）普遍适用凡生产经营活动中
17、发生的事故均要适用凡生产经营活动中发生的事故均要适用（第二条）（第二条）2 2）依照适用）依照适用没有伤亡，但社会影响恶劣，政府认为没有伤亡，但社会影响恶劣，政府认为需要调查的事故（第四十四条）需要调查的事故（第四十四条）3 3）参照适用）参照适用国家机关、事业单位、人民团体发生的国家机关、事业单位、人民团体发生的事故，参照执行（第四十四条）事故，参照执行（第四十四条）安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析264 4）排除适用）排除适用环境污染、核设施、国防科研生产被明确环境污染、核设施、国防科研生产被明确排除适用（第二条）排除适用（第二条）其他自然灾害引发的事故、公共卫生中毒事故未明其他自
18、然灾害引发的事故、公共卫生中毒事故未明确，也是不适用；确，也是不适用；医疗事故的查处不适用。医疗事故的查处不适用。5 5）衔接适用）衔接适用特大事故以下等级的事故，有关法律、行特大事故以下等级的事故，有关法律、行政法规、国务院另有规定的，依照其规定执行（第四十五条政法规、国务院另有规定的，依照其规定执行（第四十五条安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析274 4、事故等级、事故等级事故分为四级：事故分为四级：特别重大事故；特别重大事故；重大事故；重大事故；较大事故；较大事故；一般事故。一般事故。一是事故的相应称谓发生很大变化；一是事故的相应称谓发生很大变化；二是企业职工伤亡事故分类标准（二是
19、企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-86GB6441-86）已不）已不再适用，将尽快进行修订；再适用，将尽快进行修订；三是相应历史统计资料要做相应调整。三是相应历史统计资料要做相应调整。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析284.1 4.1 一般事故一般事故1 12 2人死亡；人死亡；1010人以下重伤；人以下重伤；10001000万元以下直接经济损失。万元以下直接经济损失。注意：注意：两高关于刑法两高关于刑法134134、135135条司法条司法解释中的解释中的“重大伤亡事故重大伤亡事故”是指：死亡是指：死亡1 1人以上；或者重伤人以上；或者重伤3 3人以上；或者直接经济损失人以上；
20、或者直接经济损失100100万元以上。万元以上。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析294.2 4.2 较大事故较大事故3 39 9人死亡；人死亡；10104949人重伤；人重伤；10001000万元万元50005000万元直接经济损失。万元直接经济损失。注意：注意：两高关于刑法两高关于刑法134134、135135条司法解释中条司法解释中的的“情节特别情节特别恶劣恶劣”是指：死亡是指：死亡3 3人以上；或者重伤人以上；或者重伤1010人以上；或者直人以上；或者直接经济损失接经济损失300300万元以上。万元以上。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析304.3 4.3 重大事故重大事故
21、10102929人死亡；人死亡；50509999人重伤；人重伤；50005000万元万元1 1亿元直接经济损失。亿元直接经济损失。直接经济损失：直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和损坏财产的价值。包括人员伤亡支出支出的费用和损坏财产的价值。包括人员伤亡支出的费用；善后处理费用；财产损失价值。的费用；善后处理费用；财产损失价值。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析314.4 4.4 特别重大事故特别重大事故3030人以上死亡；人以上死亡；100100人以上重伤；人以上重伤；1 1亿元以上直接经济损失。亿元以上直接经济损失。间接经济损失：间接经
22、济损失：指因事故导致产量减少、资源破坏指因事故导致产量减少、资源破坏和受事故影响而造成的其他损坏的价值。包括停产和受事故影响而造成的其他损坏的价值。包括停产减产损失价值；工作损失价值，资源损失价值，处减产损失价值；工作损失价值，资源损失价值，处理环境污染费用；其他损失价值。理环境污染费用；其他损失价值。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析325 5、事故报告、事故报告5.1 5.1 事故报告的原则事故报告的原则5.2 5.2 事故报告的主体事故报告的主体5.3 5.3 事故报告的程序事故报告的程序5.4 5.4 事故报告的时限事故报告的时限5.5 5.5 事故报告的内容事故报告的内容5.6
23、 5.6 接到事故报告后的措施接到事故报告后的措施安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析335.1 5.1 事故报告的原则事故报告的原则1 1）时限性原则）时限性原则及时、立即及时、立即2 2）全面性原则）全面性原则准确、完整、补报准确、完整、补报3 3）禁止性原则）禁止性原则不得迟报漏报、谎报瞒报不得迟报漏报、谎报瞒报4 4）逐级上报原则）逐级上报原则情况紧急或必要时也可越级情况紧急或必要时也可越级上报上报安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析345.2 5.2 事故报告的主体事故报告的主体1 1）事故现场有关人员；）事故现场有关人员；2 2）事故单位负责人；）事故单位负责人；3 3）安
24、全生产监管部门；）安全生产监管部门；4 4）负有安全生产监管职责的有关部门；）负有安全生产监管职责的有关部门；5 5）安监总局、有关部委、省级政府向国）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告务院报告安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析355.3 5.3 事故报告的程序事故报告的程序1 1）现场有关人员）现场有关人员单位负责人；单位负责人；2 2）单位负责人）单位负责人县级安监部门和有关部门；县级安监部门和有关部门；3 3）安监部门和有关部门）安监部门和有关部门逐级上报；逐级上报；同时报告同级人民政府；同时报告同级人民政府；并通知公安、劳动、工会、人民检察院；并通知公安、劳动、工会、人民检
