1、脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury,广西医科大学第一附属医院 西院康复医学科 周开斌,1,脊柱的结构,1,1,章节要求,1.掌握：脊髓损伤的临床特征，损伤神经平面、运动平面、感觉平面及损伤程度的评定（运动关键肌、感觉关键点） 2.熟悉：脊髓损伤引起的系列变化和功能障碍；运动和感觉评分；急性期和恢复期的康复方法；并发症及其处理 3了解：流行病学及生理病理，心理障碍、心肺功能、性功能平等及功能恢复的预测以及急性期的临床处理原则,1,基本概念和概述 康复评定 康复治疗 其他问题（并发症处理和康复教育等）,1,脊髓损伤的概念(SCI),是指由于各种
2、原因引起的脊髓结构(configuration)、功能(function)的损害，造成损伤水平以下运动(motor)、感觉(sensory)、自主神经（parasympathetic system）功能障碍。 截瘫（paraplegia）、四肢瘫（tetraplegia）：胸段以下脊髓损伤未累及上肢时为截瘫、颈髓损伤为四肢瘫。 根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性及非外伤性脊髓损伤。,1,1,1,脊髓损伤的流行病学（epidemiology）,发病率和患病数：30- 40 /100万 年龄与性别：40岁以下占80%，男性为女性的4倍左右。 病因（外伤性）：交通事故44.5%，跌倒18.1%，暴力行
3、为16.6%，运动损伤12.7%（国内主要以高处坠落、砸伤和交通事故为主） ,1,脊髓损伤的临床特征（clinic character）,损伤程度：完全性和不完全性。 损伤平面：截瘫和四肢瘫。 主要的临床特征为：脊髓休克(spinal shock)、运动和感觉障碍(motor and sensory obstruction)、体温控制障碍、痉挛(spasm)、排便功能障碍（disfunction of defecate）、性功能障碍等。 脊髓损伤早期(伤后312小时)的改变仅限于中央灰质的出血，而白质中的神经轴突尚无明显改变，6小时后灰质出血增多，白质水肿，12小时后白质出现出血灶。因此争取伤
4、后6小时内进行抢救是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。,1,临床综合症-中央束综合征,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,1,临床综合症-半切综合征,Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,1,临床综合症-前束综合征,anterior cord syn
5、drome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,1,临床综合症-后束综合征,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,1,临床综合症-脊髓圆锥综合征,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球肛门反射和排尿反射）,1,临床综合症-马尾综合征,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,1,临床综合征-脊髓
6、震荡,spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,1,康复评定rehabilitation evaluation,1,SCI损伤程度评判标准采用美国脊髓损伤学会(ASIA)的损伤分级,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 -不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。 -不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 -不完全性
7、损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。 -正常。感觉和运动功能正常。,1,不完全损伤（incomplete injury）,存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能-肛门外括约肌自主收缩 完全损伤（completely injury） 无骶段保留,1,脊髓休克（spinal shock）,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象,1,判断脊髓
8、休克的指标,球-肛门（球海绵体反射）bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束 脊髓休克结束的另一指征是：损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。,1,部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节（脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段） 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤,1,损伤水平的评定（injury level evaluation）,神经损伤水平（nerve in
