1、普外科入科教育普外科入科教育优选普外科入科教育工作纪律按时上下班，参加早交班，按排班表参与值班，夜班如无特殊情况要求留院跟班，值班期间电话保持通畅，不能无故拒接带教老师电话；工作内容熟悉掌握普通外科常见多发病的诊疗常规，管理病人，书写医疗文书，整理病历，化验及检查单，参与手术及一般外科常规操作；Hernia2、直肠下段、肛管交通支剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN胰头部宽大被十二指肠包绕连线的中外1/3交界处。胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后3d。门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。肠瘘（intestinal fistul
2、a）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。Oddi括约肌成形术（一）胰腺的位置（location）（一）多普勒超声检查单纯性下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张迂曲。一、胆石症的定义（cholelithiasis definition)（二）上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成除有上肢静脉回流障碍的临床表现外，还有面颈部和眼脸肿胀，球结膜充血水肿；根据血栓发生的部位、病程、及临床分型不同而有不同表现。防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌2恶心和呕吐（nausea and vomiting）：（三）曲張靜脈破裂出血2、直肠下段、肛管交通支腹腔脏器通过腹壁薄弱或缺损处向身体表面突出形成
3、的包块称腹外疝先天性原因是某些器官在胚胎发育过程中形成了腹壁的缺损后天性如老年腹壁肌肉萎缩或腹壁手术切口愈合不良等因素造成。腹外疝疝环、疝囊、疝内容物与疝外覆盖几个部分。腹外疝类型可复性疝，难复性疝;绞窄性疝。腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝、脐疝手术的方式：1、疝囊高位结扎2、无张力疝修补术3、腹腔镜疝修补术嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预防感染、休克，应紧急手术治疗。术前应做好输液、预
4、防感染、胃肠减压等。胃肠减压等。术后1、术后平卧3日，以减小腹内压力和腹部切口张力，术后不宜过早下床，无张力修补的患者可适当早期下床活动2、消除腹内压增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相应的治疗；3、预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积于阴囊。抬高阴囊以防发生阴囊血肿，并密切注意观察阴囊的肿胀情况。Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。肠系膜-上、下腔
5、腔静脉吻合：下腔静脉和肠系膜上静脉做侧侧吻合，或是断端和下腔静脉做吻合经皮肝穿刺胆道造影（PTC）门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。（二）继续应用弹性绷带或弹力袜腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积于阴囊。剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。1、术后平卧3日，以减小腹内压力和腹部切口张力，术后
6、不宜过早下床，无张力修补的患者可适当早期下床活动最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症肝细胞分泌 胆小管 小叶间胆管大隐静脉瓣膜礣能试验(Trendelenburg尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高，腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切
7、口疝、脐疝（3）粪便变细和排便困难一、门体分流分选择性分流和非选择性分流根据血栓发生的部位、病程、及临床分型不同而有不同表现。胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病好发部位依次好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁前壁1.1.手术治疗：主要方法手术治疗：主要方法a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症缺点是切除胃的范围不够，增加术后溃疡复发机会缺点是切除胃
8、的范围不够，增加术后溃疡复发机会b.b.毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低缺点：改变了正常的解剖生理关系，缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大术后发生胃肠道功能紊乱的可能性增大胃大部分切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术关闭十二指肠残关闭十二指肠残端，在距离十二端，在距离十二指肠悬韧带指肠悬韧带10-10-15cm15cm处切断空肠，处切断空肠，将残胃和远端空将残胃和远端空肠吻合，距此吻肠吻合，距此吻合以下合以下45-60cm45-60cm处处将空肠和空肠近将空肠和
9、空肠近侧断端吻合。侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液进入残胃优点：防止术后胆胰液进入残胃出血：出血：术后术后24h24h内由内由胃胃管管中中引流出引流出100100300ml300ml暗红暗红或或咖啡样液体咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，鲜血液，2424小时仍未停止，则为术后出血小时仍未停止，则为术后出血十二指肠残端破裂：十二指肠残端破裂：多发生多发生毕毕式式术后术后3 36d6d，表现表现为右上腹突发剧为右上腹突发剧烈疼烈疼痛痛，局部明显压痛、局部明显压痛、反跳痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状腹肌紧张等急性腹膜炎症状胃肠吻合口破裂或瘘：
10、胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后多发生在术后3 3d d。早期。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征胃排空障碍胃排空障碍常发生在术后常发生在术后7 710d10d，多在拔除胃管后，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；呕吐带有食物的胃液和胆汁；X X线稀钡检查可见胃膨线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。术后梗阻术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻 倾倒综合征倾倒综合征早期早期:多发生在多发生在进食进食后后101030m
