1、 l 何敏华何敏华慢性肾功能衰竭CRF1患者，男，患者，男，32岁，恶心、呕吐一周月入院。岁，恶心、呕吐一周月入院。患者一月前无明显诱因出现恶心、呕吐，患者一月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量少，约呕吐物为胃内容物，尿量少，约600毫升毫升/天。伴疲乏无力、头昏、精神差。查体：天。伴疲乏无力、头昏、精神差。查体：T 36,BP180/110mmHg,R30/min,P110/min,一般情况差，神清，贫血貌，双肺满布湿一般情况差，神清，贫血貌，双肺满布湿罗音，心界向左下扩大，心率罗音，心界向左下扩大，心率110次分，次分，心尖区可闻心尖区可闻3级收缩期杂音。腹软，剑突级收缩期
2、杂音。腹软，剑突下轻度压痛下轻度压痛.双下肢轻度水肿。实验室检查：双下肢轻度水肿。实验室检查：尿常规：蛋白尿常规：蛋白+，血常规：，血常规：Hb70g/L,余余（-），肾功能：血肌酐），肾功能：血肌酐890umol/L,BUN35mmol/L.血钾血钾6.3mmol/L慢性肾功能衰竭CRF2又称慢性肾衰竭，简称慢肾衰。是一又称慢性肾衰竭，简称慢肾衰。是一个临床综合征，是各种肾脏病持续发展个临床综合征，是各种肾脏病持续发展的共同转归。以肾功能持续减退、代谢的共同转归。以肾功能持续减退、代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。为主要表现。慢性肾功能衰竭C
3、RF3分期分期 肾功能不全代尝期：肾功能不全代尝期：肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）减少至正常的减少至正常的3550%血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。氮质血症期：氮质血症期：GFR降至正常的降至正常的2035%血肌酐升高，大于血肌酐升高，大于178umol/L 临床出现轻度的消化道症状和贫临床出现轻度的消化道症状和贫 血。血。慢性肾功能衰竭CRF4 肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：GFR降至正常的降至正常的1020%血肌酐升至血肌酐升至450700umol/L,出现贫血、电解质紊乱等症状。出现贫血、电解质紊乱等症状。尿毒症期：尿毒症期：GFR降至降至
4、10ml/min以下，以下，血肌酐大于血肌酐大于707umol/L,血生化异常和临床表现严重。血生化异常和临床表现严重。慢性肾功能衰竭CRF5病因病因国内：国内：原发性慢性肾炎原发性慢性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压性肾病、多囊肾等。高血压性肾病、多囊肾等。国外国外:糖尿病肾病、高血压肾病糖尿病肾病、高血压肾病 肾小球肾炎、多囊肾等。肾小球肾炎、多囊肾等。慢性肾功能衰竭CRF6发病机制发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：肾小管高
5、代谢学说：肾小管高代谢学说：其他：其他：慢性肾功能衰竭CRF7肾小球高滤过学说：肾小球高滤过学说：肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过称肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过称为肾小球内为肾小球内“三高三高”，可引起：，可引起：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和系肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和系膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，促进肾小球硬化。微血栓形成，促进肾小球硬化。肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管。管。慢性肾功能衰竭CR
6、F8肾小管高代谢学说：肾小管高代谢学说：健存肾单位的肾小管呈性高代谢状态，健存肾单位的肾小管呈性高代谢状态，耗氧量增加、氧自由基增多，可引起肾耗氧量增加、氧自由基增多，可引起肾小管损害、间质炎症和纤维化肾单位功小管损害、间质炎症和纤维化肾单位功能丧失。能丧失。慢性肾功能衰竭CRF9其他：其他：肾组织内血管紧张素肾组织内血管紧张素水水平增高，转化生长因子平增高，转化生长因子等生长因子表等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，致肾小达增加，导致细胞外基质增多，致肾小球硬化；过多蛋白滤出，近端小管细球硬化；过多蛋白滤出，近端小管细胞通过胞饮作用吸收蛋白后，可引起肾胞通过胞饮作用吸收蛋白后，可引起肾小
