1、呼吸系统症状学,北京积水潭医院呼吸科 积水潭医院呼吸与危重症医学科 夏国光,呼吸系统常见症状,咳嗽 咳痰 喘息 咯血 胸痛 呼吸困难,Contents,1. 呼吸困难,2. 咳嗽与咳痰,3. 咯血,呼 吸 困 难 (dyspnea),症状学,病 例,男性,71岁,因突发气短1天入院.查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛哮鸣音,心率152次/分,律齐，未闻及杂音，双下肢水肿。,问题: 该患者的主要症状? 阳性体征? 应该考虑哪些疾病? 还需要了解什么情况？ 需要进一步做何检查？ 诊断？ 处理？,主要症状: 呼吸困难,重要体征： 呼吸急促、紫绀 哮鸣音 心率152 次
2、/分 双下肢水肿,患者呼吸困难的病因？,心衰？ 支气管哮喘？ AECOPD？ 肺栓塞？ 气胸？ 其他？ 需做何进一步检查处理？,进一步病史采集： 发病诱因、了解发病详细情况（发生速度、时间、形式）、既往是否类似发作、伴随症状、诊治经过等。 既往史、个人史、吸烟史、手术外伤史、过敏史、 ECG、UCG 胸片 血气分析 化验检查 。,国外文献报道,社区成人中9%13%有轻至中度呼吸困难症状。 15%18% 40岁以上者、25%37% 70岁以上者有呼吸困难症状。 美国每年因呼吸困难急诊就诊达300400万人次。 国内？,什么是呼吸困难？,主观(subjective)感觉： 空气不足、呼吸费力。 客
3、观(objective)表现： 呼吸活动用力、 呼吸频率 、深度、节律异常， 鼻翼扇动(nasal aleflap)、 张口耸肩、 紫绀(cyanosis)、 辅助呼吸肌参与、 三凹征 (three depression sign)。,三凹征,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,最新专家共识 2012年ATS呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”（a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that v
4、ary in intensity） 我国的呼吸困难定义较为陈旧，包括了患者主观感觉和客观的体征表现 呼吸困难仅是一种患者的主观感受，作为患者的一种症状，不应将其定义为一种体征，即定义中不应含有体征描述（如端坐呼吸，发绀等）及患者主观感受之外的附加描述（如呼吸费力等）,因此将呼吸困难定义为一种主观体验更为准确。,“胸闷”、“喘息”、“气短”、 “气促”、“气急”、“憋气”、 “气不够用”、“胸部紧缩感”、 “呼吸费力”、“呼吸压迫感”等,对呼吸困难表述常用的词语,呼吸困难病因（Etiology）,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 血液病性呼吸困难 心因性（神经精神性） 异常呼吸形式,空气（氧）,肺
5、,心,血,发生机制及临床表现 (Clinical Feature),一、肺源性呼吸困难的发生机制 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2 和（或）CO2。,呼吸系统疾病 通气、换气障碍 气道阻塞 肺部疾病 胸廓疾病 N、肌肉疾病 膈肌运动障碍,1、气道疾患：炎症、水肿、痉挛、肿瘤、异物,2、肺部疾患：肺炎、肺脓肿、肺间质纤维化、肺不张、肺泡癌、肺水肿、ARDS 3、胸廓胸膜疾患：胸部畸形、外伤、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚,肺大泡,肺实变（肺炎）,4、神经肌肉疾病： 脊髓灰质炎累及颈髓 多发性神经根神经炎（格林巴利） 累及呼吸肌 重症肌无力累及呼吸肌 肌松剂等导致呼吸肌麻痹,5、膈运动障碍：
6、膈肌麻痹 大量腹水 严重肠胀气 胃扩张 腹腔巨大肿瘤 妊娠,1. 吸气性呼吸困难（Inspiratory Dyspnea）： 特点：吸气困难 表现：三凹征,干咳，吸气性喉鸣， 见于： 咽喉部疾患：喉头水肿，喉痉挛，喉炎， 会厌炎， 大气道狭窄阻塞：肿瘤，异物，气管受 压迫（淋巴瘤，淋巴结转移、甲状腺肿大，主动脉瘤）,肺源性呼吸困难的临床表现,2、呼气性呼吸困难： （Expiratory Dyspnea） 特点：呼气困难 表现：呼气相延长，缓慢 伴哮鸣音 狭窄部位：主要小气道 见于：哮喘，COPD,3、混合性呼吸困难(Mixed Dspnea) 特点：吸气、呼气均困难 表现：呼吸频率增快、变浅