11、in30min内内，以，以循环和胃肠道症状为主的表现。病人循环和胃肠道症状为主的表现。病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有白，并伴有上腹饱胀不适上腹饱胀不适、恶心呕吐、恶心呕吐、肠鸣频繁肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；、腹痛、腹泻等症状；晚期晚期（又称低血糖综合征又称低血糖综合征）:多发生在多发生在餐后餐后2 24h4h，表现为，表现为心慌、无力、眩晕、心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡出汗、手颤、嗜睡，甚至，甚至虚脱虚脱，消化消化道症状不明显道症状不明显，进食或进糖后即可缓，进食或进糖后即可缓解解。阑尾炎急性阑尾的四种病理类型急性单纯性阑尾炎：为病变早期
12、。炎症多限于黏膜和黏膜下层，外观呈轻度肿胀充血，浆膜失去光泽，表面有少量纤维素性渗出物。急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；腔内积脓，黏膜面溃疡可深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿形成。穿孔性阑尾炎：阑尾炎症进益步加剧，管腔严重阻塞，压力升高，管壁血运障碍，阑尾管壁坏死，呈暗紫色或黑色，严重者可发生穿孔。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。a麦氏点：在脐与右侧髂前上棘在脐与右侧髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交界处。交界处。夏柯(charout)三联症：夏柯(cha
13、rout)三联症：纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环十二指肠残端破裂：多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。腹痛（abdominal pain）：二、胆石症的分类 (classification)严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。（一）指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。夏柯(charout)三联症：(一)非手术治疗适应症：初
14、期、水肿性、无继发感染者措 施：1禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W.1、胃底、食管下段交通支一、胆石症的定义（cholelithiasis definition)病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施4、热水坐浴及适当外用药物处理：1：5000高锰酸钾溶液3000坐
15、浴，马应龙痔疮膏等外用减少局部炎症反应。外伤及手术、检查：胰腺外伤；常采用挂线疗法及手术切除。墨菲征（Murphy)阳性：检查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气手术治疗：手术治疗：阑尾切除术阑尾切除术 脓肿切开引流术脓肿切开引流术术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾术后病人早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻阑尾脓肿的病人出院脓肿的病人出院3个月后行阑尾切除术个月后行阑尾切除术直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨
16、盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。
17、肛管疾病的术后1、饮食：注意清谈，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬，多饮水，防止便秘2、镇痛：疼痛明显者，可给予服用镇痛药物。3、尿潴留：多由于术后早期神经反射引起。鼓励病人术后尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等诱导排尿的措施，必要时行导尿处理。4、热水坐浴及适当外用药物处理：1：5000高锰酸钾溶液3000坐浴，马应龙痔疮膏等外用减少局部炎症反应。大肠癌临床表现结肠癌结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引收而出现恶病质。左半多见
18、于浸润型，易引起肠腔梗阻。起肠腔梗阻。表现：表现：1、排便习惯和粪便性状改变、排便习惯和粪便性状改变2、腹痛、腹痛3、腹部肿块、腹部肿块4、肠梗阻、肠梗阻5、全身症状（恶病质）、全身症状（恶病质）结肠癌手术（三）曲張靜脈破裂出血断流阻断了反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。急性单纯性阑尾炎：为病变早期。脾-腔静脉分流术：脾切除后，脾静脉与下腔静脉吻合胆总管空肠吻合术或胆总管十二指肠吻合术术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。1、饮食：注意清谈，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬
19、，多饮水，防止便秘肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官，接受门静脉和肝动脉血液。急性单纯性阑尾炎：为病变早期。Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症观察、记录出血和胆汁渗出76（18cm）左右。病人胃黏膜病变发生率高。结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期和交通静脉组成。舒张，胆汁经胆囊管，胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠常采用挂线疗法及手术切除。（3）粪便变细和排便困难寒战高热：体温可
20、高39-40胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。直肠癌直肠癌 特点：特点：多为肿块型或浸润型，易梗阻，多为肿块型或浸润型，易梗阻，里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。里急后重现象明显，常被误诊为痢疾。表现：表现：（1 1）直肠刺激症状）直肠刺激症状（2 2）粘液血便）粘液血便（3 3）粪便变细和排便困难）粪便变细和排便困难（4 4）转移症状）转移症状直肠癌根治术直肠癌根治术直肠癌根治术（Miles）Dixon手术：适用于直肠癌下缘距手术：适用于直肠癌下缘距肛缘肛缘5cm以上的直肠癌。以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（封闭手术（Ha