25、察院；4 4）特大、重大事故）特大、重大事故省部级省部级国务院；国务院；5 5）较大事故）较大事故省级安监部门和有关部门；省级安监部门和有关部门；6 6）一般事故）一般事故市级安监部门和有关部门市级安监部门和有关部门安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析365.4 5.4 事故报告的时限事故报告的时限1 1）事故现场有关人员）事故现场有关人员立即；立即；2 2）单位负责人）单位负责人1 1小时内；小时内；3 3）安全监管部门、有关部门）安全监管部门、有关部门2 2小时内；小时内；4 4）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报）安监总局、有关部委、省级政府向国务院报告告2 2小时内小时内安全生
26、产安全生产事故案例分析事故案例分析375.5 5.5 事故报告的内容事故报告的内容1 1）事故单位概况）事故单位概况2 2）事故时间、地点、现场情况）事故时间、地点、现场情况3 3）事故的简要经过）事故的简要经过4 4）事故死亡人数或涉险人数、直接经济）事故死亡人数或涉险人数、直接经济损失损失5 5）已经采取的措施）已经采取的措施6 6）其他情况）其他情况安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析385.6 5.6 接到事故报告后的措施接到事故报告后的措施1 1）事故单位负责人）事故单位负责人 启动预案、组织抢救、防止扩大；启动预案、组织抢救、防止扩大；2 2）政府及有关部门负责人）政府及有关部
27、门负责人 赶赴现场、组织救援；赶赴现场、组织救援；3 3）有关单位、人员）有关单位、人员 保护现场、保护证据、做好记录；保护现场、保护证据、做好记录；4 4）公安机关）公安机关 强制措施、立案侦查、追捕归案强制措施、立案侦查、追捕归案安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析396 6、事故调查、事故调查6.1 6.1 事故调查处理的原则事故调查处理的原则6.2 6.2 事故调查权事故调查权6.3 6.3 事故调查组的组成事故调查组的组成6.4 6.4 事故调查组的权利、义务事故调查组的权利、义务6.5 6.5 事故调查组的职责事故调查组的职责6.6 6.6 事故调查的时限事故调查的时限6.7
28、6.7 事故调查的内容事故调查的内容6.8 6.8 事故调查报告的内容事故调查报告的内容安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析406.1 6.1 事故调查处理的原则事故调查处理的原则1 1）政府负责、分级实施的原则；）政府负责、分级实施的原则；2 2）相互配合、提高效率的原则；）相互配合、提高效率的原则；3 3）实事求是、尊重科学的原则；）实事求是、尊重科学的原则；4 4）“四不放过四不放过”原则。原则。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析416.2 6.2 事故调查权事故调查权1 1）特大事故）特大事故国务院或者国务院授权部门；国务院或者国务院授权部门；2 2）重大事故）重大事故省级政
29、府或其授权、委托部门；省级政府或其授权、委托部门；3 3）较大事故）较大事故市级政府或其授权、委托部门；市级政府或其授权、委托部门；4 4）一般事故）一般事故县级政府或其授权、委托部门；县级政府或其授权、委托部门；未造成伤亡的可以委托事故单位调查。未造成伤亡的可以委托事故单位调查。另：提级调查另：提级调查上级认为必要时；上级认为必要时；跨区调查跨区调查属地调查，派人参加；属地调查，派人参加；变更调查变更调查伤亡人数变化时伤亡人数变化时安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析426.3 6.3 事故调查组的组成事故调查组的组成1 1）调查组组长）调查组组长有关政府指定；有关政府指定；2 2）调查
30、组常委）调查组常委政府、安全监管部门、主管部政府、安全监管部门、主管部门、监察机关、公安机关、工会。门、监察机关、公安机关、工会。3 3）邀请单位）邀请单位人民检察院参加；人民检察院参加；4 4）聘请人员）聘请人员专家专家安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析436.4 6.4 事故调查组成员的资格与要求事故调查组成员的资格与要求1 1）具备调查所需要的知识和专长；）具备调查所需要的知识和专长；2 2）与所调查的事故没有直接利害关系。指：）与所调查的事故没有直接利害关系。指：与事故单位没有直接利害关系与事故单位没有直接利害关系 与事故单位有关人员没有直接利害关系与事故单位有关人员没有直接利害
31、关系 与事故单位设备等没有直接利害关系与事故单位设备等没有直接利害关系安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析446.5 6.5 事故调查组的权利和义务事故调查组的权利和义务1 1）事故调查权）事故调查权全面了解事故情况；全面了解事故情况；2 2）资料获得权）资料获得权要求提供有关文件、资料；要求提供有关文件、资料；3 3）随时询问权）随时询问权询问负责人和有关人员；询问负责人和有关人员；4 4）移交义务；）移交义务；5 5）诚信公正、恪尽职守；）诚信公正、恪尽职守；6 6）遵守纪律、保守秘密）遵守纪律、保守秘密安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析456.6 6.6 事故调查组组长的职责事
32、故调查组组长的职责1 1）主持事故调查组工作；）主持事故调查组工作；2 2）确定事故调查组的分工；）确定事故调查组的分工；3 3）协调事故调查中的重大问题；）协调事故调查中的重大问题；4 4）对事故调查中的分歧意见作出决策；）对事故调查中的分歧意见作出决策；5 5）决定发布事故消息；）决定发布事故消息；6 6）完成事故调查工作；）完成事故调查工作；7 7）按期提交事故调查报告。）按期提交事故调查报告。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析466.7 6.7 事故调查组的职责事故调查组的职责1 1）查明事故经过、原因；）查明事故经过、原因；2 2）查明伤亡人数、直接经济损失；）查明伤亡人数、直
