1、动脉导管未闭动脉导管未闭 2021/8/171 动脉导管位于降主动脉峡部和动脉导管位于降主动脉峡部和肺动脉根部之间的主动脉肺动脉根部之间的主动脉肺肺动脉通道。在胎儿期，动脉导动脉通道。在胎儿期，动脉导管未闭是正常生理所必需的，管未闭是正常生理所必需的，但出生后一般在数月内因废用但出生后一般在数月内因废用而闭塞，如一岁后仍未闭塞，而闭塞，如一岁后仍未闭塞，即为动脉导管未闭。即为动脉导管未闭。2021/8/172 Normal 2021/8/173 PDA2021/8/174 PDA2021/8/175 一、病一、病 因因 胎儿期动脉导管发育异常而生后未能自行闭合。2021/8/176 二、病二、
2、病 解解 导管外径粗细和长度不一，外径大多10mm左右，长度约610mm.。外形可为管状、漏斗状，短粗者为窗状。2021/8/177 三、病理生理三、病理生理 1.肺动脉水平的左向右分肺动脉水平的左向右分流：流：分流量的大小随导分流量的大小随导管的粗细及肺循环的的阻管的粗细及肺循环的的阻力而变化。力而变化。2021/8/178 三、病理生理三、病理生理 2.左心室负荷增加左心室负荷增加 左左右分右分流流体循环血流减少，为维体循环血流减少，为维持全身血液循环，左心室增持全身血液循环，左心室增加排血量加排血量24倍，左心室负倍，左心室负荷加重，导致左心室肥大，荷加重，导致左心室肥大，甚至出现左心衰
3、竭。甚至出现左心衰竭。2021/8/179 三、病理生理三、病理生理 3.肺动脉高压及右心室负荷增加肺动脉高压及右心室负荷增加 肺高压的形成始因肺循环血流增肺高压的形成始因肺循环血流增加而成为动力性，后因肺血管加而成为动力性，后因肺血管的继发变化而发展成器质性。的继发变化而发展成器质性。随着肺动脉压力增高，右心室随着肺动脉压力增高，右心室负荷增加，可引起右心室肥厚、负荷增加，可引起右心室肥厚、扩张，甚至右心衰竭。扩张，甚至右心衰竭。2021/8/1710 三、病理生理三、病理生理4.双向或右向左分流双向或右向左分流 当肺当肺动脉的压力随病程的发展动脉的压力随病程的发展而不断增高，接近或超过而不
4、断增高，接近或超过主动脉压力时，即可产生主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。双向或右向左分流。2021/8/1711 四、临床表现四、临床表现 1.症状：症状：（1）导管细、分流量小者，）导管细、分流量小者，多无自觉症状，常在体检时发多无自觉症状，常在体检时发现。现。（2）导管粗、分流量大者，）导管粗、分流量大者，可出现气促、咳嗽、乏力、多可出现气促、咳嗽、乏力、多汗、心悸等症状，因肺充血而汗、心悸等症状，因肺充血而易患感冒或呼吸道感染，早产易患感冒或呼吸道感染，早产儿病人易致呼吸窘迫症。儿病人易致呼吸窘迫症。2021/8/1712 2.体征体征 （1）心脏：在胸骨左缘第2肋 间可闻及粗糙
5、的连续性机器样 杂音，杂音占据整个收缩期和舒张 期，向颈部或背部传导，局部常可 触及震颤；肺高压者，肺动脉瓣区 第二音亢进。2021/8/1713 2.体征（2）周围血管：舒张压降低，脉压增大，颈动脉搏动加强，四肢动脉搏动可触及水冲脉、闻及枪击音。2021/8/1714 五、辅助检查五、辅助检查 1.心电图检查：导管细小、分流量小者可呈正常心电图或电轴左偏；分流大表现为左心室高电压或左心室肥大；肺高压明显者，表现为左、右心室肥大。2021/8/1715 五、辅助检查五、辅助检查2.胸部胸部X线检查线检查 心影随分流量心影随分流量 的增大而增大，主动脉结突的增大而增大，主动脉结突 出，可呈漏斗状
6、；肺动脉段出，可呈漏斗状；肺动脉段 突出，肺血管影增粗。突出，肺血管影增粗。2021/8/1716 五、辅助检查五、辅助检查3.超声心电图超声心电图 二维超声：可二维超声：可显示沟通主动脉和肺动脉的显示沟通主动脉和肺动脉的未闭的动脉导管，并可测得未闭的动脉导管，并可测得其长度和内径；多普勒超声其长度和内径；多普勒超声能显示异常的血流信号。能显示异常的血流信号。2021/8/1717 六、处理原则六、处理原则 主要为手术治疗。手术方式包主要为手术治疗。手术方式包括：括：1、动脉导管结扎或钳闭术、动脉导管结扎或钳闭术 2、动脉导管切断缝合术、动脉导管切断缝合术 3、内口缝合术、内口缝合术 4、导管
