1、 发育性髋关节脱位（发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）原称先天）原称先天性髋关节脱位。性髋关节脱位。随着研究的不断深入，认随着研究的不断深入，认为该病除了先天性因素之外，后天因素起为该病除了先天性因素之外，后天因素起着重要作用，而且是可以预防的，因此着重要作用，而且是可以预防的，因此1992年北美小儿矫形外科学会将其更名。年北美小儿矫形外科学会将其更名。DDH是最常见的四肢畸形，发病是最常见的四肢畸形，发病率占存活新生儿的率占存活新生儿的11.5。男女之比男女之比1:5，有无家族史之比，有无家族史之比7:1，受累髋发生率依次为左
2、髋、双髋、受累髋发生率依次为左髋、双髋、右髋。右髋。Barlow(1962)发现初生时发现初生时1.08新生儿有髋关节不稳定，超过新生儿有髋关节不稳定，超过3.5天减天减少一半，自然治愈率少一半，自然治愈率58。Ramsey（1976）检查了）检查了2.5万婴万婴儿发现，新生儿存在儿发现，新生儿存在100髋关节不稳髋关节不稳定，这只是先天性因素，并不完全发定，这只是先天性因素，并不完全发病。病。发病率各家统计不同发病率各家统计不同 美国9.113.3，意大利912，英国2.3；上海0.91，北京3.8。统计显示患儿20有家族史，80为第一胎，8090为女孩患病。地区差异与遗传因素、生活习惯和环
3、境密切相关。习惯背上的患儿发病率明显低于习惯下肢捆绑的婴儿。一、解剖结构欠缺一、解剖结构欠缺 有研究显示新生儿出生时髋臼深度变浅，有研究显示新生儿出生时髋臼深度变浅，致使髋关节不稳定，是本病的解剖学欠缺。致使髋关节不稳定，是本病的解剖学欠缺。维持髋关节的稳定主要有三大因素：髋臼直径、深度与股骨头的比例髋臼直径、深度与股骨头的比例 髋臼深度与园韧带长度的比例髋臼深度与园韧带长度的比例 髋关节周围肌肉髋关节周围肌肉 只要有两个因素异常即可影响髋关节的稳定性。二、遗传因素二、遗传因素 多基因遗传在发病中有一定作用，患儿有家族史的是没有家族史的7倍。三、激素学说三、激素学说 分娩时母体分泌大量雌激素，
4、髋关节处于松弛状态。四、机械因素四、机械因素 臀位产臀位产使髋关节在异常的屈曲位置上遭受使髋关节在异常的屈曲位置上遭受机械压力，容易引起股骨头脱位，并进一机械压力，容易引起股骨头脱位，并进一步引起局部生长发育的异常。步引起局部生长发育的异常。五、宫内异常五、宫内异常 1、羊水过少、巨大儿发生率高、羊水过少、巨大儿发生率高宫内空宫内空间狭小，胎儿活动范围减少。间狭小，胎儿活动范围减少。2、女性比例高、女性比例高女孩对母体内的韧带弛女孩对母体内的韧带弛缓素敏感。缓素敏感。DDH的病理改变主要包括三种类型：1、髋臼发育不良髋臼发育不良，有自愈可能；2、髋关节半脱位髋关节半脱位，是独立类型，可长期存在
5、；3、髋关节脱位髋关节脱位，盂唇嵌于髋臼和股骨头之间，根据股骨头脱位的高度分为3度或4度。度度股骨头向外方移位，位于髋 臼同一水平；度度股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上缘部位；度股骨头位于髂骨翼部位。一、骨骼一、骨骼 骨骼的变化涉及髋臼、股骨头、股骨颈以及骨盆和脊柱。1、髋臼：正常髋臼的方向是向外向下变为向上向前，髋臼前缘内上方常见一缺损。患儿髋臼浅而狭窄呈三角形，新生儿期斜度达3540。髋臼因为与股骨头缺乏摩擦进一步浅小而底部增厚，园韧带因为不断牵拉而增厚肥大并充塞于髋臼中。脱离髋臼的股骨头向上压迫髂骨翼，与粘连的关节囊形成凹陷的假臼。2、股骨头：正常股骨头呈球形，表面 光滑。DDH患儿
6、股骨头骨骺出现延迟，随时间推移外形变得不规则。3、股骨颈：正常股骨颈前倾角515，新生儿1530，至2岁时至15左右。脱位股骨头位于髋臼后方，活动、负重时由于肌肉的收缩股骨头向前旋转，前倾角增大，可达6065。4、骨盆：脱位侧髂骨翼倾斜，髋臼基底增厚，坐骨结节分裂，继而发生耻骨联合增宽。5、脊柱：单侧患儿骨盆倾斜，脊柱代偿性侧弯；双侧患儿骨盆较垂直，腰椎前凸加剧腰椎前凸加剧。二、软组织二、软组织 1、盂唇：正常胚胎发育过程中，髋臼形成主要在68周，髋关节从一堆间质细胞髋臼与股骨头间出现间隙间质细胞吸收形成空间出现关节囊及盂缘。这一时期若出现异常，使得“吸收”阶段停止即出现盂唇，它位于盂缘上方，