21、rtmann手术）：手术）：适适用于全身情况差，无法行用于全身情况差，无法行Miles或或Dixon手术的人。手术的人。术前肠道准备。术前术前23天进流质。天进流质。2、清洁肠道、清洁肠道术前术前23日口服缓泻剂，术日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用、药物使用必要时术前必要时术前3d口服肠道不吸口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等。术后观察项目1.病情观察病情观察：注意生命体征，及时发现术后出血等：注意生命体征，及时发现术后出血等情况。情况。2.引流管：需注意引流管颜色，形状及量。引流管：需注意引流管颜
22、色，形状及量。2.饮食：胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。饮食：胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。5.切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、肠瘘等，并及时处理。肠瘘等，并及时处理。胆道疾病护理一、胆石症的定义一、胆石症的定义（cholelithiasis definition)指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。自然人群中发病率达左右，胆囊结石的发病率高于胆管结石，女性高于男性。二、胆石二、胆石症的分类症的分类 (classification)按部位分 胆囊结石及急性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎Dixon手术：适用于直肠
23、癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈对于腹水的病人，术后往往加重难以控制；Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）5休克、多系统器官功能衰竭：根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期持续性刀割样剧痛、阵发性加重；术 式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T 管引流）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，包裹阑尾形成局部炎性肿块或阑尾周围脓肿。与体位
24、、饮食有关（屈曲位减轻，（三）下肢深静脉血栓形成最为常见。关闭十二指肠残端，在距离十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下45-60cm处将空肠和空肠近侧断端吻合。优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的引流管：需注意引流管颜色，形状及量。CT扫描，纤维胆道镜检查夏柯(charout)三联症：1、胃底、食管下段交通支胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分腹痛（abdominal pain）：直肠癌根治术（Miles）胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面
25、光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈呈 层状层状胆石症的病因胆汁内的主要成分胆汁内的主要成分 为胆盐、磷脂酰胆为胆盐、磷脂酰胆 碱、胆固醇。碱、胆固醇。胆汁大部分由肝细胞分泌，胆汁大部分由肝细胞分泌，毛细胆管只分泌胆汁总数的毛细胆管只分泌胆汁总数的1/4胆汁分泌途径：肝细胞分泌 胆小管 小叶间胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 肝胰壶腹 十二指肠顶端乳头 十二指肠空腹时胆汁经胆囊管进入胆囊储存，进食后，胆囊收缩，
26、奥地式括约肌舒张，胆汁经胆囊管，胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠胆石症的临床表现 胆囊结石胆囊结石 1.腹痛：进油腻饮食腹痛：进油腻饮食 胆囊收缩胆囊收缩 胆胆汁排不出汁排不出胆囊内压升高胆囊内压升高胆囊强胆囊强力收缩力收缩腹痛（阵发性，向右肩胛腹痛（阵发性，向右肩胛部或肩部放射）部或肩部放射）2.墨菲征（墨菲征（Murphy)阳性：检查者左手阳性：检查者左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏
27、气3.消化道症状：常伴恶心呕吐，食欲消化道症状：常伴恶心呕吐，食欲不振，不振，腹胀等非特异性消化道症状腹胀等非特异性消化道症状4.中毒症状中毒症状胆石症的临床表现 夏柯夏柯(charout)三联症：三联症：1.腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛2.寒战高热：体温可高寒战高热：体温可高39-40 呈弛张热呈弛张热3.黄疸：堵塞胆管后，胆红黄疸：堵塞胆管后，胆红 素逆流入血素逆流入血雷诺雷诺(Reynoids)五联症五联症1.腹痛腹痛 2.寒战高热寒战高热3.黄疸黄疸4.血压降低血压降低5.中枢神经受阻中枢神经受阻6.抑制的表现抑制的表现胆石症的检查1.经内镜逆行胆胰
28、管经内镜逆行胆胰管造影术造影术（ERCP）2.超声检查超声检查 3.口服或静脉胆囊造口服或静脉胆囊造影影 4.CT扫描，纤维胆道扫描，纤维胆道镜检查镜检查 5.经皮肝穿刺胆道造经皮肝穿刺胆道造影影（PTC）6.超声内镜超声内镜（EUS）处理原则 (priniple of treatment)一）手术治疗一）手术治疗 1.胆囊切除术胆囊切除术 2.胆总管探查或胆总管探查或切开取石术，切开取石术，T管引管引流术流术 3.胆总管空肠吻胆总管空肠吻合术或胆总管十二合术或胆总管十二指肠吻合术指肠吻合术 4.Oddi括约肌成括约肌成形术形术（术后观察项目术后观察项目病情观察生命体症观察、记录出血和胆汁渗出
29、黄疸程度，消退情况（术后胆汁分泌术后胆汁分泌 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施T管引流的管引流的有效引流观察引流液色量性质固定妥当，防止拔管一般1
30、月后拔管5000U/L（Somogyi法）（3）粪便变细和排便困难一、门体分流分选择性分流和非选择性分流阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物；黄疸：堵塞胆管后，胆红管结石，女性高于男性。胆总管探查或切开取石术，T管引流术（三）曲張靜脈破裂出血夏柯(charout)三联症：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症表现：Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。（三）放射性核素检查结肠癌 特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。毕氏（Billroth）式胃切后，十二指肠端