7、封堵术、导管封堵术2021/8/1718 七、常见护理问题七、常见护理问题 1.有感染的危险有感染的危险 与机体与机体免疫力低下有关。免疫力低下有关。2.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与手与手术、麻醉、应用呼吸机、体外术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关。循环、术后伤口疼痛有关。2021/8/1719 七、常见护理问题七、常见护理问题 3.引流管失效的可能引流管失效的可能 与引流管脱出、引流不畅有与引流管脱出、引流不畅有关。关。4.潜在并发症潜在并发症 高血压、高血压、喉返神经损伤、封堵装置的喉返神经损伤、封堵装置的脱落及异位栓塞、机械性溶脱落及异位栓塞、机械性溶血、心律失常等有关
8、。血、心律失常等有关。2021/8/1720 八、护理措施八、护理措施（一）预防感染（一）预防感染 保暖防保暖防 寒，避免受凉感冒，预防寒，避免受凉感冒，预防 呼吸道感染。呼吸道感染。2021/8/1721 八、护理措施八、护理措施（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理 1.气管插管未拔时的护理：气管插管未拔时的护理：维持气道通畅，及时维持气道通畅，及时吸痰，清理口腔分泌物。吸痰，清理口腔分泌物。2021/8/1722 1.气管插管未拔时的护理气管插管未拔时的护理 防止插管移位或脱出，防防止插管移位或脱出，防 止牙垫移位，观察并记录气止牙垫移位，观察并记录气 管插管的长度。气囊充气适管插管的
9、长度。气囊充气适 度原则，每度原则，每4小时放松气囊小时放松气囊1次。次。2021/8/1723 1.气管插管未拔时的护理气管插管未拔时的护理 观察胸廓起伏情况，听观察胸廓起伏情况，听诊两肺呼吸音。诊两肺呼吸音。呼吸功能检测：定时化验呼吸功能检测：定时化验动脉血气分析；持续监测脉动脉血气分析；持续监测脉搏血氧饱和度搏血氧饱和度2021/8/1724 1.气管插管未拔时的护理气管插管未拔时的护理 机械通气检测：机械通气机械通气检测：机械通气期间，经常检查呼吸机与人期间，经常检查呼吸机与人工气道是否紧密联接，防止工气道是否紧密联接，防止脱开或漏气；观察自主呼吸脱开或漏气；观察自主呼吸与辅助通气是否
10、同步。监测与辅助通气是否同步。监测潮气量和肺活量；监测气道潮气量和肺活量；监测气道压力和气道阻力；监测胸肺压力和气道阻力；监测胸肺顺应性和呼吸形式等。顺应性和呼吸形式等。2021/8/1725 （二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理2.拔管指征：拔管指征：生命体征平稳。生命体征平稳。神志清醒，肌力恢复神志清醒，肌力恢复。呼吸频率低于呼吸频率低于35次次/分、潮气分、潮气量大于量大于300ml；停机停机0.51小时后小时后动脉血气检查正常。动脉血气检查正常。2021/8/1726 （二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理 3.拔管后的呼吸道护理：拔管后的呼吸道护理：（1）帮助和指导病人进）帮助
11、和指导病人进行腹式深呼吸、有效咳嗽咳行腹式深呼吸、有效咳嗽咳痰。痰。（2）给予氧气和雾化吸）给予氧气和雾化吸入，避免呼吸道分泌物粘稠入，避免呼吸道分泌物粘稠不易咳出。不易咳出。2021/8/1727 3.拔管后的呼吸道护理拔管后的呼吸道护理 （3）半坐卧位，定时扶）半坐卧位，定时扶病人坐起，拍背。病人坐起，拍背。（4）密切观察呼吸频）密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼率、节律、幅度和双肺呼吸音。吸音。2021/8/1728 3.拔管后的呼吸道护理拔管后的呼吸道护理 （5）指导病人吹气球）指导病人吹气球或应用深呼吸训练器，以或应用深呼吸训练器，以促进肺膨胀。促进肺膨胀。（6）必要时遵医嘱给）必