7、与关节囊、园韧带相连，甚至翻入髋臼。2、关节囊：正常关节囊自髋臼缘至粗隆间嵴完整覆盖股骨头。患儿关节囊狭长呈葫芦状，髂腰肌可能压迫前方引起压迹。如果与髂骨翼发生粘连，就会出现皮鼓状。3、园韧带：园韧带中心动脉栓塞，有的拉长增宽增厚，有的与关节囊粘连部分或完全消失。4、髋关节周围肌肉与筋膜有不同程度的挛缩，主要是内收肌和髂腰肌。如果新生儿生后能常规检查，在如果新生儿生后能常规检查，在37天内天内明确诊断，疗效最理想，可成功治疗，明确诊断，疗效最理想，可成功治疗，X线检查完全正常。线检查完全正常。一、新生儿期一、新生儿期 1、单侧患儿双下肢不对称：患侧臀部增宽，腹股沟纹变短，臀纹升高或数量增多。2
8、、股动脉搏动感觉减弱：3、Allis征或Galeazzi征：平卧，90屈膝，两足平放床上，两踝靠拢，患儿两膝高低不等，系股骨头上移，Galeazzi征阳性。双髋脱位可阴性。加里阿齐征（加里阿齐征（Galeazzi）将小孩平卧，将小孩平卧，两下肢屈膝到两下肢屈膝到85 90 之间，两踝放平对称位，发现两膝有高低，之间，两踝放平对称位，发现两膝有高低，称为加氏征。称为加氏征。4、Barlow试验：是早期诊断的有效方法。仰卧，双髋双膝各屈曲仰卧，双髋双膝各屈曲90，拇，拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳。股骨头，
9、有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳。若去掉拇指压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，若去掉拇指压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，为为Barlow试验（即弹出试验）试验（即弹出试验）阳性。5、Ortolani征：是新生儿普查最重要的方法，与是新生儿普查最重要的方法，与Barlow试验相反，试图将脱位的髋关试验相反，试图将脱位的髋关节复位。节复位。平卧，屈膝、屈髋平卧，屈膝、屈髋90，两手握住双膝同时，两手握住双膝同时外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外侧不能触外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外侧不能触及床面，为外展试验阳性。及床面，为外展试验阳性。4、5指托起大粗隆，当外展指托起大粗隆，当外展至
10、一定程度突然弹跳，股骨头滑进髋臼，则外展可达至一定程度突然弹跳，股骨头滑进髋臼，则外展可达90，称为称为Ortolani征阳性。征阳性。二、婴儿期二、婴儿期 1、单侧患儿双下肢不对称程度加重：、单侧患儿双下肢不对称程度加重：患侧臀部增宽明显，臀纹升高或数量患侧臀部增宽明显，臀纹升高或数量增多，肢体短缩并轻度外旋。增多，肢体短缩并轻度外旋。2、髋外展受限是最可靠的体征。髋外展受限是最可靠的体征。3、Galeazzi征阳性。征阳性。三、较大儿童三、较大儿童 1、Allis征、征、Barlow试验阳性。试验阳性。2、跛行步态：特征无痛性，单侧时、跛行步态：特征无痛性，单侧时“跛跛行行”，双侧时，双侧
11、时“鸭步。鸭步。3、套叠试验：、套叠试验：平卧，屈髋、屈膝平卧，屈髋、屈膝90，一手握住膝关节，另，一手握住膝关节，另一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，往上提时股骨头重新进入髋臼，即套叠试验阳性。往上提时股骨头重新进入髋臼，即套叠试验阳性。4、Trendelenburg试验：试验：是评价髋关节不稳定的重要体征。是评价髋关节不稳定的重要体征。单单腿站立，另一腿屈髋、屈膝，足离地侧骨盆上升。脱位腿站立，另一腿屈髋、屈膝，足离地侧骨盆上升。脱位后股骨头无法正常托住髋臼，臀中肌无力，使站立对侧后股骨头无法正常托住