31、关闭残胃与空肠吻合早期:多发生在进食后1030min内，以循环和胃肠道症状为主的表现。胆石症的护理（nursing）术前应做好输液、预防感染、胃肠减压等。连线的中外1/3交界处。（三）放射性核素检查3、预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。胃排空障碍常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；门静脉高压症疾病知识 定义门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系类症状的临床病症肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官，接受门肝脏是人体唯一享受双重血液
32、供应的器官，接受门静 脉 和 肝 动 脉 血 液。正 常 人 全 肝 的 血 流 量静 脉 和 肝 动 脉 血 液。正 常 人 全 肝 的 血 流 量1500ml/min.1500ml/min.其中门静脉血流量是其中门静脉血流量是1100ml/min1100ml/min，占，占肝脏血流的肝脏血流的75%75%。肝动脉。肝动脉350ml/min350ml/min占肝脏血流的占肝脏血流的25%25%门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约其中约20%20%的血液来自脾。的血液来自脾。门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、门静脉位于两个
33、毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）（肝的毛细血管网）门静脉和腔静脉之间存在四组交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下段、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支门静脉的特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持正常压力门静脉的正常压1.272.35kpa(1324cmH2O)之间，平均为1.76（18cm）左右。门静脉 高 压 症 时，压 力 可 升 至 2.9 4 4.90kpa(3050cmH2O)病因根据门静脉受阻的部位分肠系膜-上、下腔腔静脉吻合：下腔静脉和肠系膜上静脉做侧侧
34、吻合，或是断端和下腔静脉做吻合外伤及手术、检查：胰腺外伤；（3）粪便变细和排便困难病人胃黏膜病变发生率高。黄疸：堵塞胆管后，胆红5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。【病因和病理】静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的三大因素应用三腔二囊管压迫止血；（一）上肢深静脉血栓形成主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限；腹外疝疝环、疝囊、疝内容物与疝外覆盖几个部分。以中上腹或左上腹为甚胰血循环障碍+胰酶抑制减弱肝胰壶腹 十二指肠顶端乳头90kpa(3050cmH2O)术后溃疡复发率低缺点：改变了正常的解剖生理关
35、系，腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫6h，以防止伤口出血，因阴囊比较松弛，位置较低，渗血、渗液易积于阴囊。急性化脓性阑尾炎：由急性单纯性阑尾炎发展而来。持续性刀割样剧痛、阵发性加重；超声内镜（EUS）（一）上肢深静脉血栓形成主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限；剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈病理变化：1、脾大、脾功能亢进：使血液中的三系减少2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见3、腹水临床表现：1、脾大和脾功能亢进2、呕血和黑便3、腹水4、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦、虚弱无力等辅助检查1、实验室检查:血象、肝功能、凝血功能检查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检
36、查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况3、内镜检查处理原则预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢进；治疗顽固性腹水。一、食管胃底曲张静脉破裂出血的处理1、非手术治疗：补充血容量；应用止血和保肝药物；应用三腔二囊管压迫止血；局部硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体分流术手术治疗：根治性方法肝移植姑息性方法分流术或断流术分流术一、门体分流分选择性分流和非选择性分流1、选择性分流术：远端脾-肾静脉分流，是选择性地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术2、非选择性分流术：门-腔静脉分流术：门静脉和下腔静脉吻合脾-腔静脉分流术：脾切
37、除后，脾静脉与下腔静脉吻合脾-肾静脉分流术：脾静脉断端和左肾静脉吻合肠系膜-上、下腔腔静脉吻合：下腔静脉和肠系膜上静脉做侧侧吻合，或是断端和下腔静脉做吻合二、断流术通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉断流阻断了反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。不足之处是食管胃底静脉易再次出血；对于腹水的病人，术后往往加重难以控制；病人胃黏膜病变发生率高。1、胃底、食管下段交通支（二）影像学：B-US、X-ray、C
38、T、MRI（三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）深静脉通畅试验（Perthes试验）夏柯(charout)三联症：根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期2、静脉交通支的扩张：食管、胃底静脉曲张最常见常采用挂线疗法及手术切除。（3）粪便变细和排便困难2恶心和呕吐（nausea and vomiting）：主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳
39、头术 式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T 管引流）通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。肝胰壶腹 十二指肠顶端乳头休克：AP早期主要死因姑息性方法分流术或断流术交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）门-腔静脉分流术：门静脉和下腔静脉吻合 全腹压痛（tenderness）、胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后3d。手术方式1、门体分流手术优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的缺点：减少了肝的灌注
