1、角膜溃疡的个案查房病史汇报 05床,王友秀,女,53岁,住院号;201728358,文化程度:小学,职业:农民。患者5天前无明显诱因下出现左眼疼痛、畏光、流泪伴视力下降,无明显眼前黑影飘动及闪光感。曾因外伤致右眼下睑外翻畸形及双眼泪道不通。患者至当地医院就诊(治疗方案不详),未见好转,现患者为进一步诊治,就诊予我院门诊,门诊查视后拟为“左眼角膜溃疡”予8、20收住入院。入 院 体 检入院时 T36、5,P70次/分,R18次/分BP110/70mmHg,患者精神尚可,睡眠及食欲正常,二便正常。专科检查:VOD:0、4 VOS:眼前/手动,双眼眼压Tn,右眼下睑外翻畸形,结膜稍充血,角膜透明,前
2、房清,深度可,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射灵敏,黄斑部未见出血、渗出。角膜中央偏颞侧可见直径约3mm白色溃疡灶、微隆起角膜面。日常生活功能评估为100分,Branden评分23分,Morse评分0分。入院后化验及检查入院后治疗入院后遵医嘱给予0、9%NS250ml+头孢甲肟2g静滴Bid,5%GS500ml+VitC3、0g+VitB60、2g静滴qd可乐必妥,爱丽,美多丽点左眼qid,那她霉素点左眼q2h。指导患者饮食清淡,少饮水,勿揉眼,保持眼部卫生。8月21日,医嘱停那她霉素,加用阿托品凝胶点左眼Tid。伊曲康唑0、2Po,患者眼分泌物涂片检查未检出细菌、8、24患者查视力左眼恢复至0
3、、06,医嘱加用更昔洛韦眼用凝胶。入院后治疗8、28 查房示左眼视力恢复至0、1,角膜中央偏颞侧白色溃疡灶减小,约2mm,停用0、9%NS250ml+头孢甲肟2g静滴,5%GS500ml+VitC3、0g+VitB60、2g静滴,改为口服维C200mg,维B610mgTid,布洛芬0、3gBid、金因舒点左眼qid,在综合应用抗感染,抗真菌,散瞳,营养角膜等对症治疗后,患者现主诉畏光流泪症状较前好转。以上是患者的病史汇报及治疗经过,现请大伙儿随我一同前往病房进行护理评估及护理查体。评估前准备1、洗手带口罩2、评估环境安全安静,整洁,光线充足,温度适宜3、备齐用物:治疗盘,弯盘,体温表,听诊器,
4、血压计,纸,笔,手电筒,快速手消毒液。一床边问诊:略二护理操作:(点眼药水)略 查体汇报现患者精神好,情绪稳定,主诉无特别不适,T P R BP 左眼:右眼:眼压:Tn 结膜稍充血,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,角膜中央偏颞侧可见直径约3mm白色溃疡灶、微隆起角膜面,依照床边查体及评分量表评定:患者现日常生活功能评估为:100分,Branden评分:23分,Morse跌倒坠床风险评估评分为:0分 患者现状现存护理诊断及措施2017-8-20 9;20P1疼痛:眼痛与角膜炎症有关(疼痛评分:2分)I1(1)向患者解释引起疼痛的缘故,遵医嘱积极应用抗感染、营养角膜,促进角膜修复等积极治疗,
5、告知其积极配合治疗后可缓解,取得患者配合,幸免情绪紧张。(2)紧密观察病人对疼痛的反应,教会病人正确描述疼痛的程度及转移注意力的技巧,给予支持安慰。(3)尽量保持病房安静,保证足够睡眠时间,医疗及护理操作集中进行,以提高对疼痛的耐受性。(4)若患者疼痛加重或长期不减轻,必要时遵医嘱准确及时给予药物使用,并观察患者用药后反应。2017-8-21 15:00O1:患者主诉疼痛消失,评分0分。现存护理诊断及措施2017-8-20 09:20P2:知识缺乏:与患者不了解角膜溃疡疾病治疗、护理及用药相关知识有关I2(1)嘱患者注意眼部卫生,勿用手揉眼,不与她人公用毛巾等,幸免交叉感染。(2)指导患者进食
6、营养丰富,易消化,富含维生素A的食物,如动物肝脏,胡萝卜、蛋类等,多吃蔬菜水果以改善角膜营养,提高组织修复力,促进炎症吸收,从而促进角膜愈合。(3)告知患者本病病程长,应严格遵医嘱用药,幸免局部应用激素。更昔洛韦会引起粒细胞、中性粒细胞及血小板减少,停药即可恢复2017-8-24 15:00O2:患者对宣教的相关疾病知识已掌握现存护理诊断及措施2017-8-20 09:20P3:潜在并发症-角膜穿孔I3:(1)在给患者滴眼或行其她护理操作时,尽量减少对眼部的刺激,向患者讲解角膜溃疡导致角膜穿孔的严重后果,引起患者的重视,积极主动配合治疗与护理;(2)告诉患者勿用手揉擦眼球,勿用力压迫眼球,幸免