12、髋臼，臀中肌无力，使站立对侧骨盆下降，即骨盆下降，即Tendelenburg试验阳性。试验阳性。X线检查是明确诊断的最简便而有效的方法。观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况。一、新生儿一、新生儿 1、Von-Rosen摄片法：仰卧，双下摄片法：仰卧，双下肢外展肢外展45，尽力内旋位。，尽力内旋位。正常状态，两正常状态，两股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘交于腰股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘交于腰5骶骶1的的平面以下，而脱位时该线经髂前上棘交于腰平面以下，而脱位时该线经髂前上棘交于腰5骶骶1平面以上。有个别患儿在外展内旋位有自然复位平面以上。有个别患儿在外展内旋位有自然复位的可能，结果就会正常的可能
13、，结果就会正常。2、骨盆平片测量法（、骨盆平片测量法（Bertol法）：两侧法）：两侧髋臼髋臼Y型软骨连线为型软骨连线为H线线（Hilgenereiner线），所上端与线），所上端与H线线之间的距离为上方间隙，股骨上端鸟之间的距离为上方间隙，股骨上端鸟嘴与坐骨支外缘的距离为内侧间隙。嘴与坐骨支外缘的距离为内侧间隙。正正常值前者常值前者9.5mm后者后者4.3mm。诊断标准，可疑髋关节脱。诊断标准，可疑髋关节脱位位上方间隙上方间隙5.1mm；髋关节脱；髋关节脱位位上方间隙上方间隙6.1mm。Perkin象象限限：两侧髋两侧髋臼中心（臼中心（y形软形软骨）连一直线，骨）连一直线，称为称为H线，再线
14、，再从髋臼外缘向从髋臼外缘向H线做垂线线做垂线（p），将髋关），将髋关节分为四个象节分为四个象限。限。髋臼指数髋臼指数：从髋臼外缘从髋臼外缘向髋臼中心向髋臼中心连线与连线与H线线相交所形成相交所形成的锐角。的锐角。（20 25），），步行后减小，步行后减小，12岁时岁时15 CE角角：中心边：中心边缘角，即过股骨缘角，即过股骨头中心点的头中心点的yy”垂线，髋臼外缘垂线，髋臼外缘与股骨头中心点与股骨头中心点的连线所形成的的连线所形成的夹角。髋臼发育夹角。髋臼发育不良或半脱位。不良或半脱位。(20 )Shenton线线：正常闭：正常闭孔上缘弧形线与股骨孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在颈内侧弧
15、形线相连在一个抛物线上。脱位一个抛物线上。脱位时此线消失。时此线消失。二、婴儿及儿童二、婴儿及儿童 1、Perkin象限：于股骨头骨骺核象限：于股骨头骨骺核骨化出现后检测。骨化出现后检测。从髋臼外缘向从髋臼外缘向H线做一垂线线做一垂线P，将，将髋关节分为髋关节分为4个象限，正常时股骨头个象限，正常时股骨头骨骺位于内下象限，在外下象限为半骨骺位于内下象限，在外下象限为半脱位，在外上象限为全脱位。脱位，在外上象限为全脱位。2、髋臼指数：从髋臼外缘向髋、髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与臼中心连线与H线相交所形成线相交所形成的锐角称为髋臼指数。的锐角称为髋臼指数。正常值为正常值为2025，行走后逐
16、渐减行走后逐渐减小，小，12岁时恒定于岁时恒定于15 左右，髋脱位左右，髋脱位时明显增大，可达时明显增大，可达30 以上。以上。3、CE角：即中心边缘角（角：即中心边缘角（center edge angle），股骨头中心点与），股骨头中心点与YY 线的垂线和髋臼外缘与股骨头中心点线的垂线和髋臼外缘与股骨头中心点连线所形成的夹角，连线所形成的夹角，正常值正常值20。可检测。可检测髋臼与股骨头相对的位置，对髋臼发育不良或半髋臼与股骨头相对的位置，对髋臼发育不良或半脱位有价值。脱位有价值。4、Shenton线：闭孔上缘弧线与股线：闭孔上缘弧线与股骨颈内侧弧线的连线，骨颈内侧弧线的连线，正常时相连在一
17、个正常时相连在一个抛物线上，脱位时此连线消失。抛物线上，脱位时此连线消失。5、Sharp角：两泪点的连线和泪点角：两泪点的连线和泪点与髋臼外缘连线所形成的夹角，正与髋臼外缘连线所形成的夹角，正常男性常男性3244.5，女性，女性34.547.5。它不是诊断髋脱位的一项指标，而是随访它不是诊断髋脱位的一项指标，而是随访判定髋臼发育情况的指标，用于检测判定髋臼发育情况的指标，用于检测Y型软型软骨闭合后髋臼发育状况骨闭合后髋臼发育状况6、臼头指数（、臼头指数（acefabular head index，AHI）：股骨头内缘到髋）：股骨头内缘到髋臼外缘的距离（臼外缘的距离（A），比股骨头最），比股骨头