7、常伴有呼吸音减弱或消失，干湿啰音。 见于：肺部炎症病变广泛或大面积肺不张。大面积肺栓塞。大量胸腔积液、气胸。弥漫性肺间质纤维化。,类型 时 相 特点 病因 吸气性 吸气 吸气时间延长、呈三凹征 上气道梗阻 呼气性 呼气 呼气时间延长、 哮鸣音 下呼吸道阻塞 混合性 吸气与呼气 BS异常 ，病理性呼吸 肺泡弹性减弱 换气功能障碍,肺源性呼吸困难临床类型,二、心源性呼吸困难 各种原因导致的心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭,左心衰临床常见于：,高血压病、输血输液过多过快 冠心病、心肌病 风心病、先心病 尿毒症性、甲亢性心脏病,左心衰竭呼吸困难机制,1、肺淤血：气体弥散功能 2、肺泡张力：反射性兴奋呼吸中
8、枢 3、肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 4、肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,左心衰竭呼吸困难特点,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 劳力性呼吸困难 (dyspnea on exertion) 2。仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量，膈肌） 强迫体位（ 端座呼吸）(orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难（paroxymal nocturnal attacks of dyspnea)：心率，奔马律 (gallop rhythm)，咳嗽咳痰，哮鸣音 、湿啰音 （“心源性哮喘” ) (cardiac asthma） 见于：冠心病，高心病，风心病，心肌炎，心肌病,夜间阵发性呼吸困难,夜间睡眠中突
9、感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、 数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉 红色泡沫痰。 机制： 迷走神经冠状A收缩心肌供血心功 回心血量肺淤血加重。,非心源性肺水肿机制 刺激性气体吸入中毒、 有机磷中毒、 严重过敏反应 复张性肺水肿 ARDS 机理 气道分泌亢进， 肺毛细血管通透性增加 胸腔压力变化,支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别,右心衰竭,体循环淤血,右心房与上腔V压刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢。 慢性肺部疾病血氧含量，酸性产物堆积刺激呼吸中枢。 淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限。,肺心病、肺栓塞（大面积）， 右室梗塞， 急性心包填塞或缩窄性心包炎。,右心衰竭常见于：,右心衰竭临床
10、表现 颈静脉怒张， 肝大， 下肢水肿，胸腹水,三、血液病性呼吸困难：,常见于： 重度贫血 高铁血红蛋白血症 大出血或休克 刺激呼吸中枢呼吸加快,血液病性呼吸困难,机制： RBC携O2量，血氧含量- R 缺血与BP刺激呼吸中枢R,四、心因性呼吸困难（神经精神性呼吸困难）,精神因素：癔症 、焦虑抑郁症 (心因性呼吸困难) 重症颅脑疾病：脑出血、脑肿瘤、 脑炎、脑外伤,、精神心理因素呼吸困难过度通气呼碱 高通气综合征(hyperventilation syndrome) 焦虑抑郁症 (功能性) 、颅压，脑供血刺激呼吸中枢R，深浅节律 异常 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤,机制,神经精神性呼吸困
11、难临床表现 精神因素：如癔症 ：呼吸浅快、口周肢体麻木等 重症颅脑疾病：呼吸慢深、节律异常、伴有鼾声、双吸气,五、异常呼吸形式（中毒性呼吸困难）： 1、药物或化学物质中毒 吗啡、巴比妥类、有机磷 一氧化碳中毒 2、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 肾小管酸中毒（Kussmaul 呼吸）,1、镇静药抑制呼吸中枢 2、CO与Hb形成 碳氧血红蛋白 亚硝酸盐使Hb 变为高铁血红蛋白 氰抑制细胞色素氧化酶活性 3、酸中毒 直接、间接刺激化学感受器，兴奋呼吸中枢,机理,酸中毒性大呼吸 （Kussmaul呼吸）,机制：血中酸性代谢产物，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。 特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声 常见
