1、李荣花2015年8月护理不良事件护理不良事件：v护理差错；护理差错；v护理事故；护理事故；v护理并发症护理并发症；v病人在院跌倒病人在院跌倒；v护理投诉及其他意外或突发事件。护理投诉及其他意外或突发事件。护理不良事件的归因分析v 护理相关安全事件类型护理相关安全事件类型分五类四级分五类四级5 5类，供应室不良事件类，供应室不良事件2 2类，意外事件：包括类，意外事件：包括跌倒跌倒/坠床、院内压疮等坠床、院内压疮等1 1类，不良治疗：包括类，不良治疗：包括给药错误、输血错误等给药错误、输血错误等3 3类，不良辅助诊疗、类，不良辅助诊疗、病人转运事件病人转运事件4 4类，职业暴露：含针刺伤、类，职
2、业暴露：含针刺伤、割伤、有害物质外泄等割伤、有害物质外泄等五类v护理不良事件分类分级（护理不良事件分类分级（1）v分五类四级分五类四级级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警讯事件接近差错）：因诊疗活动造成的病人机体与功讯事件接近差错）：因诊疗活动造成的病人机体与功能损害能损害级事件（医疗差错未造成后果事件）级事件（医疗差错未造成后果事件）级事件（接近差错事件）：由于及时发现错误，但未级事件（接近差错事件）：由于及时发现错误，但未形成事实形成事实v护理不良
3、事件分类分级（护理不良事件分类分级（2）识别护理安全风险“三重点”重点重点部位部位重点人员重点人员重点时间段重点时间段的管理的管理护理安全风险评估护理安全风险评估v重点部位:急诊室、手术室、妇产科、外科、血透室等。护理安全风险评估护理安全风险评估-病人病人v重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人 D类：离退休人员、外宾、知名人士等 E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等）护理
4、安全风险评估护理安全风险评估v重点时间段的管理：节假日，交接班，晚夜班，危重病人多等。不良事件上报不良事件上报发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着长和当班医生汇报，本着病人安全第一病人安全第一的原则的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。健康的损害，或将损害降到最低程度。发生护理不良事件的各种有关记录、检验报发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备
5、鉴定。改、销毁，必要时封存，以备鉴定。临床突发事件上报流程临床突发事件上报流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理当班护士立即报告护士长报告科护士长护理部报告当班护士填写“突发事件报告单”当班护士将 填好的事件报告单分别交护士长、护理部各一份护士长2小时内护士长提醒科主任报医务处护士长向医生建议做相关检查、会诊、尸体解剖报告病区主任或副主任报告医生组长报告管床医生工作日白天管床医生暂不在医生组长暂不在晚夜间、节假日一线医生手术或不在二线医生手术或不在医疗总暂时未到场报告行政总值班66899，护理总值班66065请求协调报告医疗总值班66050，请求协调报告二线班医生或大科住院总报告值班一
6、线医生病人异常情况治疗后的效果、反应处理无效立即报告医生护士观察发现病人或家属：汇报、信号灯呼叫病情变化报告流程病情变化报告流程利器伤管理方案利器伤管理方案一、利器使用中应遵循重在预防的原则一、利器使用中应遵循重在预防的原则1二、利器伤处理方案利器伤处理方案234四、伤后随访与治疗四、伤后随访与治疗三、伤后报告三、伤后报告伤后报告伤后报告v1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在OA下载“利器伤登记备案表”，填写后直接在网上发送到预防保健科。v2、预防保健科进行登记备案，必要时汇同感染科专家进行危险性评估。将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分）将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分）点击确定即可填上需要内容最后点击保存按钮即可不良事件网报流程不良事件网报流程谢谢聆听！