18、最大横径（大横径（B），），AHI=A/B 100，正，正常范围常范围8485。用于检查髋臼对股骨用于检查髋臼对股骨头的覆盖情况。头的覆盖情况。7、前倾角：前倾角增大是髋关节脱位的重、前倾角：前倾角增大是髋关节脱位的重要病理改变，为股骨旋转截骨术提供有效要病理改变，为股骨旋转截骨术提供有效依据。摄依据。摄X线髋关节正侧片测量颈干角的余线髋关节正侧片测量颈干角的余角，即股骨干轴线延长线与股骨颈轴线的角，即股骨干轴线延长线与股骨颈轴线的夹角（夹角（角）。摄髋、膝各屈曲角）。摄髋、膝各屈曲90 呈外展呈外展外旋位，大腿外侧与外旋位，大腿外侧与X线机台接触的髋关节线机台接触的髋关节侧位片，所形成的上述
19、夹角为侧位片，所形成的上述夹角为角。然后根角。然后根据据Ogata设计的设计的角、角、角与前倾角关系的角与前倾角关系的换算表求出前倾角大小。换算表求出前倾角大小。小于小于6月龄患儿最容易通过超声检查作出形月龄患儿最容易通过超声检查作出形态学评估，超声还能提供髋关节稳定性的态学评估，超声还能提供髋关节稳定性的动态观察。动态观察。对于接受对于接受Pavlik吊带治疗的婴儿，可追踪髋吊带治疗的婴儿，可追踪髋关节的发育情况，减少拍片次数，并早期关节的发育情况，减少拍片次数，并早期发现失败病例。发现失败病例。超声检查的特异性和敏感性较差，可能造成对正超声检查的特异性和敏感性较差，可能造成对正常髋的过度治
20、疗。常髋的过度治疗。一、高危婴儿一、高危婴儿 为早期发现本病，提出为早期发现本病，提出DDH的高危婴的高危婴儿，应详细检查，提高诊断率：儿，应详细检查，提高诊断率：1、臀位产婴儿；、臀位产婴儿；2、具有家族史；、具有家族史；3、具有某些先天性疾病，如，马蹄那翻足，、具有某些先天性疾病，如，马蹄那翻足，斜颈；斜颈；4、持续性皮纹不对称、持续性皮纹不对称 5、关节及韧带过度松弛。、关节及韧带过度松弛。二、确诊要点二、确诊要点 1、新生儿仔细检查肢体的长短和、新生儿仔细检查肢体的长短和Ortolani试验，试验，阳性即可确诊。阳性即可确诊。2、开始行走不难诊断。、开始行走不难诊断。3、常规、常规X线
21、片、线片、B超可协助诊断。超可协助诊断。三、鉴别诊断三、鉴别诊断 1、先天性髋内翻：步态跛行，患肢短缩，屈髋、先天性髋内翻：步态跛行，患肢短缩，屈髋自如，外展受限，自如，外展受限，Allis征阳性，征阳性，Trendelenburg征阳性。征阳性。X线颈干角明显变小，线颈干角明显变小，股骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块，大转股骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块，大转子高位。子高位。2、病理性髋脱位：新生儿或婴儿期发生髋、病理性髋脱位：新生儿或婴儿期发生髋部感染的历史，部感染的历史，X线见股骨头骨骺缺如。线见股骨头骨骺缺如。3、麻痹性脱位：明显肌肉萎缩，肌力降低，、麻痹性脱位：明显肌肉萎缩，肌力降
22、低，尤其是臀肌肌力减弱，尤其是臀肌肌力减弱，X线示半脱位。线示半脱位。4、痉挛性髋脱位：有早产窒息史，上神经、痉挛性髋脱位：有早产窒息史，上神经元损伤表现。元损伤表现。5、多发性关节挛缩症合并髋关节脱位：畸、多发性关节挛缩症合并髋关节脱位：畸形性型髋关节脱位，为双侧。形性型髋关节脱位，为双侧。影响DDH治疗效果的主要因素是年龄和局部的病理变化程度。一、新生儿组一、新生儿组（出生（出生6月龄）月龄）1、Taylor和Clarke曾研究报道发育性髋关节发育不良大约有5.1新生儿需要治疗。2、保守治疗的理论基础：主要依据Harris定律，即头臼同心是髋臼头臼同心是髋臼发育的基本条件。发育的基本条件。
23、为取得理想复位，必须维持髋为取得理想复位，必须维持髋关节的稳定性。关节的稳定性。3、维持髋关节稳定的必要条件：、维持髋关节稳定的必要条件：（1）选择一个维持髋关节稳定的姿势，）选择一个维持髋关节稳定的姿势，传统的蛙式位是最理想的姿势，但它传统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利于股骨头的血液供应。不利于股骨头的血液供应。（2）头臼比例相称。）头臼比例相称。（3）复位维持一定的时间，使关节关）复位维持一定的时间，使关节关节囊回缩接近正常，要求节囊回缩接近正常，要求36月。月。4、Ortolani和和Barlow试验阳性的患试验阳性的患儿，治疗目的是稳定髋关节。儿，治疗目的是稳定髋关节。5、连衣挽具（