12、疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症），糖尿病酮症酸中毒。,中毒性呼吸困难临床表现 尿毒症: 呼出气尿(氨)味 糖尿病酮症酸中毒: 烂苹果味 肾小管酸中毒: Kussmaul 呼吸 一氧化碳等毒物药物中毒 : 呼吸频率、节 律异常：Cheyne-Stokes、 Biots呼吸,异常呼吸形式：,间停呼吸 低通气 叹气式呼吸,伴随症状与疾病,发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 伴发热：感染性疾病 伴胸痛：肺、胸膜疾病 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 伴吐粉红色泡沫痰急性左心衰,颅脑疾病脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症的中毒、尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,6、呼吸困
13、难伴昏迷,问诊要点,1、原因或诱因,心脏病人发生心衰时 糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸 长期卧床病人合并肺炎时 长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿 盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等,2、发病情况,突然严重呼吸困难呼吸道异物、肺栓塞、气胸、ARDS 起病急者肺水肿、哮喘 起病缓者肺结核、肺气肿,3、呼吸频率,呼吸过速24次/min 呼吸道疾病 心血管疾病 贫血，发热等 呼吸过缓12次/min中枢受抑制,4、呼吸深度,加深糖尿病酸中毒 Kussmaul呼吸：呼吸深而规则， 常伴鼾音。 变浅肺气肿、呼吸肌麻痹 镇静药过量。,5、呼吸节律,潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸) 呼吸中枢兴奋性降低
14、的表现 中枢系统疾病，脑血流循环障碍 脑动脉硬化，心力衰竭，颅内高压，糖尿病昏迷，尿毒症等。,6、呼吸时限,(1)吸气性呼吸困难：伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。见于：上呼吸道不完全阻塞，喉水肿，喉炎。 (2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支气管炎，哮喘。 (3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。,7、活动与体位,劳力性呼吸困难心衰、肺气肿 大量胸腔积液患侧卧位 气胸健侧卧位,8、精神因素,（1）癔病 60-100次
15、/min 因过度换气发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为四肢麻木及手足抽搐。 （2）叹气样呼吸困难 主观上感到呼吸困难，客观上无呼吸困难表现,症状学,咳嗽与咳痰,咳嗽（Cough）,咳嗽是一种保护性反射动作，可清除呼 吸道异物和分泌物。,发生机制,1. 呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、 刺激性气体等 2.胸膜疾病：炎症、外伤、气胸、间 皮瘤 3.心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺 栓塞 4. 中枢神经疾病：炎症。,（二）病因：,咳痰（expectoration）,咳痰 是借咳嗽动作将呼吸道内 病理性分泌物排出口腔外 的病态现象。,(一）机理： 微生物 充血水肿 物化因素 粘膜或肺泡：毛细血管通透性 过敏因
16、素 腺体分泌 产生痰液：痰的构成：红、白细胞渗出 巨噬细胞 粘液成浆液 坏死组织 纤维蛋白渗出物 吸入尘埃,痰,黏液性：因炎症产生 浆液性：血管渗出产生,（二）临床表现,1、咳嗽的性质： 咳嗽伴咳痰（湿性咳嗽） 见于：慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、 肺脓肿、空洞型肺结核、哮喘 咳嗽无痰或少痰（干性咳嗽） 见于：急性咽炎、喉炎、支气管炎早期、胸膜 炎、轻症肺结核、肿瘤、肺间质纤维化,2、咳嗽的时间与节律 突发咳嗽：急性咽喉炎、气管异物、 肿瘤压迫、咳嗽变异性哮喘 长期慢性咳嗽：慢支、支扩、肺结核 夜间咳嗽或加重：急性左心衰、肺结核、 哮喘,3、咳嗽的音色： 咳嗽声音嘶哑 金属音调咳嗽 小狗叫样