9、jury level）是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。 注意：1、脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1运动平面难以确定，主要以感觉平面来确定。 2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。 3、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。 4、左右可能不一致，应分别记录。,1,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较 运动平面积分：增加评估可比性 肌力05分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总
10、积分为100分,1,运动损伤平面,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,1,上肢关键肌（key muscle of upper limb）,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),1,下肢关键肌（key muscle of lower limb）,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌)
11、 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),1,运动评分法（motor scores, MS）,右侧评分 平面 代表肌群 左侧评分 5 C5 屈肘肌 5 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈指肌 T1 小指外展肌 L2 屈髋肌 L3 伸膝肌 L4 踝背伸肌 L5 长伸趾肌 S1 踝跖屈肌 50(分) 50(分),1,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,1,脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,C2：枕骨隆突
12、 C3：锁骨上窝 C4：肩锁关节 顶部 C5：肘窝桡侧 C6：拇指 C7：中指 C8：小指 T1：肘窝尺侧 T2：腋窝顶点,T3：第3肋间 T4：第4肋间(乳头) T5：第5肋间 (T4-T6中点) T6：第6肋间（剑突） T7：第7肋间(T6-T8中点) T8：第8肋间(T7-T9中点) T9：第9肋间(T8-T10中点) T10:第10肋间(脐水平） T11:第11肋间(T10-T12中点) T12：腹股沟韧带中点,L1：T12-L1中点 L2：大腿前中部 L3：股骨内上髁 L4：内踝 L5：足背第3跖趾 关节 S1：足跟外侧 S2:腘窝中点 S3:坐骨结节 S45:肛门周围,1,1,痉挛
13、评定（spasticity）,采用改良Ashworth量表 徒手牵拉、全关节范围、被动运动,1,ADL评定(activity of daily living measurement),截瘫可用改良Barthel指数（100分） 四肢瘫可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）（40分）,1,脊髓损伤常用的评定,神经平面评定（感觉损害平面、运动损害平面）（关键肌和关键感觉点） 损伤程度评定（ASIA残损分级，A,B,C,D,E） 运动评分(左右或上下肢体共100分) 感觉评分（针刺、轻触觉，最高224分） 日常生活能力评分（BMI,QIF） 脊髓损
14、伤康复目标基本确定（功能恢复预测）,1,脊髓休克 球海绵体反射 肛管粘膜反射,1,1,脊髓损伤的预测,损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 C1-3 完全依赖 轮椅 C4 大部分依赖 轮椅 C5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8T4 ADL自立、轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 T5T8 同上，可应用支具治疗性步行 同上 T9T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2
15、 同上，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车可不需轮椅 同上 L5S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具,1,1,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍,1,脊髓损伤的间接结果,压疮(pressure sore) 挛缩(spasticity) 疼痛(pain) 感染(infect) 结石(lithic) 心理障碍,1,面临新的挑战康复,如何长期护理脊髓损伤患者？ 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ 如何使他们重返