24、、连衣挽具（Pavlik支具）：动态性矫形支具）：动态性矫形支具。对支具。对46月龄的婴儿可取得满意的月龄的婴儿可取得满意的效果。效果。（1）穿戴要点，胸带位于乳突平面，与胸）穿戴要点，胸带位于乳突平面，与胸壁之间保持壁之间保持3指宽的距离；髋关节屈曲指宽的距离；髋关节屈曲90110，限制内收，但禁忌强迫外展，限制内收，但禁忌强迫外展，双膝关节间距双膝关节间距35cm。（2）确认脱位复位，线摄片或超声检）确认脱位复位，线摄片或超声检查，股骨颈正对查，股骨颈正对Y型软骨。型软骨。（3）连衣挽具治疗时间长短取决于确）连衣挽具治疗时间长短取决于确诊年龄和髋关节不稳定程度，一般是诊年龄和髋关节不稳定程
25、度，一般是全天穿戴，至获得稳定髋关节全天穿戴，至获得稳定髋关节（Ortolani和和Barlow试验阳性试验阳性)后继续后继续2月左右月左右,直到直到X线显示髋关节正常为止。线显示髋关节正常为止。（4）效果观察，调整固定，如果治疗36周后上述类型的脱位或半脱位持续存在，应放弃使用连衣挽具，改用其他方法。新生儿复位成功率新生儿复位成功率90.5，15月月成功率成功率82.690，6月以上则明显月以上则明显下降为下降为65（5）失败原因，）失败原因，首次检查首次检查Ortolani试验阴性，即不试验阴性，即不能复位的脱位；髋臼角能复位的脱位；髋臼角36；超声诊断髋臼覆盖；超声诊断髋臼覆盖7周才开始
26、连衣挽具治疗，若周才开始连衣挽具治疗，若4月龄基本无效；习惯一侧斜位卧姿，若患侧在上处内收月龄基本无效；习惯一侧斜位卧姿，若患侧在上处内收位则难以成功，仰卧位较好；内收肌挛缩，脱位位则难以成功，仰卧位较好；内收肌挛缩，脱位度度（6）并发症，股骨头缺血性坏死，）并发症，股骨头缺血性坏死，6月较月较多，一般达多，一般达6.7。二、婴儿组二、婴儿组（618月龄）月龄）1、病理和临床特点：这一年龄段来就诊的患儿，、病理和临床特点：这一年龄段来就诊的患儿，在负重作用下，股骨头向外上方移位，关节囊在负重作用下，股骨头向外上方移位，关节囊被拉长，髂腰肌腱压在髋臼前方（可能阻挡股被拉长，髂腰肌腱压在髋臼前方（
27、可能阻挡股骨头复入真臼），盂唇肥大，园韧带肥厚拉长骨头复入真臼），盂唇肥大，园韧带肥厚拉长且前侧缩窄，股骨头变小，伴后内侧扁平，髋且前侧缩窄，股骨头变小，伴后内侧扁平，髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼明显变浅。外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼明显变浅。患儿通常有肢体短缩，被动外展活动受限，患儿通常有肢体短缩，被动外展活动受限，Galeazzi征阳性。行走时出现臀肌失效步态征阳性。行走时出现臀肌失效步态（Trendelenburg步态）。步态）。X线主要表现为股骨头骨骺骨化延迟，股骨头向线主要表现为股骨头骨骺骨化延迟，股骨头向外上方移位，发育不良的浅髋臼。外上方移位，发育不良的浅髋臼。2、标准治疗方案
28、：、标准治疗方案：充分的术前牵引充分的术前牵引内收肌切断内收肌切断闭合复位闭合复位关节造影关节造影“安全区安全区”内固定。内固定。“安全区安全区”的概念由的概念由Ramsey等提出，以确定髋等提出，以确定髋内收和外展的范围。从外展、外旋内收和外展的范围。从外展、外旋90 起逐渐内起逐渐内收至发生脱位的角度，为安全范围，在此区间收至发生脱位的角度，为安全范围，在此区间股骨头保持复入髋臼的位置，一个宽的安全区股骨头保持复入髋臼的位置，一个宽的安全区（最小（最小20，最好，最好45）最为理想，而窄的安全区）最为理想，而窄的安全区则意给予味着不稳定或不可接受的复位。则意给予味着不稳定或不可接受的复位。
29、手法复位强调一次复位的原则，切忌反复手法复位强调一次复位的原则，切忌反复整复，所以一次复位未成功，原则上需切整复，所以一次复位未成功，原则上需切开复位。开复位。3、术前牵引的得与失：、术前牵引的得与失：北美儿童矫形外科学会的调查显示北美儿童矫形外科学会的调查显示95的专家的专家主张使用牵引，而主张使用牵引，而Goleman和和Kahler认为只要不认为只要不用强力复位，不论切开还是闭合复位，牵引与否用强力复位，不论切开还是闭合复位，牵引与否对于股骨头缺血性坏死的发生率无相关性。对于股骨头缺血性坏死的发生率无相关性。即使牵引对于预防股骨头缺血性坏死即使牵引对于预防股骨头缺血性坏死作用不大，但对能
