1、v机械通气的适应症和禁忌症v气管插管和机械通气的准备v气管插管时的配合v机械通气病人的护理v撤机护理v呼吸机的清洗消毒机械通气的适应证和禁忌证v1、适应证v阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等。限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺炎、胸廓畸形等。肺实质病变：如ARDS，重症肺炎、严重的心源性肺水肿。心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停进展心肺复苏时。需强化气道管理者：如需保持呼吸道通畅、防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。预防性使用：如心、胸外科手术短期保存机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。机械通气的适应证和禁忌证
2、v禁忌证v机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证：伴有肺大泡的呼吸衰竭；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血；急性心肌梗死；低血容量性休克未补足血容量者。气管插管和机械通气的准备v1确保氧供：多数需进展机械通气的病人常在紧急情况下实施，病人常处于严重低氧血症甚至生命垂危状态，因此在等待气管插管建立人工气道和机械通气之前，需保持气道通畅。v2物品准备：床边备齐气管插管用品、呼吸机、呼吸机用供氧、供气设备、抢救车、吸引器，确保用物完整、功能良好。按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机检查呼吸机功能完好后，按病情需要和医嘱设置通气参数。气管插管和机械通气的准备v3病人的准备v1心理护理：由于
3、严重呼吸困难、生命垂危、对机械通气的效果和平安性不了解等因素，清醒病人常有焦虑和恐惧心理，因此，需用简单易懂的语言向病人解释气管插管和机械通气的重要性，并指导病人如何配合及如何以非言语方式表达其需要。有家属在场时，需注意向家属进展必要的解释，缓解家属的焦虑情绪。v2体位准备：将床头移开距墙约60-80cm，取下床头板，使插管医生能够站在病人的头侧进展气管插管操作。给病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小垫枕，使口轴线、咽轴线和喉轴线尽量呈一直线。气管插管时的配合v1监测：监测病人的生命体征和缺氧状况，注意有无心律失常和误吸发生。v2确保通气和氧供：如插管时间超过30S尚未成功，需提醒插管医生暂
4、停插管，用简易呼吸器和面罩进展人工给氧和人工通气，防止因严重低氧血症导致心跳呼吸骤停。v3吸痰：插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸引。气管插管时的配合v4判断气管插管位置：气管插管插入后，需立即检查气管插管的位置是否正确、恰当。最常用的方法是听诊法，用简易呼吸器加压送气，先听诊胃部是否有气过水声如有，说明误插入食道，需防止反复送气听诊造成胃过度充气。如无气过水声，再听诊双肺有无呼吸音、是否对称。判断气管插管位置最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。气管插管时的配合v5固定和连接：确保气管插管位置正确后，放入牙垫，妥善固定插管，去除气道内分泌物，接上呼吸机开场机械通气。测量
5、气管末端到牙齿的距离，并记录。v6X线胸片证实插管位置：病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进展床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1-2CM。机械通气病人的护理v对于机械通气病人的护理必须遵循病人第一、机器第二的原那么，即出现任何问题是，都应首先处理病人，然后再考虑处理机器的问题。护理包括监测和评价病人对呼吸机的反响、平安管理机械通气系统、预防并发症、满足病人的根本需要。机械通气病人的护理v1病人的监测v1呼吸系统：监测血氧饱和度以了解机械通气的效果；监测有无自主呼吸，自主呼吸于呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性；呼吸道分泌物，仔细观察分泌物的色、量和黏稠度
6、，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据；血气分析，时监测机械通气治疗效果最重要的指标之一，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。机械通气病人的护理v1病人的监测v2循环系统：机械通气病人可出现血压下降、心率改变及心律失常。v3体温：机械通气的病人因感染时机增加，常可并发感染，使体温升高。由于发热又可增加耗氧和CO2的产生，故应根据体温升高的程度酌情调节通气参数，并适当降低湿化器的温度以增加呼吸道的散热作用。机械通气病人的护理v1病人的监测v4意识状态：机械通气后病人意识障碍程度减轻，说明通气状况改善；假设有烦躁
7、不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气缺乏；如病人病情一度好转后突然出现兴奋、多语、甚至抽搐应警觉呼吸碱中毒。v5皮肤、黏膜：观察气管插管或气管切开周围皮肤、黏膜的颜色、痛疼情况、皮肤刺激征象和局部引流情况；注意皮肤的色泽、弹性及温度。机械通气病人的护理v1病人的监测v6腹部情况：观察有无腹部胀气和肠鸣音减弱。造成腹部胀气的原因采用面罩机械通气的病人，由于人机配合欠佳，或通气量过大，使病人吞入过多气体。气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体返流入胃内。长时间卧床不动、使用镇静剂或低钾血症等造成肠蠕动减慢，肠鸣音减弱，出现腹胀。腹胀严重需遵医嘱给予胃肠减压。假设呕吐咖啡色胃内容物或出现黑便，要警觉