16、社会？,1,脊髓损伤的康复途径,功能训练 (functional training) 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿适应 (compensatory) 矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅,1,康复治疗内容(Rehabilitation treatment),康复护理(rehabilitation nursing) 作业治疗(occupational therapy) 假肢与矫形器应用(prosthesis and orthosis) 中国传统康复治疗(traditional rehabilitation) 心理治疗(psychotherapy),1,1,物理治疗(physica
17、l therapy) 主、被动功能训练、理疗,作业治疗(occupationaltherapy) 假肢与矫形器应用(prosthesis and orthosis) 中国传统康复治疗(traditional rehabilitation) 心理治疗(psychotherapy),脊髓损伤急性期的康复,采取床边训练为主 良肢位训练 关节被动运动 体位变换 早期坐起训练 站立训练 呼吸和排痰训练 大小便的处理 物理治疗因子,1,1,脊髓损伤恢复期的康复,目标:1掌握坐位平衡 2提高坐位耐力 3独立完成在轮椅上的坐位保持,减压和移动 4独立完成从轮椅到床之间的转移 训练:1肌力增强训练(背阔肌,上肢
18、肌,躯干肌) 2关节被动活动体位适应性训练(起立床) 3功能性动作训练(翻身,坐起,坐位训练) 4转移动作训练(床-椅,椅-厕) 5减压动作训练 6矫形器的使用 7功能性电刺激,1,脊髓损伤后期的康复,目标:1站立和步行训练 2轮椅操作训练的最终阶段 3应用动作训练 4回归社会与家庭 训练:1轮椅应用动作训练 2站立及行走训练,1,1,矫形器的应用（ orthosis）,上下肢和躯干，固定于节段肢体，应力分散，避免压疮 KAFO:腰髓损伤踝不稳，腰腹力量可 HKAFO:下胸段损伤腰腹肌受损,1,脊髓损伤主要并发症及处理,尿路并发症：排尿困难；泌尿系统感染。 排便障碍 压疮 疼痛 痉挛 深静脉血
19、栓 植物神经反射增强 异位骨化 性功能障碍,1,深静脉血栓,1)抗凝：肝素：首次静脉注射50：007000iu，连续静脉点滴300000iu日；如 皮下注射可每次5000iu，每次可维持24小时，连用710日；口服抗凝剂：在肝素停药前5日开始，可用新抗凝(Aceno coumarol)1628mg立即，210mg日维持，或华法令4050mg立即，215mg日维持，应用抗凝剂，需监测凝血酶元时间。 2)控制炎症：除使用足量有效的抗菌素外，局部可用：抗菌素电离子局部导入每日一次，连用15日；紫外线照射：56MED开始，以后每次加2MED，隔日一 次，共35次；超短波：无热量，每日12次，共6日。,
20、1,植物神经反射增强,此症是慢性四肢瘫和T6以上截瘫病人，由于脊髓损伤对内脏的恶性刺激，和来自损伤水平下的其它不良刺激，使产生血压增高，心动徐缓，大汗，面部潮红和头痛的一种阵发性征候群。 处理方法为：采坐直位，使静脉血库集于足，降低心输出量；降血压：用快速降压剂如肼苯哒嗪(hydralazine)1020mg静注或肌注；哌唑嗪(prazozine)05mg，一日3次；尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是否通畅。直肠内有无大量或嵌顿的便块，有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。,1,痉挛,去除诱因 、牵拉 、物理治疗、
21、药物 、神经阻滞 、手术 疼痛 预防措施 、心理治疗 、运动和理疗 、药物治疗 、神经干注射 便秘 肛门牵张技术、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗,1,大便失禁,肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。 药物：调整自主神经控制，降低排空动力。 减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。 水平衡：保持合理的水平衡。 饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。,1,小便控制,留置尿管 间歇导尿 膀胱造瘘 反射性膀胱 骶神经前根刺激,1,直立性低血压,在早晨和从床上移动到坐位之前，对患者进行慢慢将头从床上抬起的护理。缓慢抬头训练 双下肢和腹部使用弹力衣
22、休息时抬高双下肢 起立床训练 补充盐和液体 氯化钠片、麻黄素、氟氢可松,1,异位骨化,伸展性练习、冷敷 羟乙二磷酸二钠，每天200mg/Kg，连续2周，然后每天10mg/Kg，12周 吲哚美辛 成熟后手术,1,压疮（pressure sore）,局部皮肤长时间受压，受力部位出现皮肤和皮下组织缺血坏死。 分级：4级分法 治疗： 全身：营养支持、贫血治疗、抗感染 局部治疗：减压、创面清洗换药、物理、手术 预防：减压、体位变换、合适的辅助器具、护理,1,脊髓损伤的康复教育,饮食调节 自我护理 心理调适 回归社会,1,神经源性膀胱（neurogenic bladder）,神经源性膀胱 神经源性膀胱定义