30、配合治疗的儿童和作用不大，但对能配合治疗的儿童和受到良好教育的父母，在家中皮牵引，受到良好教育的父母，在家中皮牵引，既能让患儿生活在家庭环境里，又节既能让患儿生活在家庭环境里，又节约了住院时间和费用。约了住院时间和费用。4、关节造影术的作用：、关节造影术的作用：DDH患儿髋臼内可患儿髋臼内可能有软组织填充，能有软组织填充，X线不能提供所需髋关节线不能提供所需髋关节的全部信息，关节造影对于手法复位后不的全部信息，关节造影对于手法复位后不稳定或股骨头不能中心复位时特别适用。稳定或股骨头不能中心复位时特别适用。目前逐渐由目前逐渐由MRI替代。替代。决定闭合复位预后的最重要因素是初期复决定闭合复位预后
31、的最重要因素是初期复位的质量，获得优良或充分复位的髋关节，位的质量，获得优良或充分复位的髋关节，疗效理想或可普遍接受的概率疗效理想或可普遍接受的概率94，复位，复位质量下降，治疗时间也将延长。因此质量下降，治疗时间也将延长。因此Race等认为可接受的复位标准是内侧造影剂染等认为可接受的复位标准是内侧造影剂染色池色池7mm，并能在髋关节外展，并能在髋关节外展“安全区安全区”之内保持复位。之内保持复位。5、CT、MRI能对髋关节的病理变化作出科能对髋关节的病理变化作出科学的判断，并能估计复位能否成功。学的判断，并能估计复位能否成功。圆韧带圆韧带粗大不仅造成半脱位，也是引起股骨头缺血性坏粗大不仅造成
32、半脱位，也是引起股骨头缺血性坏死的重要病理因素，死的重要病理因素，6、影响复位的因素：股骨头与髋臼同心是股骨头与髋臼同心是髋臼三角软骨与股骨头骨骺发育的基本条髋臼三角软骨与股骨头骨骺发育的基本条件。件。随着CT、MRI的普及使用，可以对髋关节的病理变化做出科学的判断，对复位能否成功作出较为准确的判断。（1）髂腰肌横过关节囊的前方，可使股骨头与髋臼分离，然后关节囊发生粘连，形成葫芦状关节囊或形成鼓状覆盖髋臼口，阻挡复位。（2）盂唇过大，阻塞了髋臼，影响复位。（3）头臼不相称，以髋臼过小过浅为主。7、石膏固定：传统的蛙式位是最稳定的，传统的蛙式位是最稳定的，但由于内收肌、腘绳肌、股四头肌处于紧张状
33、态，不利于股骨头的血液供应，健侧亦可能发生缺血性坏死。Salter所倡导的“人类位”（human position），髋关节外展、外旋75，屈曲95，在维持髋关节稳定的同时明显降低股骨头缺血性坏死的危险性。关节运动能有效促进髋关节的发育关节运动能有效促进髋关节的发育，所以石膏固定23月，一般不超过6月，然后仍改用支具固定。8、切开复位：、切开复位：（1）对闭合复位失败者，切开复位能够去除）对闭合复位失败者，切开复位能够去除妨碍复位的软组织结构，实现股骨头中心妨碍复位的软组织结构，实现股骨头中心性复位。切开复位的选择主要是根据病理性复位。切开复位的选择主要是根据病理改变而不完全是患儿年龄。改变而
34、不完全是患儿年龄。（2）手术入路）手术入路前侧入路，解剖层次较多，前侧入路，解剖层次较多，显露比较充分，易于处理前外侧病变，同显露比较充分，易于处理前外侧病变，同时可做骨盆截骨；前内侧入路，于耻骨肌时可做骨盆截骨；前内侧入路，于耻骨肌和股血管神经束间隙显露髋关节前方，不和股血管神经束间隙显露髋关节前方，不能做外侧结构的分离和截骨；内侧入路，能做外侧结构的分离和截骨；内侧入路，操作简便，有损伤旋股内动、静脉的危险，操作简便，有损伤旋股内动、静脉的危险，股骨头缺血性坏死率较高。股骨头缺血性坏死率较高。（3）紧缩缝合关节囊，尽可能将）紧缩缝合关节囊，尽可能将T型切型切开关节囊的外侧瓣与最内侧关节囊缝
35、开关节囊的外侧瓣与最内侧关节囊缝合，以消除假臼部位任何多余的关节合，以消除假臼部位任何多余的关节囊，沿髋臼上缘缝合缝合囊，沿髋臼上缘缝合缝合T型瓣的顶部。型瓣的顶部。（4）术后）术后812周拆除石膏，定期复查周拆除石膏，定期复查X线观察股骨头和髋臼的发育，随诊至线观察股骨头和髋臼的发育，随诊至患儿骨骼发育成孰。患儿骨骼发育成孰。（5）单一开放性复位术后，附加手术）单一开放性复位术后，附加手术的选择标准，的选择标准，Zadeh等通过切开复位患儿的稳定性评估认为髋关节稳定于中立位-不需要截骨；髋关节稳定于屈曲外展位-髂骨截骨；髋关节稳定于内旋外展位-股骨近端旋转内翻截骨；“双径”髋臼伴前外侧缺损-