40、量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。2、断流手术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，最常见优点：止血，肝脏的血流量没有减少。缺点：门静脉压力未降低3、分流加断流的联合术式急性胰腺炎的护理急性胰腺炎的护理 胰腺组织产生胰液胰腺组织产生胰液水、碳酸氢盐水、碳酸氢盐定义。少数病人无明确发病少数病人无明确发病，称特发性急性胰腺炎，称特发性急性胰腺炎”基本病理改变：胰酶的“自体消化 酶原激活酶原激活 自身消自身消化化胰腺分泌旺盛胰腺分泌旺盛 +胰液排出受阻胰液排出受阻胰血循环障碍胰血循环障碍 +胰酶抑制减弱胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶
41、胰蛋白酶 肠激肠激酶酶 胆酸胆酸胰淀粉酶胰淀粉酶胰脂肪酶胰脂肪酶弹力蛋白弹力蛋白酶酶胰舒血管胰舒血管素素磷脂酶磷脂酶A A淀粉酶释放入血淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性血管扩张通透性,出出血血细胞死亡细胞死亡血血 尿淀粉尿淀粉低血钙低血钙 腹膜炎肠麻痹腹膜炎肠麻痹多多电解质紊乱电解质紊乱器官衰竭与休器官衰竭与休克克急性胰腺炎发病机理示意图 1.1.充血水肿性：充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低率低2.2.出血坏
42、死性：出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、除以上征象加重外，持续高热、黄黄 疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、休克、MSOFMSOF手术治疗：主要方法a.夏柯(charout)三联症：（一）指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等缺点：减少了肝的灌注量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 积极治
43、疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象、定期随访 保持情绪稳定出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄 疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF先天性原因是某些器官在胚胎发育过程中形成了腹壁的缺损胰腺出血坏死渗出切口情况：观察伤口及敷料情况，及时发现切口感染、肠瘘等，并及时处理。5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分（一）胰腺的位置（location）早期呈反射性;晚期呈
44、溢出性、持续性应用三腔二囊管压迫止血；早期:多发生在进食后1030min内，以循环和胃肠道症状为主的表现。胆总管空肠吻合术或胆总管十二指肠吻合术一、门体分流分选择性分流和非选择性分流手术治疗：主要方法a.十二指肠残端破裂：多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾腔呢液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。衰等并发症。发病发病2 2周至
45、周至2 2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。重感染为主要表现。发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。感染，胰瘘与肠瘘等等。有诊断价值。有诊断价值。3.3.其它检查其它检查 血电解质血电解质：Ca（反映病情严重度和预（反映病情严重度和预后）后）血糖血糖 血常规血常规：WBC 血气分析血气分析：PaO2、PaCO2、pH等等 肝、肾功肝、肾功：白蛋白白蛋白、BUN 、Cr等等（二）影像学：（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺
46、 抽出液：淡黄色：炎症水肿型抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示提示AP严重严重(一一)非手术治疗非手术治疗适应症适应症：初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者措措 施施：1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般一般2 23 3W.W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.2.纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，补充
47、晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环（二）手术治疗二）手术治疗适应症适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目目 的的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。术术 式式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术性胰腺切除术 胰床、胰
48、周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T T 管引流）管引流）（三）常见并发症的处理三）常见并发症的处理1.出血（出血（Bleeding）：）：应激性溃疡出血：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.2.胰瘘（胰瘘（pancreatic fistula）：）：36月不月不能能 自愈者，需手术治疗。自愈者，需手术治疗。3.3.肠瘘肠瘘（intest
49、inal fistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病积极治疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象、定期随访需及时就诊的异常征象、定期随访 保持情绪稳定保持情
50、绪稳定下肢静脉曲张 下肢静脉曲张（varicosity of lower extremity）指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。【解剖和生理】下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉组成。（一）浅静脉（二）深静脉（三）交通支静脉（四）瓣膜（五）下肢血流动力学（六）静脉壁结构【病因和病理生理】（一）先天发育异常（二）后天性致病因素【临床表现】单纯性下肢静脉曲张主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张迂曲。早期仅在长时间站立后感小腿肿胀不适，至后期深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良的变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。（一）特殊检