7、关和间质损害；脂质代谢紊乱，低小关和间质损害；脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，促进密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，促进肾小球硬化。肾小球硬化。慢性肾功能衰竭CRF10尿毒症各种症状发生的机制尿毒症各种症状发生的机制与水、电解质和酸碱平衡失调及尿毒症毒素与水、电解质和酸碱平衡失调及尿毒症毒素有关。有关。尿毒症毒素尿毒症毒素:小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸中分子毒性物质：多肽、中分子毒性物质：多肽、大分子毒性物质：多大分子毒性物质：多肽、溶菌酶等肽、溶菌酶等慢性肾功能衰竭CRF11临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调 水、钠
8、失衡水、钠失衡 钾的失衡钾的失衡 酸中毒酸中毒 钙和磷的平衡失调：高钙、低磷钙和磷的平衡失调：高钙、低磷 高镁血症高镁血症慢性肾功能衰竭CRF12心血管和肺症状心血管和肺症状 血液系统表现血液系统表现 神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 胃肠道症状胃肠道症状 皮肤症状皮肤症状 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 内分泌失调内分泌失调 易于并发感染易于并发感染 代谢失调及其他代谢失调及其他慢性肾功能衰竭CRF13各系统症状各系统症状心血管和肺症状心血管和肺症状 高血压高血压 心力衰竭：心力衰竭：是最常见的死亡原因之是最常见的死亡原因之一；一；心包炎：心包炎：尿毒症性和透析相关性；尿毒症性和透析相关性
9、；动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：冠心病是主要死亡冠心病是主要死亡原因之一，血液透析者更甚于未透析者原因之一，血液透析者更甚于未透析者；呼吸系统症状：呼吸系统症状：肺水肿、尿毒症性肺水肿、尿毒症性肺炎。肺炎。慢性肾功能衰竭CRF14血液系统表现血液系统表现 贫血贫血 出血倾向出血倾向 白细胞异常白细胞异常神经肌肉系统症状：神经肌肉系统症状：晚期可有周围神经病变晚期可有周围神经病变胃肠道症状胃肠道症状慢性肾功能衰竭CRF15皮肤症状皮肤症状 皮肤瘙痒、尿毒症面容皮肤瘙痒、尿毒症面容 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 内分泌失调：内分泌失调：促红素生成降低、促红素生成降低、1_25(OH)2D3降低，
10、在肾降低，在肾脏降解的多种激素作用延长，如胰岛素、胰脏降解的多种激素作用延长，如胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。易于并发感染易于并发感染：为主要死因之一为主要死因之一慢性肾功能衰竭CRF16代谢失调及其他：代谢失调及其他：体温过低，低于正常人约体温过低，低于正常人约1。空腹血糖可轻度升高，或糖耐量降低。可能空腹血糖可轻度升高，或糖耐量降低。可能是尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受是尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖利用率下降所至。损，糖利用率下降所至。高尿酸血症：高尿酸血症：当当GRF6.5mmol/L时时应紧急处理，药物应紧急处理，药物
11、处理后处理后紧急透析。紧急透析。慢性肾功能衰竭CRF20代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：轻度可口服碳酸氢钠片轻度可口服碳酸氢钠片二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于13.5mmol/L时，时，应静脉补碱。应静脉补碱。钙磷平衡失调：钙磷平衡失调：对血钙低、继发甲旁亢者，应予骨化对血钙低、继发甲旁亢者，应予骨化三醇。三醇。如磷钙乘积如磷钙乘积70，则易发生转移性钙，则易发生转移性钙化。化。慢性肾功能衰竭CRF21心血管和肺并发症心血管和肺并发症高血压高血压尿毒症心包炎尿毒症心包炎心力衰竭心力衰竭尿毒症肺炎尿毒症肺炎血液系统并发症血液系统并发症使用促红素、补充造血原料、必要时使用促红素、补充造血原料、必要时输血。输血。慢性肾功能衰竭CRF22骨营养不良症骨营养不良症在慢肾衰早期注意纠正钙磷失衡，可口服在慢肾衰早期注意纠正钙磷失衡，可口服骨化三醇。甲状腺次全切除对转移性钙化和骨化三醇。甲状腺次全切除对转移性钙化和纤维性骨炎有效。纤维性骨炎有效。感染感染神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状药物的使用药物的使用 透析疗法透析疗法 肾移植肾移植慢性肾功能衰竭CRF23
