1、.张晋张晋 副教授副教授/副主任医师副主任医师.病例资料患者白*，女，44岁。主诉因“高处坠落致伤全身多处，嗜睡1天”201*年*月*日入住神经外科。.现现 病病 史史患者入院前1天不慎从4-5米高处坠落，当即伤处流血，感头痛、头昏，呼吸急促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继而出现昏迷，无畏寒、发热及肢体抽搐，伤后家属急送到元阳县人民医院就诊，给予输液，清创缝合，石膏外固定等治疗（具体治疗详细情况未详），为求进一步诊治，今日来我院就诊，故给予收住我科。.既往史无“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详。.入院时查体入院查体：T：36.7 P：88 次/分
2、R：19次/分 BP：100/60mmHg 一般情况差，嗜睡，左侧额部见一约4cm大小伤口，已经缝合，未见血液及异常分泌物渗出，周围皮肤软组织肿胀，双侧上下眼睑未见肿胀，结膜未见充血，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，耳鼻口未见异常分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部未查见明显异常。四肢关节无强直，左侧小腿畸形，被敷料包裹，打开敷料，伤口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活动受限，远端足趾血运可。.头颅CT“左侧颞枕叶脑挫伤并脑内血肿、少量蛛网膜下腔出血，脑水肿。额部软组织内结节状高密度影像，钙化或者异物存留，请结合临床。”DR示“左侧胫骨下段及腓骨中下段
3、粉碎性骨折。”.治疗经过治疗经过入院请骨科会诊，骨科给予清创缝合、包扎、石膏外固定。次日伤口红肿，请骨科会诊。于6月*日急诊行“左下肢清创+骨折复位外支架固定术+VSD引流术”，后抗炎、消肿、营养脑组织、对症治疗。病情好转后择期于6月*日在麻醉下行“左小腿清创+皮肤牵引术”，术后抗炎、对症等治疗，复查头颅CT：颅内血肿吸收期。7月*日由神经外科转我科治疗，其左小腿开放伤口处愈合不佳。*月*日行“左小腿清创+VSD引流术”。.目前情况1.左小腿皮肤软组织缺损（5cm*2cm），骨外露。2.诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神经损伤.外固定架外固定
4、架术后术后.问题1：患者左胫腓骨开放性骨折分型？治疗原则？.一、原则：一、原则：及时、正确地处理创口，尽可及时、正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。性骨折。.二、分级二、分级一 度：皮 肤 由 骨 折 端 自 内 向 外 刺 破，软一 度：皮 肤 由 骨 折 端 自 内 向 外 刺 破，软 组织损伤轻组织损伤轻二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤度损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经的损伤，常合并血管、神经的损伤
5、 .I度度II度度.III A度度III B度度骨外露骨外露III C度度骨外露合并神骨外露合并神经血管损伤经血管损伤Gustilo-Anderson.三、三、开放性骨折清创术的特点：开放性骨折清创术的特点：清创的时间：清创的时间：越早越好，受伤后越早越好，受伤后6 68 8小时内为宜。小时内为宜。清创的要点：清创的要点：应彻底清创，否则易致化脓性骨髓炎，它包括应彻底清创，否则易致化脓性骨髓炎，它包括以下步骤以下步骤 .清创：应在麻醉下进行，可使用止血带。清创：应在麻醉下进行，可使用止血带。清洗：注意清洗范围应包括创口上、下关节。清洗：注意清洗范围应包括创口上、下关节。切除创缘，清除异物。切除
6、创缘，清除异物。除坏死和失去活力的组织。除坏死和失去活力的组织。应尽量保留关节韧带、关节囊、骨外膜，严重挫伤及重应尽量保留关节韧带、关节囊、骨外膜，严重挫伤及重度污染者除外。度污染者除外。尽量保留肌腱、神经和血管组织的完整性，以利尽量保留肌腱、神经和血管组织的完整性，以利 修复。修复。骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽可能保持骨骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽可能保持骨的完整性，以利骨折愈合，特别应注意对粉碎性骨折的处理。的完整性，以利骨折愈合，特别应注意对粉碎性骨折的处理。彻底清创后再次清洗。彻底清创后再次清洗。更换手套、铺巾及手术器械。更换手套、铺巾及手术器械。.清创流程图：清创
7、流程图：.组织修复组织修复 骨折固定：骨折固定：用最简单、最快捷的方法，内、外固用最简单、最快捷的方法，内、外固定均可，主要取决于受伤的骨骼、骨折类型、清创情况定均可，主要取决于受伤的骨骼、骨折类型、清创情况以及病人的全身状况。但第三度开放性骨折及第二度开以及病人的全身状况。但第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后放性骨折清创时间超过伤后6 68 8小时者，不宜内固定。小时者，不宜内固定。重要的软组织修复：重要的软组织修复：重要血管断裂者，应迅速吻重要血管断裂者，应迅速吻合；神经断裂尽量吻合或做标记以便二期吻合；断裂的合；神经断裂尽量吻合或做标记以便二期吻合；断裂的肌腱应争取一期吻
8、合。肌腱应争取一期吻合。创口引流创口引流.闭合伤口：尽可能争取一期闭合伤口闭合伤口：尽可能争取一期闭合伤口可选用：可选用：直接缝合、直接缝合、“Z”Z”改、减张缝合、植皮术、改、减张缝合、植皮术、延迟缝合、皮瓣移植等方法。延迟缝合、皮瓣移植等方法。.问题2：患者的下一步治疗方案？.问题3：患者何时可以拆除外固定支架？功能复位？解剖复位？骨折愈合？患方对肢体功能的预期值？更换固定方式？.问题4：患者诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神经损伤，需要考虑哪些疾病，完善什么检查？.1.周围神经损伤？2.脊髓损伤？3.颅脑损伤？.针灸高压氧营养神经药物.问题5：目前患者住院期间需要观察哪些指标？.骨折晚期并发症骨折晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩.掌握：掌握：1.1.骨折的常见并发症、骨折愈合及其影骨折的常见并发症、骨折愈合及其影响因素。响因素。2.2.骨折的治疗原则骨折的治疗原则 ,开放性骨折的处理开放性骨折的处理原则。原则。.谢谢！