36、Pembeton截骨。以此标准，满意率可达86%，7%需要进一步的措施来治疗持续的发育异常 9、畸胎型脱位（一个特殊的问题）：出生之前即发生，解剖变形明显，难以治疗。通常合并多发性关节挛缩症、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髋臼较小伴有倾斜或扁平的顶壁，园韧带肥厚，股骨头大小不一并伴有内侧扁平，髋关节僵硬。闭合复位无效，必须切开复位。多数学者认为对单侧患儿手术方法要比双侧更复杂，因为双侧患儿需充分考虑是否有独立行走的潜在可能。10、并发症：股骨头缺血性坏死是治疗婴幼儿髋关节脱位最严重的并发症，发生率10。其潜在并发症包括股骨头其潜在并发症包括股骨头变形、髋臼发育不良、股骨头向外侧半脱变形、髋臼发育不
37、良、股骨头向外侧半脱位、大粗隆过度生长、肢体不等长等等，位、大粗隆过度生长、肢体不等长等等，而骨关节炎是常见的晚期并发症。而骨关节炎是常见的晚期并发症。三、幼儿组三、幼儿组（1836月龄）1、病理和临床特点：由于股骨-骨盆不稳定，出现会阴部增宽，患肢短缩和下段脊柱前凸增加，一般股骨头和髋臼均有明显的畸形。2、手术方式选择：（1）年龄较小患儿，股骨近端内翻截骨；（2）只累及髋臼，骨盆截骨术改变髋臼方向；（3）如果髋臼和股骨头均有异常，骨盆和股骨截骨术。3、股骨截骨术：当髋关节未获得满意发育、髋臼的生长潜力消失而股骨头已置于发育不良髋臼的中央时，需同时做骨盆截骨术。关于髋臼停止发育的年龄存在不同意
38、见，一般认为年龄一般认为年龄4岁的股骨截骨术疗岁的股骨截骨术疗效较理想，髋臼的再塑形可持续到效较理想，髋臼的再塑形可持续到8岁。岁。4、股骨内翻、外旋截骨：手术要点股骨颈导针，C型臂监测角度调整；前倾角保持1530；颈干角120135。四、幼儿或儿童组四、幼儿或儿童组（38岁）1、病理和临床特点：髋关节周围结构出现适应性短缩，髋臼和股骨头出现结构性改变，股骨头多固定到真臼上缘水平。在严重型髋脱位患儿下肢牵引已无法防止或减少股骨头缺血性坏死的发生率，而是需要肢体短缩达到目的。2、一期股骨短缩、旋转前侧途径切开复位关节囊紧缩缝合：同期矫正软组织异常可有效防止术后再脱位，但是软组织异常及矫正方法尚缺
39、乏很好的描述。有时候术后X线显示复位，骨性畸形的矫正亦无技术错误，却在负重行走后出现半脱位或脱位，极有可能是软组织异常纠正未到位。根据X线片股骨头上缘至Y型软骨的距离估计术中股骨需要短缩的长度，通常23cm。股骨近端内旋1545。切除假臼处多余的关节囊，将关节囊最外侧部分拉到最内侧缝合。在小粗隆处切断髂腰肌、切开附着于股骨颈内侧的关节囊时，避免损伤旋股内动脉。实施该手术时若有指征矫正髋臼发育不良，可同期进行Salter或Pemberton骨盆截骨。3、骨盆截骨：单纯骨盆截骨或切开复位联合手术，是增加或保持髋关节稳定的措施。骨盆截骨有多种方式，为矫正年长儿童的股骨头和髋臼异常，骨盆截骨还可与股骨
40、短缩截骨同时进行。截骨方法年龄手术指征Salter截骨1.56岁髋关节同心圆复位，髋臼指数1015Pemberton髋臼成形1.510岁 髋臼指数18月髋关节脱位或半脱位已经复位者，或者联合切开复位，而且Y形软骨仍柔韧可起铰链作用的髋关节发育不良。术式优劣不用内固定，减少手术损伤；髋臼的轻度旋转换取较大的疗效；难度较大，受到Y形软骨可活动性的限制；Y形软骨作为铰链可能引起骨骺早闭，改变了髋臼的形状和容积，头臼相容较差，髋臼需要进一步塑形。手术要点充分显露髂骨前中1/3的内外板。采用窄弧形骨刀，首先从髂前下棘稍上方开始截断髂骨外板，继之向后与关节囊平行，在关节囊上方1cm呈弧形做髂骨外板截骨，直
41、视截骨部位，止于插入坐骨大切迹内板状拉钩的前方。当截骨向远端继续不能直视时，需将骨刀尖充分向下接近Y型软骨髂骨坐骨支的中点，避免进入后方的坐骨切迹，再打进1.5cm。髋臼在截骨后的移位方向，通过髂骨内板后侧骨皮质的截骨位置控制。用宽骨刀向下方撬起截骨远端，至少分离23cm。髋臼顶部应向下充分旋转，使髋臼指数在X线片上嵌楔形骨块，使髋臼顶壁固定在矫正的位置上。（3）游离髋臼截骨术（）游离髋臼截骨术（PAO）：）：包括包括Steel三处截骨或转盘式髋臼截骨。三处截骨或转盘式髋臼截骨。Steel所展开的三处截骨，其坐骨、耻骨和所展开的三处截骨，其坐骨、耻骨和髋臼上方的髂骨均被截断，使髋臼一段骨髋臼上