7、引起角膜穿孔;(3)冬季注意保暖,以免受凉感冒,幸免用力排便,勿做屏气动作;(4)溃疡严重者,可加压包扎患眼;(5)遵医嘱使用扩瞳剂,防止虹膜后粘连致眼压升高。现存护理诊断及措施2017-8-24 10:20P4;焦虑;与担心治疗效果不佳有关,焦虑量表评分 分I4(1)常巡视病房与患者多交谈,帮助结识同病房病友,以便相互照应;(2)介绍已治愈病例,使其增强战胜疾病的信心;(3)保持病房清洁安静,为患者提供良好的休息环境。疾病相关知识角膜(Cornea)位于眼球前壁的一层透明膜,约占纤维膜的前1/6,从后面看角膜呈正圆形,从前面看为横椭圆形。中央瞳孔区约4mm直径的圆形区内近似球形,其各点的曲率
8、半径基本相等,而中央区以外的中间区与边缘部角膜较为扁平,各点曲率半径也不相等。角膜溃疡病理生理图感染性角膜炎免疫性角膜炎外伤性角膜炎营养不良性角膜炎溃疡消退期愈合期溃疡形成期浸润期睫状充血病理变化过程典型体征临床表现眼痛畏光眼睑痉挛流泪视力下降角膜溃疡形成角膜浸润常用确诊方法角膜刮灶片病变区活检共焦显微镜角膜炎依照病因分类角膜的生理特点透明性屈光特性敏感性损伤与修复代谢 角膜炎的分类病毒性角膜炎:最常见的为单纯疱疹性角膜炎,由单疱病毒引起;其次为带状疱疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的点状角膜炎;还有沙眼病毒引起的角膜炎。细菌性角膜炎:引起本病的常见细菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌等,
9、由于细菌的毒力强,进展快,常引起急性化脓性角膜溃疡,临床上称为“匍行性角膜溃疡”;其次为绿脓杆菌引起的角膜溃疡。真菌性角膜炎:常见的致病真菌为曲霉菌,其次为镰刀菌。由于本病早期症状较轻,发展缓慢,常被误诊,形成角膜溃疡后,溃疡表面呈牙膏样或舌苔样外观为其特征。过敏性角膜炎:由先天性与过敏性因素引起,包括束状角膜炎、深层角膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等。外伤及营养性角膜炎:包括角膜上皮剥脱、角膜软化症、神经麻痹性角膜炎及暴露性。病因不明的角膜炎:包括蚕蚀性角膜溃疡、卷丝状与点状角膜上皮剥脱等。组织学上的分类 上皮层-占角膜厚度的1/10,损伤后能够再生前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。受损后
10、不能再生基质层-约占角膜厚度的9/10,平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补角膜的后弹力层-受损后能够由内皮细胞分泌再生内皮层-单层内皮细胞,具有独特的泵功能,细胞不能再生角膜溃疡的临床表现自觉症状 显著的畏光,急剧的眼痛、视力障碍、眼睑痉挛、流泪等刺激症状。体征 1、高度睫状充血:角膜中央部脓疡,结构模糊不清,前房内有不同程度的积脓,呈黄色或淡绿色。2、依照菌种不同,角膜上溃疡的形成不一:绿脓杆菌性溃疡呈环形,其周围角膜高度水肿呈毛玻璃状;匐行性溃疡有灰黄色进展,边缘呈潜行状,其周围的角膜仍透明。3、匐行性溃疡表面有灰黄色脓液附着,绿脓杆菌性溃疡表面有大量黄绿色脓性分泌物
11、粘着。4、溃疡向纵深发展使后弹力层膨出,溃疡可在25天穿孔。角膜溃疡穿孔后什么缘故会引起疼痛 角膜直截了当与外界接触,损伤或感染是引起角膜炎最常见的缘故。角膜发生炎性病变后,可出现边界模糊的浑浊,患眼出现疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、睫状体充血或混合充血、视力降低、前房积脓等。炎症治愈后常留下瘢痕,严重影响视力。角膜周围充血是指 眼部的充血发红是眼科患者常见的体征之一。常讲的红眼是一个笼统的概念,泛指眼结膜充血与睫状充血。结膜充血病变仅限于结膜疾病或有关的表浅刺激,而睫状充血则包括角膜、巩膜、前色素膜的疾病,常有一定严重性。有的病例能够两种充血同时存在,这种情况称混合充血。角膜炎最常见的并发症前