8、应激性溃疡引起的上消化道出血。机械通气病人的护理v1病人的监测v7液体出入量：尿量能较好地反映肾脏血液灌注，间接反映心排血量的变化，如尿量增多，水肿逐渐消退，说明经机械通气后低氧血症和高碳酸血症缓解，肾功能改善。假设尿量减少或无尿，要考虑体液缺乏、低血压和肾功能不全等原因。机械通气病人的护理v2呼吸机参数及功能的监测v1通气参数：检查呼吸机各项通气参数与医嘱要求设定的参数值相一致，至少每班检查1次。最主要的通气参数吸入氧分数Fio2：选择范围为21%-100%，但当Fio2 大于50%时，应警觉氧中毒。因此调节Fio2 的原那么是在保证氧合的前提下，尽量使用较低的Fio2。潮气量VT：设置VT
9、 的原那么是防止气压伤的发生，目前倾向于选择较小的VT，一般8-10ml/kg.机械通气病人的护理v2呼吸机参数及功能的监测v1通气参数：呼吸频率RR：设置原那么是根据病情，阻塞性通气障碍的病人宜用缓慢的频率，一般12-30次/分钟，有利于呼气；而ARDS等限制性通气障碍的病人选用较快的RR，配以较小的VT，有利于减少由抑制弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。吸/呼时间比I/E：一般为1/2，阻塞性通气障碍的病人可延长呼气时间，此时I/E小于1/2，有利气体排出；而ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通气。呼气末正压PEEP：原那么是使肺顺应性和氧运输到达最大、Fio2到达最低、对循环
10、无不良影响的最小PEEP值，一般在5-10cmH2O左右。机械通气病人的护理v2报警参数：每班检查各项报警参数的设置是否恰当，报警是否处于开启状态。报警时，及时分析报警的原因并进展及时有效的处理。如气道压力突然升高常见于咳嗽、痰液过多或黏稠阻塞气道、或输入气体管道扭曲、受压等；气道压力过低报警多与气体管道衔接不紧、气囊漏气或充盈缺乏有关。机械通气病人的护理v3气道管理v1吸入气体的加温和湿化：气管插管或气管切开的病人失去了上呼吸道的温、湿化功能，因此机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在32-36。C，相对湿度100%。常用蒸汽加温湿化的方法，即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中，到达加温
11、和加湿作用，一般呼吸机均有此装置。注意湿化罐内只能加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或参加药物，因为溶质不蒸发，将在罐内形成沉淀。湿化罐内水量要恰当，尤其要注意防止水蒸干。机械通气病人的护理v3气道管理v2吸痰：机械通气病人自己不能清理呼吸道内的分泌物，因此需通过机械吸引。吸引频率应根据分泌物量决定。每次吸痰前后给予高分数氧吸入2分钟，1次吸痰时间不超过15S，吸引时应注意无菌操作，手法正确，防止产生肺部感染、支气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。v3呼吸治疗：雾化吸入；气管内滴入生理盐水或蒸馏水，以稀释和化解痰液；定期翻身叩背。机械通气病人的护理v3气道管理v 4气囊充、放气：如气管插管不使用低压
12、气囊，需定时放气，防止气囊压迫气管黏膜过久，影响血液循环，造成黏膜损伤，甚至坏死。一般68小时放气1次，放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力，每次放气510分钟后再充气。气囊充气要恰当，应用最小压力充气，既不让导管四周漏气，又使气道黏膜外表承受的压力最小。气囊压力应低于气管黏膜毛细血管静脉端压力18mmHg，一般不宜超过15mmHg。在进展充放气操作时，因注意防止插管脱出，充气完成后需测量末端到牙齿的距离，并与原来的数据比较，确保固定良好。机械通气病人的护理v3气道管理v5气管切开护理：每天更换气管切开出敷料和清洁气管内套管12次，防止感染。v6防止意外：妥善固定，
13、防止移位、脱出：气管插管或气管切开套管要固定结实，每天测量和记录气管插管外的长度。及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。机械通气病人的护理v4生活护理v机械通气的病人完全失去生活自理能力，需随时评估并帮助病人满足各项生理需要，如采用鼻饲供给足够的热量，无限水的病人需补充足够的水分，做好口腔护理、皮肤护理和排泄护理。v5心理社会支持v机械通气病人常会产生无助感，可以加重焦虑，降低对机械通气的耐受性和人机协调性，易发生人机对抗，因此无论病人意识是否清醒，均应做到尊重与关心。对意识清醒的病人，应主动亲近病人，与其交流，帮助病人学会应用手势、写字等非言语沟通方式表达其需求，以
14、缓解焦虑和无助感，增加人机协调。撤机护理v1帮助病人树立信心：长期承受呼吸机治疗的病人，由于治疗前病情重，经治疗后病情缓解，病人感觉舒适，对呼吸机产生依赖心理，故非常担忧停用呼吸机后病情会反复，精神十分紧张。为此，撤机前要向病人解释撤机的重要性和必要性。v2按步骤有序撤机v1调整呼吸机参数：如逐渐减少进气量、进气压力及Fio2.撤机护理v2按步骤有序撤机v2连续使用呼吸机或调节呼吸模式：如可选用SIMV、PSV等，锻炼呼吸机，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意循序渐进，不可操之过急。v3撤机：当病人具备完全撤离呼吸机的能力后，需按一下4个步骤进展：撤离呼吸机气囊放气拔管吸氧。v3呼吸机的终末消毒与保养：呼吸机使用后要按要求进展拆卸，彻底清洁和消毒，然后再按原构造重新安装调试备用。呼吸机的清洗消毒v1、清洗v 用水冲洗所有的呼吸管道，湿化器。v 2、消毒v 消毒剂1000ml水含健之素500mg浸泡1小时。v 3、枯燥v 把所有管道晾干v 4、高压灭菌v 把所有的管道和湿化器用一容器装好送供用室高压灭菌v 5、呼气盒的消毒v 用75%的酒精消毒后晾干谢谢！谢谢大家！