33、接经济损失；3 3）认定事故性质和事故责任；）认定事故性质和事故责任；4 4）提出对责任者的处理建议；）提出对责任者的处理建议；5 5）总结事故教训，提出防范和整改措施；）总结事故教训，提出防范和整改措施；6 6）提交事故调查报告。）提交事故调查报告。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析476.8 6.8 事故调查的时限事故调查的时限1 1）事故发生之日起）事故发生之日起6060日；日；2 2）特殊情况经政府批准）特殊情况经政府批准可以延长，期可以延长，期限限6060日；日；3 3）报送事故报告日）报送事故报告日为调查结束日。为调查结束日。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析486.9
34、 6.9 事故调查的内容事故调查的内容安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析49 现场勘察与物证搜集现场勘察与物证搜集对损坏的物件、对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析50事故现场摄影事故现场摄影方位拍照：要能反映事故现场在周围环境中的位置。方位拍照：要能
35、反映事故现场在周围环境中的位置。全面拍照：要能反映事故现场各部分之间的联系。全面拍照：要能反映事故现场各部分之间的联系。中心拍照：反映事故现场中心情况。中心拍照：反映事故现场中心情况。细目拍照：揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。细目拍照：揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。人体拍照：反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害人体拍照：反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害 部位部位安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析51 事故图绘制事故图绘制根据事故类别和规模以及调查工作根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建
36、筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析52 证人材料收集证人材料收集尽快收集证人口尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。管理干部和员工的意见。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析53事故事实材料收集事故事实材料收集与事故鉴别、记录有关的材料
37、：事故发生的单与事故鉴别、记录有关的材料：事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。事故记录。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分
38、析54事故事实材料收集事故事实材料收集事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面况，如照明、温度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人情况以及工作
39、环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可能与事故有关的细节或因素。能与事故有关的细节或因素。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析556.10 6.10 事故调查报告的内容事故调查报告的内容1 1）事故单位概况；）事故单位概况；2 2）事故经过和救援情况；）事故经过和救援情况；3 3）事故的伤亡人数和直接经济损失；）事故的伤亡人数和直接经济损失；4 4）事故原因和性质；）事故原因和性质；5 5）事
40、故责任认定和责任者处理建议；）事故责任认定和责任者处理建议；6 6）防范和整改措施。）防范和整改措施。另：一是要附具有关证据；另：一是要附具有关证据；二是事故调查组成员要签名二是事故调查组成员要签名安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析56内容项目内容项目详细内容要求详细内容要求企业概况企业概况主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。工人数；经济类型；主要生产特点等。事故伤亡及经事故伤亡及经济损失情况济损失情况主要包
41、括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接损失等。损失等。事故调查报告书的格式事故调查报告书的格式安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析57内容项目内容项目详细内容要求详细内容要求事故发生过程事故发生过程主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境人及其他人正进行的工作任务或活动；
42、当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以及其他必要的说明。及其他必要的说明。事故发生原因事故发生原因可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事故的基本原因。故的基本原因。事故责任及处事故责任及处理意见理意见按主、次要直接和领导等责任