12、要时遵医嘱给予抗菌药。予抗菌药。2021/8/1729 （三）监测心功能（三）监测心功能 1、心电监测：连续监测心律及心率，、心电监测：连续监测心律及心率，及时发现和纠正心律紊乱，定时观及时发现和纠正心律紊乱，定时观察和记录心律和心率变化，注意各察和记录心律和心率变化，注意各波形的形态、高度、宽度等的改变，波形的形态、高度、宽度等的改变，严密观察有无异常波形出现，以便严密观察有无异常波形出现，以便及时处理。预防室颤及停跳的发生。及时处理。预防室颤及停跳的发生。用起搏器的患者，需观察每个用起搏器的患者，需观察每个QRS波前有无刺激信号。波前有无刺激信号。2021/8/1730 （三）监测心功能
13、2、监测血压：动脉测压比袖带式间接测压更准确，且能够连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。2021/8/1731 动脉测压时注意动脉测压时注意 （1）严格执行无菌技术操作，防止感染发生。（2）测压前校零。（3）定时（每隔30-60min)用4肝素液2ml冲洗动脉插管，避免血液凝固，但也要注意肝素过量。2021/8/1732动脉测压时注意动脉测压时注意（4）压力曲线高低不均，提示每搏输出量不等。曲线低平，可能部分管道堵塞，及时抽出血凝快疏通。2021/8/1733（5）穿刺针、连接管道、三通应连接严密，防止脱开出血。操作过程中，严防进气引起气栓。动脉测压时注意动脉测压时注意2021/8/17
14、34动脉测压时注意（6）定时观察穿刺部位远端皮肤的颜色、温度有无异常变化，是否肿胀等。若出现上述症状，立即拔掉测压管并进行处理。2021/8/1735动脉测压时注意动脉测压时注意（7）拔针时，应根据不同的进针方式来确定局部压迫时间的长短，如穿刺针，局部压迫5分钟，若为动脉切开，局部压迫10分钟，压迫后，用纱布球和宽胶布加压固定，防止出血。2021/8/1736 动脉测压装置示意图动脉测压装置示意图2021/8/1737 正常动脉压曲线正常动脉压曲线2021/8/1738 异常波形异常波形2021/8/1739 心功能监测心功能监测 3、监测和记录出入量：4、观察皮肤色泽和温度：2021/8/1
15、740 （四）好胸膜腔闭式引流的护理（四）好胸膜腔闭式引流的护理（1）保持管道密闭。随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落。保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立。用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。2021/8/1741（1）保持管道密闭）保持管道密闭 搬动病人或更换引流瓶时，搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气应双重夹闭引流管，防止空气进入。进入。若引流管连接处脱落或引流若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。壁引流管，并更换引流装置。2021/8/1742（1）保持管道密闭）保持管道密闭若引流管从胸腔滑脱，应立若
16、引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏比伤口皮肤，消毒即用手捏比伤口皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处伤口，并协助医师进一步处理。理。2021/8/1743 （四）好胸膜腔闭式引流的护理（四）好胸膜腔闭式引流的护理 （2）严格无菌操作，防止）严格无菌操作，防止 逆行感染。逆行感染。保持引流装置无菌。保持引流装置无菌。保持胸壁引流管口处的保持胸壁引流管口处的敷料清洁、干燥，一旦渗湿应敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。及时更换。2021/8/1744（2）严格无菌操作，防止逆行感染。）严格无菌操作，防止逆行感染。引流瓶应低于引流口引流瓶应低于引流口平面平面
