1、休克防治的现代认识休克（休克（shockshock）acute circulatory failure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function病理生理病理生理有效循环有效循环 BPBP 组织灌注组织灌注 缺缺O O2 2 代谢紊乱代谢紊乱 酸中毒酸中毒 微血栓微血栓DIC DIC 各种细胞质膜破裂各种细胞质膜破裂 细胞自溶细胞自溶 组织损伤组织损伤 MODMODS S MOFMOF代偿机制：代偿机制：加
2、压反射，交感肾上腺加压反射，交感肾上腺轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管危害因子：酸中毒危害因子：酸中毒 舒血管介质（组舒血管介质（组胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红蛋白解离曲线右移，细胞功能受损蛋白解离曲线右移，细胞功能受损休克的生理模型研究提示休克的生理模型研究提示tissue hypoxia resulting frompoor tissue perfusion is the basic physiologic defect of all shock syndro
3、mes传统分类传统分类 cardiogenic shock traumatic shock neurogenic shock septic shock新分类新分类(1975 MH,Weil)Classification Hypovolemic 低血容量性低血容量性 Cardiogenic 心源性心源性 Distributive 分布性分布性 Obstructive 梗阻性梗阻性Hypovolemic Blood lose 失血-blood volume lose=20%Injury of solid organs&large vessels Fluid lose 失液 -extracellul
4、ar fluid burn,bowel obstruction,diarrhea key point-out of circulation Preload Diastolic filling CO (SVR)CardiogenicAny type of heart failure 心功能衰竭心功能衰竭 Myocardial infarction 心肌梗塞 Cardiaomyopathy 心肌病 Severe arrhythmia 心律失常 CHF 心源性肺水肿 Out&In(flow)瓣膜疾病 systolic function diastolic function CO Distributi
5、ve Septic shock 感染中毒性休克 anaphylactic shock 过敏性休克 neurogenic shock 神经源性休克 adrenal insufficiency 肾上腺功能低下 Key point-redistributed within circulation Preload SVR or (CO)myocardial depression(systolic&diastolic function )CO Obstructive流出(入)道梗阻 Tension pneumothorax 张力性气胸 Pericardial temponade 心包 填塞 diasto
6、lic filling diastolic function Pulmonary embolism 肺动脉栓塞 ventricular afterload systolic function 瓣膜疾病Clinical features 临床表现临床表现 Early stage 早期早期 烦躁不安烦躁不安 紧张头晕紧张头晕 口渴口渴 呼吸浅快呼吸浅快 面色苍白，皮肤湿冷（肢体）面色苍白，皮肤湿冷（肢体）脉搏加快脉搏加快 尿量正常或减少尿量正常或减少 血压正常血压正常 或或 升高升高 或或 脉压差缩小脉压差缩小Clinical features 临床表现临床表现 Decompensation 失代
7、偿 神志淡漠 迟钝 嗜睡 昏迷 呼吸费力 频数 或深慢 皮肤苍白 湿冷 花斑 脉搏细弱 血压下降 脉压差缩小 少尿 或 无尿 血压下降-休克已进展了 90%Diagnosis 诊断诊断 Shock suspected 临床提示临床提示 Hypotension 血压下降血压下降 Tachycardia 心动过速心动过速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注外周低灌注 Oliguria 少尿少尿 Encephalopathy 神经系统症状神经系统症状 Diagnosis 诊断诊断 Initial Diagnostic Steps 诊断步骤诊断步骤 Directed hist