23、 神经源性膀胱病因 神经源性膀胱分类 神经源性膀胱的尿动力学检查 脊髓损伤性神经源性膀胱的诊断和治疗,1,神经源性膀胱 neurogenic bladder,是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能失常，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病的总称。 神经源性膀胱病因 中枢性神经系统疾病 外周性神经系统疾病 感染性疾病,1,神经源性膀胱的分类,Lapides 分类 （1970年） Bors-Comarr 分类 （1971年） Hald-Bradley 分类 （1982年） 国际尿控学会分类 （1990年,1,国际尿控学会分类,储尿期 排尿期 膀胱功能 膀胱功能 逼尿肌活动性 逼尿肌活动性 膀胱感觉
24、 尿道功能 膀胱容量 顺应性 尿道功能,1,神经源性膀胱的治疗策略,尿动力检查结果作为选择治疗方案依据 “安全膀胱”的概念及神经源膀胱治疗目 的 “平衡膀胱”，即指通过调整达到一种膀胱尿道在功能 上的新的平衡 积极治疗原发病，定期随访 预防和治疗并发症，改善患者生活质量,1,脊髓损伤性神经源性膀胱的治疗原则,增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减 少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道； 恢复膀胱的正常容量； 减少尿失禁； 不用导尿管； 恢复膀胱的可控制性排尿； 减少和避免泌尿系感染和结石等并发症。,1,脊髓休克期神经源膀胱的临时治疗,脊髓休克：逼尿肌无反射，无收缩，表现 为尿潴留、充盈性尿失禁。
25、处理重点：充分引流尿液，保持膀胱内低 压。CIC、小尿管的持续引流或耻骨上 膀胱造瘘引流。 适时转入后期处理： 当患者出现急迫性尿失禁时，处理重点 进入到抑制膀胱无抑制收缩期。,1,SCI神经源膀胱的后期治疗,药物治疗 抗胆碱能药物：提高膀胱顺应性，前最常采用的药物有托特罗定、奥宁等 选择性受体阻滞剂：改善尿道内括约肌性梗阻，常用药物有哈乐、可多华、特拉唑嗪等 行为治疗 手法辅助排尿 反射性触发排尿 辅助导尿器具治疗 间歇性导尿术,1,间歇性导尿术（Intermittent catheterization，IC）,定义：系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊
26、的治疗方法。 类型： 无菌性间歇性导尿术（asepticintermittent catheterization，AIC）； 间歇性清洁导尿术（Clean intermittentcatheterization，CIC）； 自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent selfcatheterization， CISC),1,1,间歇性导尿术：适应征,主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者
27、。,1,间歇性导尿术：条件和方法,理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到350400ml时仍能维持足够低压的膀（40cmH2O），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有 严重的泌尿系感染存在。,1,方法,尿管选择：成人10-14号，儿童4-6号 时间：4-6小时一次，每天不超过6次 导尿量：300-500ml /次 液体入量：1500-1800ml/天，早中晚各入400ml，设立饮水计划，10、16、20点饮水200ml，20点到次日6点不再饮水 停止时机：残余尿量100ml或只有膀胱容量的10%
28、左右,1,下列情况应用长期留置导尿管优于间歇性导尿,低压性膀胱输尿管返流； 严重的双肾积水； 伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎； 患者双手活动不方便； 患者不合作。,1,刺激法（手法辅助）,耻骨上区轻叩击法: 屏气法：Valsalva 法(腹部紧张)和Crede 法(手法按压下腹部) 扳机点法triggering voiding（反射性触发排尿）：包括搔刮大腿、碰触阴茎皮肤、牵拉阴毛、肛-直肠刺激等。 辅助导尿器具治疗:集尿器，阴茎套集尿。,1,手术治疗,经尿道留置支架外括约肌成形术 去膀胱、尿道神经治疗 ：以膀胱壁注射 肉毒素疗效最好。 膀胱扩大、膀胱替代和尿流转向术,1,膀胱壁注射肉毒素（BTX,衡力A）,1,神经源性膀胱治疗方向,针灸 电疗 组织工程 膀胱功能重建 神经干细胞,1,神经源性膀胱患者应得到更多的关注关爱,1,小结,名词 脊髓损伤的主要康复问题 损伤程度分级 运动关键肌 感觉关键点 主要康复治疗方法 合并症有哪些,1,思考题,1.脊髓损伤的临床特征有哪些？ 2.运动平面、感觉平面评定的要点是什么？ 3.急性期和恢复期的康复原则及要点 4.有哪些并发症？压疮分级和处理？神经源性膀胱处理方法？,1,谢 谢！,1,