42、方的髂骨均被截断，使髋臼一段骨骼游离。重新确定髋臼方向，再用植骨块骼游离。重新确定髋臼方向，再用植骨块和克氏针固定而获得稳定。和克氏针固定而获得稳定。手术目标是为不能用其他截骨治疗的年手术目标是为不能用其他截骨治疗的年长儿童的髋关节脱位和半脱位，建立一个长儿童的髋关节脱位和半脱位，建立一个在解剖学上更稳定的髋关节，改变髋臼方在解剖学上更稳定的髋关节，改变髋臼方向，使关节面相互匹配，实现无痛，有一向，使关节面相互匹配，实现无痛，有一定范围的活动，定范围的活动，Trendelenburg步态消失。步态消失。手术要点术前必须行骨牵引，使股骨头降低到髋臼水平或其下方，或者做股骨短缩截骨。手术分步进行，
43、坐骨支截断方向从后外侧起，与矢状面保持45。显露距耻骨结节内侧1cm一段耻骨上支，从前外向后内侧。与矢状面保持15，截断耻骨上支。夹住髂前下棘，将髋臼向前外旋转，完全覆盖股骨头。（4）Chiari截骨术：一种间置关节囊的髋臼成形术，用以矫正股骨头的外侧移位。适应于当股骨头不能中心复位、髋关节半脱位出现早期骨关节炎、年龄在46岁以上、Perthes病或DDH治疗后股骨头缺血坏死，其他方法不能重建的情况，通过骨盆截骨远端的内移，相对加深髋臼就增加对股骨头前外侧的覆盖，加深髋臼就增加对股骨头前外侧的覆盖，髋关节更接近中线，改善了生物力学性能，髋关节更接近中线，改善了生物力学性能，臀中肌失效性跛行多可
44、消失。臀中肌失效性跛行多可消失。手术要点切口选择前外侧Bikini切口，于关节囊与臀小肌之间沿髂骨骨骺外、内侧板向后侧作骨膜下剥离，均达坐骨切迹。通过X线确认截骨的准确位置，骨盆截骨骨盆截骨线应恰好介于关节囊与股直肌返折头之间，线应恰好介于关节囊与股直肌返折头之间，沿关节囊附着处的曲线，前方起于髂前下沿关节囊附着处的曲线，前方起于髂前下棘，后方止于坐骨切迹。棘，后方止于坐骨切迹。截骨向上倾斜，但20，以避免进入骶髂关节。截骨远端内移，在耻骨联合形成铰链，如有必要，内移可达髂骨宽度的100。一、预后一、预后 DDH的早期发现、早期治疗，以期恢复正常外形和功能及步态，已经成为全球小儿矫形外科医生的
45、共识，因此预后可以说与各级医生对本病的认识及防治措施直接相关。随着对DDH病理生理及局部解剖改变的准确认识，手术治疗的效果不断提升，患者基本能够获得高质量的生活、学习和工作。二、并发症二、并发症1、股骨头缺血性坏死：（1）原因医源性所致，机械性压力，造成动脉缺血。（2）诊断标准复位1年，股骨头骨骺核仍不出现，或现存骨骺核生长停滞；复位后1年，颈部变宽；股骨头变扁，密度增加或出现碎裂现象；股骨头残余畸形，如髋内翻、扁平髋、短颈髋等。（3）分型型，型，股骨头变扁为主，基本无后遗畸形；型，型，股骨头密度改变、不规则，头大，可有髋内翻，70可恢复；型，型，骺板不清，颈短增宽，大转子高位，预后较差；型，
46、型，股骨头消失，或重度变扁、碎裂，多有后遗畸形。（4）影响因素）影响因素年龄越大，坏死率越高，年龄越大，坏死率越高，也有认为小于也有认为小于6月骨骺核尚未骨化，软骨易月骨骺核尚未骨化，软骨易受损害，坏死率也较高；受损害，坏死率也较高；全麻下轻柔手全麻下轻柔手法复位法复位型股骨头坏死发生率型股骨头坏死发生率7.67.6，而无，而无麻醉强力复位高达麻醉强力复位高达1818；整复前牵引与整复前牵引与内收肌切断，股骨头下降越低，坏死率也内收肌切断，股骨头下降越低，坏死率也越低；制动体位，提倡人类位；关节越低；制动体位，提倡人类位；关节内间置物，如粗大的圆韧带和内翻的盂唇内间置物，如粗大的圆韧带和内翻的
47、盂唇嵌入头臼之间，术前嵌入头臼之间，术前B超、超、CT或或MRI施关施关节造影术可及时发现。节造影术可及时发现。2、术后再脱位：一旦发生，预后不良，主要原因是关节囊紧缩不理想、关节囊紧缩不理想、前倾角过大未予矫正、头、臼不称未前倾角过大未予矫正、头、臼不称未妥善处理。妥善处理。3、髋关节运动受限或僵硬：年龄越大，脱位越高，发生率越高。目前提倡支具固定，1周后坐起练习活动。谢谢 谢谢后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