43、人分别叙述：姓名、按主、次要直接和领导等责任人分别叙述：姓名、所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理建议。建议。事故预防措施事故预防措施从管理、法规执行、技术、教育等方面分析应采取从管理、法规执行、技术、教育等方面分析应采取的措施。的措施。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析58内容项目内容项目详细内容要求详细内容要求事故调查事故调查组成员组成员姓名、工作单位、职务、职称、在调查组中的姓名、工作单位、职务、职称、在调查组中的职务。职务。附件附件主要包括：事故调查组成员名单，事故现场照主要包括：事故调查组成员名单，事故现场照片，事故伤亡者名单
44、，事故经济损失估算，事片，事故伤亡者名单，事故经济损失估算，事故鉴定或模拟实验报告，事故专项调查分析报故鉴定或模拟实验报告，事故专项调查分析报告等。告等。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析597 7、事故分析、事故分析7.1 7.1 事故原因分析事故原因分析7.2 7.2 事故责任分析事故责任分析7.3 7.3 事故防范措施分析事故防范措施分析安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析607.1 7.1 事故原因分析事故原因分析事故致因理论事故致因理论因果连锁论（原因：人）因果连锁论（原因：人）人的不安全行为事故隐患意外事件伤害环境缺陷安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析61事故致因理
45、论事故致因理论人与机的轨迹交叉理论（原因：人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）。人和物）。人失误人失误物缺陷物缺陷环境环境事故事故安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析62事故致因理论事故致因理论能量意外释放理论能量意外释放理论 在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人体将受到外释放的能量达及人体且超过
46、其承受能力，则人体将受到伤害。伤害。、人 机 料 法 环能量、产品 服务受控受控意外释放安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析63事故致因理论事故致因理论能量意外释放理论能量意外释放理论造成事故的原因：造成事故的原因：人的不安全行为；人的不安全行为；物的不安全状态；物的不安全状态；管理的缺陷。管理的缺陷。安全管理涉及到：安全管理涉及到：全员、全面、全过程全员、全面、全过程安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析64概论构成事故的原因分析：概论构成事故的原因分析：安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析65管理缺陷：管理缺陷：安全生产法律法规的符合性安全生产法律法规的符合性安全管理体系、安全管
47、理工作的有效性安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者安全素质高低及对不安操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制全行为的控制安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析66管理的缺陷具体为：管理的缺陷具体为：没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作种考试合格就上岗操作缺乏安全操作规程或不健全缺乏安全操作规程或不健全安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷用品缺乏
48、或有缺陷对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽职守职守安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析67物的不安全状态物的不安全状态厂址厂址从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。进行分析。厂区平面布局厂区平面布局总图总图功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易
49、爆、危险品高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。离、卫生防护距离等。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析68物的不安全状态物的不安全状态厂区平面布局：厂区平面布局：运输线路及码头运输线路及码头厂区道路、厂区铁路、危险品厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头等。装卸区、厂区码头等。建（构）筑物建（构）筑物结构、防火、防爆、朝向、采光、结构、防火、防爆、朝向、采光、运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生
50、设施等。设施等。生产工艺过程生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件，有害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件，事故及失控状态。事故及失控状态。安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析69 人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的不符合人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。规定或安全的导致伤害后果的行为）。人的缺陷：人的缺陷：知识缺陷知识缺陷知识缺陷的特性知识缺陷的特性具有绝对性（一个人相对于知具有绝对性（一个人相对于知识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识缺识海洋，