12、房积脓后弹力膜膨出角膜穿孔前极白内障虹膜脱出角膜葡萄肿角膜瘘角膜血管的形成 角膜穿孔的治疗手术均在手术显微镜下进行。用含有庆大霉素的生理盐水冲洗结膜囊、创口及脱出的虹膜组织,清除角膜创口表面渗出物及脱出虹膜表面渗出物。在角膜伤口对侧角膜缘做一穿刺口,通过穿刺口注入玻璃酸钠以恢复前房。前房恢复后,创口小、虹膜脱出少者,虹膜即可复位。关于虹膜与角膜创口粘连较紧而不能复位者,可通过穿刺口,平行虹膜表面伸入小型虹膜整复器到对侧虹膜根部,向角膜创口部位分离,将脱出虹膜组织复位。然后再注入玻璃酸钠加深前房,用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。关于大的角巩膜创口,可首先在创口中心缝合固定,以减少玻璃酸钠
13、流失,再从穿刺口注入玻璃酸钠,恢复前房,用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。术中大部分病例未冲洗前房玻璃酸钠。术后结膜下注射庆大霉素2万u,地塞米松2、5mg,包扎。术后天天眼局部应用妥布霉素及地塞米松,并活动瞳孔。全身酌情应用抗生素及皮质类固醇激素。如有白内障待虹膜炎症反应控制后行囊外摘除及人工晶体植入术。角膜溃疡局部用药 角膜局部用药的护理角膜溃疡的主要治疗方法是局部滴抗病毒、抗菌、营养角膜,促使角膜上皮生长的眼药水。方法:每隔1015min点眼药1次,1h后改为每30min点眼1次,3h后每2h点眼1次,夜间在睡前使用眼药膏点眼1次,可维持68h,待炎症刺激症状减轻后每日点眼4次即可
14、1。同时滴多种眼药水时,每种眼药水滴入后应间隔10min才能滴第2种眼药水,幸免结膜囊容纳不了,使眼药水外流而影响药物疗效。当角膜内皮水肿明显时,用50%的葡萄糖液或5%的氯化钠液等高渗溶液滴眼时,需单独滴入眼内,不要与其她眼药水混滴,以免稀释药物,影响治疗效果。滴眼药水时,勿用手压迫眼球,幸免引起角膜穿孔。滴眼药水时,要压迫泪囊12min,保证药物疗效。眼药水不能直截了当滴在角膜表面,以免刺激角膜;混悬药物应充分摇匀后再用,以免降低药效。滴药时,管口离眼球至少12cm,不可触及眼睑、睫毛,防止交叉感染。角膜炎的护理措施角膜炎常用滴眼苭物,应注意有效的浓度及滴眼的次数,按医嘱进行滴用,以预防虹
15、膜睫状体炎的发生。保持结膜囊清洁,分泌物多者要及时清拭或冲洗,但如有角膜穿孔危险时不要冲洗。当角膜溃疡进行时期,单疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎,都禁忌使用皮质类的苭物接触眼睛。严重角膜溃疡,在滴眼时应减少对眼部的刺激,幸免挤压眼球,嘱患者勿做屏气动作,如咳嗽或便秘时,防止角膜穿孔。恢复期可进行热敷,使局部血管扩张,促进血液循环,促进炎症吸收与加强组织修复。加强营养,多食富有维生素A、民、C的食品,如肝、胡萝卜、水果、蔬菜等,增强机体抵抗力。培养讲清洁、爱卫生的习惯,不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛,洗脸用具定期煮沸消毒,预防重复感染,加重病痛,造成不良后果。角膜炎应注重预防,尤其近代戴角膜镜(隐形眼
16、镜)日趋增加,不讲卫生,护理不当,特别容易发生角膜炎。角膜发炎后应及时去医院检查、治疗、不能耽搁,以免影响视力。健 康 教 育(1)眼睛畏光、流泪、异物感明显时,用眼垫遮盖患眼,幸免强光刺激,加重患眼疼痛。(2)眼睛前房积液、积脓时,疼痛异常剧烈,能够用止痛剂,禁止热敷,幸免感染扩散。(3)注意眼部卫生与休息,定时滴眼药水。(4)注意手的清洁,不与其她人共用洗脸毛巾与脸盆,幸免交叉感染。(5)不揉擦患眼。出院指导定期复查,板层移植23月、穿透性61月后拆线。指导正确用眼药,若出现畏光、流泪、视力下降等及时复诊。生活规律、睡眠充足、预防感冒、多食水果蔬菜、通便。全休3月,一年内勿揉眼、游泳、外出戴眼镜。感谢您的聆听！