8、ory&PE 病史和查体病史和查体 Laboratory:Hb WBC Plt(化验指标化验指标)PT APTT ABG Electrolytes Mg Ca PO4 BUN Cr Lactate EKG Chest X-ray休克的监测休克的监测1.1.一般监测一般监测精神、皮肤精神、皮肤 温度温度 色泽色泽 血压血压脉率脉率 脉率脉率/收缩压休克指数，正常收缩压休克指数，正常0.5 1.0-1.50.5 1.0-1.5休克休克 2.0 2.0 严重休克严重休克尿量尿量=30=30ml/hml/h2.2.特殊监测特殊监测1）CVP 5-10cmHCVP 5-10cmH2 2O,5O,20 2
9、0 心功能心功能2 2）PCWP PCWP 左房、室及肺静脉压左房、室及肺静脉压 6 615 15 mmHg mmHg 血容量不足血容量不足 肺水肿肺水肿3 3）CO CO 及及CI COCI COSVSV*HR=4-6L/min CI=CO/HR=4-6L/min CI=CO/体体表面积表面积2.52.53.5 3.5 L/minL/min*m m2 2 4)4)外周血管阻力外周血管阻力 SVR SVR(MAP-CVP)/CO(MAP-CVP)/CO*8080 =100-130KPa =100-130KPa*S/L S/L 2.2.特殊监测特殊监测 5)SvO2 0.75 6)DO2 和和V
10、O2计算计算 DO21.34SaO2*Hb*CO*10 VO2 CaO2-CvO2 *CO*10 7）动脉血气分析：）动脉血气分析：PaO2 80100mmHg PaCO2 36-44 mmHg PH BE BB SB2.2.特殊监测特殊监测8)动脉血乳酸动脉血乳酸 正常正常11.5mmol/L 乳酸乳酸/丙酮酸盐（丙酮酸盐（L/P）10:1 异常异常9）DIC检测检测 PLT3”FBG 20%10)Phi=6.1+log(动脉动脉 HCO3/0.33胃囊生胃囊生 理盐水理盐水PCO2)7.357.54Therapeutic Principle 治疗原则 Initial Management
11、Steps 早期处理早期处理Admit to ICU 转入转入ICUVenous access and/or CVC 开放大静脉开放大静脉Arterial catheter 动脉置管测压动脉置管测压EKG monitoring 心电监测心电监测Pulse oximetry 脉搏脉搏血氧饱和度血氧饱和度Hemodynamic support(MAP 65 mmHg -SvO2 70%-PAOP=15 18 mmHg -CI 2.2 L/min/m2 (Septic or traumatic shock 4L/min/m2)Immediate Goals in Shock早期治疗目标早期治疗目标
12、Maintain Oxygen delivery 维持氧输送维持氧输送 -Hb 10g/dl 纠正贫血纠正贫血 -SaO2 92%保证氧合保证氧合 -Supplemental oxygen&mechanical ventilation 氧疗氧疗 及及 机械通气机械通气Immediate Goals in Shock早期治疗目标早期治疗目标 Reversal of organ dysfunction 纠正器官功能障碍纠正器官功能障碍 Decreasing lactate(4.0L/min/m2 维持心输出量维持心输出量Therapy 治疗治疗Distributive Shock 分布性休克分布性
13、休克 Septic Shock 感染中毒性休克感染中毒性休克 -Identify site of infection&drain,if possible -Antimicrobial agents -ICU monitering&support with fluids vasopressors&inotropic agentsTherapy 治疗治疗 Obstructive Shock 梗阻性休克梗阻性休克 Pericardial tamponade 心包填塞心包填塞 -Pericardiocentesis 心包穿刺心包穿刺 -surgical drainage 外科引流外科引流 Tensio
14、n pneumothorax 张力性气胸张力性气胸 -thoracic drainage 胸腔闭式引流胸腔闭式引流Therapy 治疗治疗 Obstructive Shock 梗阻性休克梗阻性休克 Pulmonary embolism 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 -heparin 肝素肝素 -ventilation/perfusion lung scan 肺核素扫描肺核素扫描 -pulmonary angiography 肺动脉造影肺动脉造影 -thrombolytic therapy 溶栓治疗溶栓治疗-embolectomyembolectomy at surgery at surgery 外科手术取栓外科手术取栓OverviewPulmonary CirculationSystemic CirculationLVLARVRAPABP