17、60100cm，防止瓶内，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。液体逆流入胸膜腔。按常规定时更换引流按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。术操作规程。2021/8/1745（3）保持引流通畅）保持引流通畅 体位：病人取半坐卧位和体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。经常改变体位，依靠重力引流。定时挤压胸腔引流管，定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。防止其阻塞、扭曲和受压。鼓励病人咳嗽和深呼吸，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。促进肺扩张。2021/8/1746（4）观察并准确记录）观察并准确记录
18、 定时准确记录单位时间内的引流液的量、颜色，并观察有无凝血块：渗出液较多时，应每1530分钟观察记录一次，并计算累计量，及时补充血容量，防止血容量不足。2021/8/1747（4）观察并准确记录）观察并准确记录术后第术后第1小时内可能引流液小时内可能引流液偏多，这是正常现象。若术偏多，这是正常现象。若术后第后第34小时引流量较多，小时引流量较多，颜色鲜红，成人颜色鲜红，成人100ml/h,小儿小儿4ml/(kg.h)无减少趋无减少趋势，应考虑有活动性出血的势，应考虑有活动性出血的可能，立即报告医师做好手可能，立即报告医师做好手术止血的准备。术止血的准备。2021/8/1748（5）拔）拔 管管
19、 拔管指证：成人拔管指证：成人24小时引小时引 流液量少于流液量少于50ml,胸部胸部X线线 摄片显示肺膨胀良好，即摄片显示肺膨胀良好，即 可拔管。可拔管。2021/8/1749（5）拔）拔 管管 拔管时首先让病人深吸一拔管时首先让病人深吸一 口气，用力屏气，迅速拔口气，用力屏气，迅速拔 管，并立即用凡士林纱布管，并立即用凡士林纱布 敷料封闭切口并包扎固定。敷料封闭切口并包扎固定。2021/8/1750（5）拔）拔 管管 拔管后观察：密切观察病拔管后观察：密切观察病 人是否有胸闷、呼吸困难、人是否有胸闷、呼吸困难、切口有无渗出和皮下气肿切口有无渗出和皮下气肿 等，若发现异常及时处理。等，若发现
20、异常及时处理。2021/8/1751（五）术后并发症的预防和护理（五）术后并发症的预防和护理 1、高血压 监测血压，术后会导致体循环血流量突然增大，出现高血压，甚至高血压危象。2021/8/17521、高血压降压降压:血压高达血压高达142/101mmHg或比或比术前增高术前增高38mmHg以上时，遵医嘱以上时，遵医嘱给予硝普钠或酚妥拉明等。给药后，给予硝普钠或酚妥拉明等。给药后，密切观察，根据血压的变化随时调密切观察，根据血压的变化随时调整用量。使用硝普钠时应现配现用，整用量。使用硝普钠时应现配现用，注意避光，注意避光，4小时后应更换药液，小时后应更换药液，以免药物分解，影响疗效。以免药物分
21、解，影响疗效。2021/8/1753 喉返神经和喉返神经和PDA示意图示意图2021/8/1754 2、喉返神经损伤：、喉返神经损伤：术后注意病人发音情况，术术后注意病人发音情况，术后后12日若出现单纯性声音嘶日若出现单纯性声音嘶哑，则可能是术中牵拉、挤压哑，则可能是术中牵拉、挤压喉返神经所致或局部水肿所致，喉返神经所致或局部水肿所致，告知病人应禁声和休息，一般告知病人应禁声和休息，一般12月后可逐渐恢复。月后可逐渐恢复。2021/8/17553、封堵术后并发症、封堵术后并发症 1）封堵装置的脱落及异位栓）封堵装置的脱落及异位栓 塞：观察病情变化，必要塞：观察病情变化，必要 时行多普勒检查。时
22、行多普勒检查。2021/8/17563、封堵术后并发症、封堵术后并发症 2）机械性溶血：为封堵后残）机械性溶血：为封堵后残 留细小通道致高速血流通留细小通道致高速血流通 过破坏大量红细胞所致。过破坏大量红细胞所致。2021/8/17573、封堵术后并发症的预防、封堵术后并发症的预防预防：预防：应用海绵塞法无溶血并发症，应用海绵塞法无溶血并发症，但易发生脱落的并发症：双伞但易发生脱落的并发症：双伞面封堵系统不易脱落，但可有面封堵系统不易脱落，但可有溶血的并发症，严重者需取出溶血的并发症，严重者需取出封堵伞并结扎处理。封堵伞并结扎处理。2021/8/17583、封堵术后并发症的预防、封堵术后并发症的预防弹簧圈封堵法简便易行，并发弹簧圈封堵法简便易行，并发 症少，最具有应用的前景。症少，最具有应用的前景。2021/8/1759 谢谢观看！谢谢观看！2011.11.2021/8/1760