17、咳嗽 咳嗽声音弱,4、痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 粘液性慢性炎症。 浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌等。 粘液脓性 浆液脓性,囊状支气管扩张,由浓缩的痰液形成，在一次哮喘发作后由患者咳出,黄色绿色大量脓细胞 黄绿色铜绿假单胞菌 红色或红棕色血液或血红素 粉红色肺水肿 铁锈色含铁血黄素 果酱样肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合 黑色大量灰尘,2. 颜色,临床表现,3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染 4.痰量 数毫升至数百毫升不等 痰量增加病情进展 痰量减少病情好转 痰量减少，全身中毒症状加重， 支气管引流不畅,痰液潴留,伴随症状,呼吸困难 发热 胸痛 咯血
18、 大量脓痰 哮鸣音 杵状指(趾) 呕吐,1.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 2.咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位 和睡眠的关系。 3.痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰 4.咳嗽、咳痰对机体的影响。 5.应对方式及效果：诊断、治疗经过，措施及效果。,五、问诊要点,症状学,咯血 hemoptysis,一、基本诊断：喉及喉以下呼吸道出血经口排出。 需排除：1、口腔鼻咽部出血：鼻咽镜 2、呕血 咯血特点： 出血前喉痒，胸闷，咳嗽，血呈碱性，色鲜红， 混有泡沫或痰液。无黑便（除咽下），咯血后数日仍 有血痰。,咯血与呕血的鉴别,咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部
19、疾病,其他,常见的有支扩、支气管内膜结核、支气管肺癌等,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿肺梗塞、肺出血肾炎综合症等，,常见的二尖瓣狭窄、急性左心衰、先心病等,如血液病、急性传染病、流行性出血热、风湿性疾病、血管炎、子宫内膜异位症、肺AV瘘等,咯血发病机制： 支气管、肺实质疾病： 炎症 毛细血管通透性血液渗出少量咯血 结核 病变累及小血管 破溃 中量咯血 小A瘤破裂 大咯血 肿 瘤 侵蚀毛细血管，血管破裂。,大咯血病人支气管动脉造影显示 支气管动脉扩张、血管团形成,3、心血管疾病： （1）常见：二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄肺淤血肺泡壁、支气管内 膜毛细血管压力 支气管静脉曲张 破裂出血大咯血 （2）急性左心
20、衰浆液性粉红色泡沫痰 （3）肺梗塞肺梗死 出血性肺不张 （4）先心病（房缺、室缺、A导管未闭）肺A高压咯血,破裂少量咯血,粘稠暗红色血痰,根据年龄、性别、职业、咯血量、 伴随情况等综合判断。,三、咯血的临床特点：,三、临床特点,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml24h 中等量咯血: 100-500ml24h 大量咯血: 500ml24h或一次300ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，小量咯血,三、临床特点,颜色和性状,鲜红色 砖红色胶冻样痰 暗红色痰 铁锈痰 肺炎球菌肺
21、炎 粘稠暗红色血痰 肺栓塞 浆液性粉红色泡沫样痰 肺水肿、 左心衰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,见于肺炎克雷伯杆菌性肺炎,见于二尖瓣狭窄,(1)咯血伴发热：炎症、结核、肺脓肿、支扩 (2)咯血伴胸痛：大叶肺炎、肺梗塞、肺癌、 肺结核 (3)咯血伴脓痰：肺脓肿、支扩、空洞型肺结核合并感染 (4)咯血伴皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、 出血热 (5)咯血伴黄疸：大叶性肺炎、肺梗塞,四、咯血的伴随症状：,总结问诊要点,呕出还是咳出 发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸等,判断是否咯血（与呕血鉴别） 除外鼻咽部出血 确诊为咯血 除外血液病 除外心血管疾病（二尖瓣狭窄） 考虑呼吸系统病变,寻问病史、咯血量、颜色、性状、伴随症状、结合胸部影像学等做出诊断,咯血的诊断思路,
